Гестационен диабет – диагноза и терапия



01/06/2018

В развитите страни честотата на захарен диабет през бременността се повишава, като преобладаващ е гестационният диабет (ГД), следван от диабет тип 1 (ДТ1) и диабет тип 2 (ДТ2). Увеличаването на ГД и ДТ2 се дължи на заседналия начин на живот, нездравословна диета, повишаване на честотата на затлъстяване при подрастващите и затлъстяването в общата популация, което е причина за особена загриженост. ДТ1 и ДТ2 през бременността носят значително по-висок майчин и фетален риск, отколкото ГД.

ГД се дефинира като всяка една степен на нарушен глюкозен толеранс, която се диагностицира за първи път през бременността. Той представлява около 90% от случаите с диабет през бременността. Останалите случаи на хипергликемично нарушение се разпределят между ДТ2 (около 8%) и ДТ1 (около 1%).

Специфични рискове при неконтролиран диабет през бременността са: спонтанен аборт, фетални аномалии, прееклампсия, макрозомия, неонатална хипогликемия и неонатална хипербилирубинемия. В дългосрочен план, диабетът през бременността е причина за по-висок риск за затлъстяване и ДТ2 в следващото поколение.

В началото на годината, American Diabetes Association (ADA) публикува практически указания за лечение на диабет и в частност на гестационния диабет (1). Според тях, всяка жена в детеродна възраст с диабет трябва да бъде информирана за значението на стриктния гликемичен контрол преди планувано забременяване.

Резултатите от обсервационни проучвания показват повишен риск за диабетна ембриопатия, (особено аненцефалия), микроцефалия и вродени сърдечни заболявания, който е пропорционален на повишението на НbA1с през първите десет седмици на бременността. Въз основа на наличните данни се препоръчва оптимизиране на гликемичниа контрол преди планувано забременяване, като с най-нисък риск са стойности на HbA1c<6.5%.

Прицелни гликемични стойности през бременността

Бременността при жени с нормален метаболизъм на глюкоза се характеризира с нива на гладно, които са по-ниски от тези преди забременяването, в резултат на инсулин-зависимо поемане на глюкоза от плода и плацентата, и с постпрандиална хипергликемия и нарушен въглехидратен толеранс в резултат на диабетогенни плацентарни хормони.

При наличието на съществуващ диабет, таргетните стойности на кръвната глюкоза обикновено се постигат чрез приложение на инсулин и хранителна диета. Тъй като тези стойности при бременни са по-стриктни, отколкото при небременни жени, е важно жените с диабет да приемат адекватно количество въглехидрати спрямо инсулиновата дозировка, за да се избегнат епизодите на хипер- и хипогликемия.

1. Физиология на инсулина. Ранната бременност се характеризира с повишена инсулинова чувствителност, по-ниски нива на кръвна глюкоза и по-малки нужди от инсулин при жени с ДТ1. Това състояние се променя рязко през втория и началото на третия триместър, когато се развива инсулинова резистентност до към края на трети триместър. При жени с нормална панкреасна функция, продукцията на инсулин е достатъчна, за да компенсира тази физиологична инсулинова резистентност и да поддържа нормални нива на кръвната глюкоза. При бременни с ГД или предхождащ бременността диабет, може да се развие хипергликемия, ако терапията не се коригира своевременно.

2. Мониториране на кръвната глюкоза. За постигането на метаболитен контрол при бременни жени с диабет, се препоръчва мониториране на кръвната глюкоза на гладно и постпрандиално. Препрандиално тестване се препоръчва и при бременни с предхождащ диабет, които са на постоянна подкожна доставка на инсулин с инсулинова помпа или на базално-болусна терапия с многократни инсулинови инжекции, за корекция на дозировката на бързодействащия инсулин. Постпрандиалното мониториране е свързано с по-добър гликемичен контрол и по-нисък риск за прееклампсия.

ADA и American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) препоръчват следните прицелни стойности на кръвната глюкоза при жени с ДТ1, ДТ2 и ГД:

- на гладно <5.3 mmol/l

- един час постпрандиално <7.8 mmol/l

- два часа постпрандиално <6.7 mmol/l

Тези стойности представляват оптимален контрол, ако могат да се постигнат безопасно. На практика, това може да е предизвикателство при жени с ДТ1, особено при наличието на данни за предходни рекурентни епизоди на хипогликемия.

3. Гликиран хемоглобин A1с през бременността. Обсервационни проучвания показаха, че през ранните етапи на бременността, най-ниска честота на неблагоприятен фетален изход има при стойности на НbА1с <6-6.5%. Рисковете и предимствата на постигането на тези прицелни стойности не са изследвани в клинични проучвания, поради което при лечението трябва да се вземе предвид рискът за хипогликемия при бременната при индивидуални таргетни стойности на Нb1с (A1c) 6-7%.

Поради физиологичното увеличение на кинетиката на еритроцитите, нивата на А1c намаляват през целия период на бременността. Освен това, А1c представлява интегриран показател за глюкоза и може да не засече епизоди на постпрандиална хипергликемия, която води до макрозомия. По тази причина, макар че А1c е важен и полезен показател, той трябва да се използва като вторична мярка за гликемичен контрол през бременността, след самостоятелното индивидуално мониториране на кръвната глюкоза.

През втория и третия триместър на бременността, стойности на А1c6.5% се увеличава рискът за неблагоприятен изход. В този период се препоръчва поддържането на стойности на А1с 6-6.5%, а с напредването на бременността - стойности на А1с<6%. Тези нива трябва да се постигнат без риск за хипогликемия, която може да повиши вероятността за ниско тегло при раждане. Физиологичните промени в гликемичните параметри през бременността налагат по-често от обичайното им проследяване (напр. веднъж месечно).

Терапия на гестационния диабет

ГД се характеризира с повишен риск за макрозомия и усложнения при раждането, а в последствие - повишен риск за развитие на ДТ2 при майката. Резултатите от различни рандомизирани и контролирани проучвания показаха, че рискът за ГД може да се намали чрез диета, повишена физическа активност и промяна в начина на живот, особено ако тези мерки за започнати през първия или рано през втория триместър от бременността.

1. Промени в начина на живот. След поставяне на диагнозата, е необходимо спазването на диета, повишена физическа активност, контрол на телесното тегло спрямо теглото преди забременяване и мониториране на стойностите на кръвната глюкоза. В зависимост от изследваната популация е установено, че около 70-85% от жените, диагностицирани с ГД, могат да контролират заболяването само чрез промени в начина на живот.

2. Диетата при ГД трябва да е въз основа на хранителен режим, изготвен от опитен специалист. Тя трябва да включва адекватен прием на калории за осигуряване на нормалния растеж на плода и здравето на бременната, да осигурява постигане на прицелните стойности на кръвната глюкоза и да осигурява подходящо наддаване на телесно тегло.

Към момента няма яснота относно количеството калории, които трябва да приемат бременни с ГД, в сравнение с такива без ГД. За всички бременни жени се препоръчва прием на минимум 175 g въглехидрати, 71 g протеини и 28 g фибри. Както и при всички диети за болни с диабет, количеството и видът на въглехидратите оказват влияние върху нивата на кръвната глюкоза.

3. Медикаментозна терапия. Жените с по-висока степен на хипергликемия могат да се нуждаят от по-ранна медикаментозна терапия. Доказано е, че лечението подобрява перинаталния изход, като за първа линия терапия на ГД се препоръчва инсулин. Макар редица рандомизирани и контролирани проучвания да поддържат ефикасността и краткосрочната безопасност на metformin, той преминава през плацентата.

Трябва да се има предвид, че все още липсват данни за дългосрочната безопасност на пероралните медикаменти за лечение на диабет при бременни.

- metformin предизвиква в по-ниска степен неонатална хипогликемия и наддаване на тегло на бременната, в сравнение с инсулин, но може да увеличи леко риска за преждевременно раждане. Освен това, около половината от пациентките с ГД, които първоначално са лекувани с metformin, в последствие имат нужда от инсулин за постигане на ефективен гликемичен контрол. Концентрацията на metformin в пъпната връв е по-висока от тази в майчината.

- insulin се прилага за лечение на хипергликемия под формата на множествени подкожни инжекции или продължителна подкожна инфузия. И двата метода са еднакво ефективни по време на бременността.

Терапия на предхождащ ДТ1 и ДТ2 през бременността

1. Инсулин. Физиологичните промени през бременността изискват често титриране на дозировките на инсулин в съответствие със стойностите на кръвната глюкоза, което подчертава важността на мониторирането от страна на пациента. През първия триместър обикновено има намаление на общите дневни нужди инсулин, като жени (особено тези с ДТ1) могат да имат епизоди на хипогликемия. През втория триместър, бързото увеличение на инсулиновата резистентност налага седмично или двуседмично увеличение на дозировката за постигане на прицелните стойности на кръвната глюкоза.

Като цяло, малка част от общата дневна доза трябва да се прилага като базален инсулин (50%) - като прандиален. В по-късния трети триместър обикновено е налице леко намаление на нуждите от инсулин. Поради тези комплексни промени през бременността, е препоръчително тези жени да се наблюдават в специализирани центрове, които включват акушер-гинеколог, ендокринолог, диетолог, акушерка и при необходимост - социален работник.

Нито една от наличните лекарствени форми на инсулин не преминават през плацентата.

2. Прееклампсия и acetylsalicylic acid (ASA). Диабетът през бременността е свързан с повишен риск за прееклампсия. На тази основа се препоръчва приемът на ниски дози ASA (75-100 mg) като превенция след 12 гестационна седмица (г.с.) при жени с висок риск за прееклампсия. Този подход намалява заболеваемостта и понижава здравните разходи.

3. Диабет тип 1 повишава риска за хипогликемия през първия триместър на бременността. Инсулиновата резистентност намалява бързо след раждането на плацентата. Чувствителността към инсулин се повишава веднага след раждането, което налага значително по-малки количества инсулин, в сравнение с периода преди раждането.

Бременността е кетогенно състояние и жените с ДТ1 и в по-малка степен тези с ДТ2 са с повишен риск за диабетна кетоацидоза при по-ниски нива на кръвната глюкоза, отколкото преди периода на забременяване. Жените с предхождащ диабет (особено с ДТ1) трябва да бъдат информирани за риска от диабетна кетоацидоза, както и за методите за превенция и диагноза.

4. Диабет тип 2 често пъти е свързан със затлъстяване. Препоръчителното наддаване на тегло през бременността при жени с наднормено тегло е 6-12 kg, а за такива със затлъстяване - 5-10 kg. Гликемичният контрол се постига по-лесно при жени с ДТ2, отколкото при ДТ1, но може да наложи приложението на по-високи дози инсулин. При ДТ1 нуждите от инсулин намаляват рязко след раждането.

5. Рискът за хипертония и други съпътстващи заболявания обикновено е по-висок при ДТ2, отколкото при ДТ1, дори при добър контрол на заболяването. Честотата на спонтанен аборт при ДТ2 е по-висока през третия триместър, отколкото при ДТ1 през първия триместър.

При нормална бременност, артериалното налягане (АН) е по-ниско в сравнение с това преди бременността. При бременност, усложнена с диабет и хронична хипертония, се препоръчват прицелни стойности на систолното АН от 120-160 mmHg диастолното АН от 80-105 mmHg. По-ниски нива могат да нарушат феталния растеж.

През бременността АСЕ инхибиторите (ACEi) и ангиотензин рецепторните блокери (ARB) са противопоказани, тъй като могат да предизвикат фетална бъбречна дисплазия, олигохидрамнион и интраутеринна ретардация. С доказана ефективност и безопасност за: methyldopa, labetalol, diltiazem, clonidine и prazosin. Продължителният прием на диуретици през бременността не се препоръчва, поради намаление на плазмения обем и оттам - намаление на утеро-плацентарната перфузия. Наличните данни показват, че статините също трябва да се избягват при бременни жени.

Постпартални грижи

Тъй като ГД може да е проява на недиагностициран предхождащ ДТ2 или дори ДТ1, жените с ГД трябва да бъдат изследвани за персистиращ диабет или предиабет 4-12 седмица след раждането с орален глюкозотолерантен тест (ОГТТ). Той се препоръчва пред изследването на HbА1с, тъй като НbА1с може да е намален от повишения кръговрат на еритроцитите, свързано с бременността или кръвозагуба по време на раждането. ОГТТ е по-чувствителен за установяване на намален глюкозен толеранс, включително при предиабет и диабет. Жени в репродуктивна възраст с предиабет, могат да развият ДТ2 по време на следваща бременност.

Тъй като ГД е свързан с повишен доживотен риск за ДТ2 при майката (50-70% за период от 15-25 години), жените трябва да се проследяват според наличието на други рискови фактори, като фамилна обремененост, повишен индекс на телесна маса (ИТМ), необходимост от инсулин за поддържане на гликемичния контрол през бременността. Проследяването може да се извърши с НbА1с, стойности на кръвната глюкоза или ОГТТ.

Промяната в начина на живот или терапията с metformin могат да профилактират или да забавят прогресията на жени с предиабет и анамнеза за ГД с 35% и 40% съответно, за период от десет години, в сравнение с плацебо.

Контрацепция

Значителна бариера пред ефективната грижа преди забременяването е фактът, че голяма част от бременностите са непланирани. Планирането на забременяване е от особено значение при жени със съществуващ диабет, тъй като при тях се налага превенция на усложненията и оптимален контрол на кръвната глюкоза. Всички жени с диабет в детеродна възраст трябва да имат възможност за извършване на семейно планиране и съответни консултации. При жените с диабет се прилага същата контрацепция, както и при жените без диабет. Рискът за непланувана бременност надхвърля риска на който и да е метод за контрацепция.

Изводите за клиничната практика:

- от началото на пубертета нататък, на всички момичета и жени с диабет трябва да се осигурява консултация при планиране на забременяване

- необходимо е жените да се информират за необходимостта от семейно планиране, както и за ефективните методи за контрацепция

- консултациите преди планувана бременност трябва да подчертаят важността на гликемичния контрол, като в идеалния вариант се поддържат стойности на А1с <6.5%, за намаляване на риска за вродени аномалии при плода

- жени със съществуващ ДТ1 или ДТ2, които плануват бременност или които вече са забременели, трябва да бъдат информирани за риска за развитие или прогресия на диабетна ретинопатия. Преглед от офталмолог трябва да се извърши преди забременяване или през първия триместър, като пациентките трябва да се проследяват през всеки триместър от бременността до една година след това, според степента на ретинопатия и препоръките на офталмолога.

- мониториране на кръвната глюкоза на гладно и постпрандиално от пациентките се препоръчва при ГД и наличие на предхождащ диабет, за постигане на оптимален гликемичен контрол; при някои жени с предхождащ диабет може да се наложи измерване на кръвната глюкоза и препрандиално.

- поради ускорен кръговрат на еритроцитите, стойностите на А1с са малко по-ниски при нормална бременност, отколкото при здрави небременни жени. Таргетните стойности на А1с през бременността трябва да са 6-6.5%, като оптимални могат да са и <6%, ако те са постигнати без значителен риск за хипогликемия; за избягване на по-висок риск за хипогликемия, прицелните стойности на А1с могат да се повишат до <7%.

- промените в начина на живот са важен компонент в лечението на ГД и понякога са достатъчни при повечето жени. При необходимост от постигане на прицелни стойности на кръвната глюкоза, може да се добави медикаментозна терапия.

- инсулинът е медикамент на избор за лечение на хипергликемия при ГД, тъй като не преминава през плацентата

- metformin, който се прилага и при лечение на поликистозен овариален синдром за индукция на овулацията, не трябва да се продължава след доказана бременност, тъй като преминава през плацентата и липсват достатъчно данни от проучвания за неговата безопасност за плода

- инсулинът е предпочитан за лечението на ДТ2 през бременността, тъй като не преминава през плацентата, а пероралните медикаменти обикновено са недостатъчни за преодоляване на инсулиновата резистентност; за лечение на ДТ1 поначало се използва само инсулин

- жените с ДТ1 или ДТ2 трябва да получават ниски дози ASA (75-100 mg дневно) от края на първия триместър до раждането за намаляване на риска за прееклампсия

- при бременни жени с диабет и хронична хипертония, прицелните стойности на АН трябва да са 120-160/80-105 mmHg за дългосрочно оптимизиране на майчиното здраве и минимализиране на риска за нарушен фетален растеж

- потенциално тератогенните медикаменти (АСЕi, АRB, статини), трябва да се избягват при сексуално активни жени в детеродна възраст, които не използват сигурни методи на контрацепция

Използван източник:

1. ADA 2018 - Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2018; 41(Supplement 1): S1-S2 https://doi.org/10.2337/dc18-Sint01