Нови указания за стадиране на пресимптоматичен диабет тип 1



01/12/2017

Скринингът за риска и стадирането на захарния диабет тип 1 (ЗДТ1) преди клиничната му изява предоставят възможност за интервенция с цел отлагане и дори за превенция на изявата на симптоми, е основното послание в американските препоръки за стадиране на заболяването на JDRF*, Ендокринното дружество и ADA*, публикувани в списание Diabetes Care (1).

Представените указания за стадиране на ЗДТ1 включват естествената еволюция и предсказуемостта на прогресията при хора с повишен риск и осигуряват база за изследвания и разработване на превантивни терапии и, в крайна сметка, за тяхното въвеждане в клиничната практика.

Стадий 1 се дефинира като наличие на биомаркери за бета-клетъчен автоимунитет (два или повече вида антиостровноклетъчни антитела), нормогликемия и е пресимптомен; при стадий 2 се установява бета-клетъчен автоимунитет с дисгликемия и той също е пресимптомен; стадий 3 е изявата на симптоматично заболяване.

ЗДТ1 е хронично автоимунно заболяване, повлияващо се както от генетични фактори, така и от фактори на средата. С течение на времето те водят до имунно-медиирана загуба на функционираща бета-клетъчна маса на панкреаса, предизвикваща симптоматичен диабет и доживотна зависимост от инсулин.

Патологичният процес е продължителен и започва преди изявата на симптомите. Рискът за развитие на симптоматичен ЗДТ1 може да бъде идентифициран и количествено определен, като е възможно заболяването да се раздели на добре дефинирани стадии и скоростта на прогресия към симптоматична изява да се предскаже с голяма точност.

Авторите предлагат използването на класификационна система за стадиране, която включва най-ранните стадии на ЗДТ1. Нейното въвеждане би довело до:

- Нова стандартизирана таксономия за ЗДТ1 при човека

- Ускоряване на клиничното развитие на терапии за превенция на симптоматично заболяване

- Подпомагане на дизайна на клинични проучвания чрез използване на рискови профили, стратификация на участниците и специфични за стадиите крайни показатели на изпитванията

- Стимулиране на по-голяма точност в медицината с приспособяване на оптималните терапии за индивидуалния пациент в различните стадии на заболяването

- Предоставяне на подход за оптимизирано съотношение полза/риск, което да повлияе местните регулации за одобрение, реимбурсиране и въвеждане на интервенции в ранните стадии на ЗДТ1 с цел превенция на симптоматично заболяване

След отключването на автоимунния процес, ЗДТ1 преминава през асимптомна фаза, която се идентифицира чрез маркерите за автоимунитет и нарушен глюкозен толеранс или т.нар. дисгликемия, настъпваща от по-нататъшна загуба на бета-клетъчна функция и кулминираща в крайна сметка в клинични признаци и симптоми на диабет.

При децата и възрастните скоростта на прогресия от началото на бета-клетъчния автоимунитет до настъпването на нарушен глюкозен толеранс и на симптоматично заболяване варира, като продължава от месеци до десетилетия.

ЗДТ1 се диагностицира на базата на клиничните симптоми, асоциирани с изявена хипергликемия и нарушен метаболитен баланс. Както е обяснено по-долу, обаче, заболяването вече може да бъде установено в по-ранните асимптомни фази.

При родствениците по първа и втора линия на хора със ЗДТ1 или деца от общата популация се провежда скрининг за повишен риск за развитие на метаболитното заболяване в условията на клинични проучвания.

Идентифицирани са ясно обособени стадии на ЗДТ1, които имат прогностично значение, и в момента се провеждат изследвания за превенция, в които критериите за включване и крайните показатели са базирани на специфичните стадии на заболяването.

Има много данни, които подкрепят стандартизираната класификация на отделните ранни стадии на ЗДТ1 с прогностично значение.

Пре-стадий 1: Генетична предразположеност и установяване на генетичен риск за ЗДТ1

HLA-участъкът на шеста хромозома е отговорен за около 30-50% от генетичния риск за ЗДТ1, с най-силно изразена асоциация с HLA-клас II хаплотиповете DRB1*0301-DQB1*0201 (DR3-DQ2) и DRB1*0401-DQB1*0302 (DR4-DQ8) (Tаблица 1).

Генотипът, който е асоцииран с най-висок риск за ЗДТ1, е хетерозиготният DR3/4 генотип. HLA-клас II DRB1*1501 и DQA1*0102-DQB1*0602 обуславят резистентност към заболяването, поне при децата на възраст под 12 години. Нарастващата честота на ЗДТ1 се съпровожда от намаляване на относителния принос на най-високорисковия HLA генотип.

Останалата част от генетичния риск за ЗДТ1 се дължи на около 50 не-HLA гени или локуси, идентифицирани чрез кандидат-гени и геномни проучвания, като всеки от тях оказва умерен до малък ефект върху риска за заболяването.

Не-HLA гените, които в най-голяма степен са асоциирани с риск за метаболитното заболяване, са INS, PTPN22, CTLA4 и IL2RA, като последните три допринасят за податливостта и към други автоимунни болести.

Генетичните варианти вероятно повлияват както имунната регулация, така и отговора на организма към фактори от околната среда, което определя първоначалната податливост на идивида към ЗДТ1 и прогресията през различни етапи до изявата на симптоматично заболяване.

За разлика от HLA-гените, обуславящи предразположеност към ЗДТ1, които изглежда имат ограничен ефект върху степента на прогресия към симптоматична изява след отключването на островноклетъчния автоимунитет, за няколко не-HLA гени е демонстрирано, че повлияват прогресията на ЗДТ1; това са IL2, CD25, INS VNTR, IL18RAP, IL10, IFIH1 и PTPN22.

Поради тази причина се използват не-HLA единични нуклеотидни полиморфизми и скорове за рисковите алели за стратифициране на риска както за развитие на антиостровноклетъчни антитела, така и за прогресиране от антиостровноклетъчния имунитет към симптоматичен ЗДТ1.

Множество фактори на средата допринасят за патогенезата на ЗДТ1 - майчината и интраутеринната среда, начинът на родоразрешение, вируси, миркобиомът на организма, антибиотици, храненето.

В проучването TEDDY** се оценява ролята на предполагаеми фактори на средата. Тъй като причинно-следствената връзка при ЗДТ1 не е категорично демонстрирана, към настоящия момент факторите на средата не допринасят за скринига за риска, за стадирането или за превенцията на заболяването.

Влиянието на HLA и не-HLA генетичният риск е наблюдаван при родствениците на хора с ЗДТ1, при които вероятността за развитие на заболяването е повишена 10- до 100-кратно в сравнение с общата популация.

При монозиготните близнаци се съобщава за кумулативен риск за развитие на имунно-медиираното метаболитно заболяване, който достига до 65-70%, с по-висока честота, когато пробандът развие ЗДТ1 на по-ранна възраст.

Повишена вероятност се наблюдава и при братята и сестрите на хора със ЗДТ1, които са носители на DR3-DQ2/DR4-DQ8 и са унаследили и двата идентични с пробандите HLA-хаплотипове, като рискът за развитие на асоцииран с ЗДТ1 автоимунитет до 15-годишна възраст достига до 80%.

При братя и сестри със сходни DR3-DQ2/DR4-DQ8 HLA хаплотипове възрастта на изява на симптоматичен ЗДТ1 при пробанда е водещият рисков фактор, с 12-кратно повишен риск за развитие на симптоматично заболяване до 15-годишна възраст, ако заболяването при пробанда се изяви преди 10-ата година.

Този повишен риск при роднините на хора със ЗДТ1 е изследван в условията на клинични проучвания, с цел идентифициране на индивидите с повишен риск, подобряване на разбирането на естествената еволюция и провеждането на изпитвания за превенция на симптоматичното заболяване.

Чрез програмата TrialNet всяка година се провежда скрининг за наличието на антиостровноклетъчни антитела при приблизително 15 000 деца и млади възрастни, които са родственици по първа или по втора линия на хора със ЗДТ1.

В наскоро публикувано изявление ADA препоръчва родствениците на пациенти със ЗДТ1 да бъдат информирани, че е възможно да бъдат изследвани за ЗДТ1 в условията на клинични проучвания.

На базата на HLA-генотипния риск за ЗДТ1, при новородените и кърмачетата от общата популация също е проведен скрининг за риска за заболяването в условията на клинични проучвания и тези деца впоследствие са включени в изпитвания за естествената еволюция.

В TEDDY е извършен скрининг на новородени от общата популация, използвайки четири високорискови HLA-генотипове (90% специфичност, 69% сензитивност и 22% положителна предиктивна стойност), както и на новородени с родственици от първа линия със ЗДТ1 на базата на 10 HLA-генотипове (94% специфичност, 50% сензитивност и 4.8% позитивна предиктивна стойност).

Тази стратегия идентифицира около 50% от случаите на ЗДТ1 сред общата популация и 70% oт случаите при родственци на хора със заболяването, когато то се е изявило преди 15-годишна възраст.

Трябва да се подчертае, че по-голямата част от хората, които са носители на високорисков HLA-генотип, никога не развиват симптоматичен ЗДТ1, поради което позитивната предиктивна стойност на HLA е ниска и изисква проследяване с допълнителни биомаркери, например антиостровноклетъчни антитела, за установяване на риска за развитие на симптоматично заболяване.

Стадий 1: Автоимунитет+/Нормогликемия/Пресимптомен ЗДТ1

Пациентите, намиращи се в този стадий, вече са развили едно или повече асоциирани със ЗДТ1 антитела, но са с нормогликемия. При децата, при които е проведен скрининг за генетичния риск и достигнат до тази фаза, 5- и 10-годишният риск за симптоматично заболяване са съответно приблизително 44 и 70%, а доживотният риск достига до 100%.

Рискът в този стадий е доста сходен при децата с генетично повишен риск и при роднините на хора със ЗДТ1. Първият стадий се дефинира чрез наличието на две или повече антиостровноклетъчни антитела (islet cell antibodies - ICA) срещу инсулина, антитела срещу цинковия йонен транспортер (ZnT8), срещу глутамат декарбоксилазата (GAD65) и срещу инсулином-асоциирания протеин 2 (IA-2). Механизмите, водещи до бета-клетъчна имунна автореактивност, не са напълно уточнени.

(Про)инсулин, GAD65, IA-2 и ZnT8 и техните пептиди са идентифицирани като таргетни антигени при ЗДТ1. Въпреки че се смята, че предимно T-лимфоцитите са отговорни за бета-клетъчната деструкция, те са рядко срещани в циркулиращата кръв и все още не са разработени стандартизирани и валидирани Т-клетъчни тестове при хората за скрининг за Т-клетъчно медиирана бета-клетъчна реактивност.

Антиостровноклетъчните антитела, обаче, се формират и остават в циркулацията и могат да бъдат измерени чрез стандартизирани и чувствителни тестове.

Провеждащи се в момента проучвания върху T-лимфоцитния фенотип, цитокиновите модели на антиген-специфичните Т-клетки, лимфоцитно-медиираната имунорегулация и отговорите на ефекторните Т-лимфоцити към имунорегулация при положителните за автоантитела хора преди изявата на симптоматично заболяване би трябвало да осигурят по-задълбочена информация за ролята на Т-клетъчните отговори и в крайна сметка да определят кои биомаркери биха били от полза.

В проучването TEDDY, включващо кърмачета и деца с повишен риск за ЗДТ1, първоначалната детекция на антиостровноклетъчни антитела рядко се е срещала преди 6-месечна възраст, но е достигнала пик във възрастта между 9 и 24 месеца.

В повечето случаи автоантителата срещу инсулин са се появили по-рано, отколкото тези срещу GAD65, докато IA-2 и ZnT8 рядко са били първите установими автоантитела.

Прогресията от едно към две или повече антитела настъпва по-често при децата на възраст <5 години, като обикновено се наблюдава в рамките на две години от първоначалната сероконверсия и е по-рядко срещана четири години след първоначалната сероконверсия.

Ранна сероконверсия на автоантителата е най-често срещана при децата с високорисков HLA DR3/4-DQ8 или DR4/4-DQ8/8 генотип и последователността на поява на автоантителата е свързана с HLA-DQ генотипа.

В проучването TEDDY пациентите с HLA-DQ2/8, DQ8/8 и DQ4/8 са развили предимно антиинсулинови автоантитела като първо антитяло, докато при децата с DQ2/2 първоначално са се появили GAD65 автоантитела.

Асоциациите между антиинсулиновите автоантитела и HLA-DQ8, но не DQ2, и между GAD65 автоантителата и HLA-DQ2, но не DQ8, се наблюдават също при новопоявил се ЗДТ1. Тези находки насочват към възможността за различна етиопатогенеза, свързана с HLA.

В TrialNet скринингът за автоантитела при родствениците на хора със ЗДТ1, около 5% от участниците са били позитивни за автоантитела, като при тях е проведено по-нататъшно стадиране на риска чрез метаболитни и генетични тестове.

За пациентите с първоначално негативни антитела степента на сероконверсия е била по-висока при родствениците на възраст <10 години, с честота на сероконверсия около 75%, настъпваща към 13-годишна възраст. Детекцията на две или повече антиостровноклетъчни антитела повишава степента на прогресия към симптоматичен ЗДТ1.

В изпитване с 585 деца с повишен риск с две или повече антиостровноклетъчни антитела, които са включени в три проучвания (DAISY, DIPP и BABYDIAB и BABYDIET), симптоматичен ЗДТ1 се е развил при 43.5, 69.7 и 84.2% след съответно 5, 10 и 15 години на проследяване.

Следователно, доживотният риск за развитие на симптоматичен ЗДТ1 достига до 100% след детекцията на две или повече антиостровноклетъчни антитела при децата с повишен генетичен риск. Броят на установимите антиостровноклетъчни антитела корелира с риска.

При гореспоменатата високорискова кохорта симптоматично заболяване се е изявило до 15 години след сероконверсията при 12.7, 61.6 и 79.1% от децата съответно с едно, две и три антитела.

В TEDDY 5-годишният риск за симптоматичен диабет е бил респективно 11.36 и 47% при участниците с едно, две и три автоантитела. По-бърза прогресия към симптоматично заболяване след сероконверсия се наблюдава при по-малка възраст към момента на сероконверсия (<3 години), при носителство на HLA DR3-DQ2/DR4-DQ8 генотип и при участничките от женски пол.

При родствениците на хора с ЗДТ1 в DPT-1, 5-годишният риск за развитие на симптоматично заболяване при наличие на множество автоантитела е варирал от около 25% за две автоантитела до 40% за три и 50% за четири автоантитела.

На базата на тези наблюдения, през януари 2015 година в немската провинция Бавария е започнат универсален скрининг за множествени автоантитела при профилактичните прегледи на деца на възраст 3 и 4 години в проучването Fr1da.

На децата с множество положителни автоантитела ще бъде предоставена възможността да се включат в интервенционални клинични проучвания, имащи за цел да стопират по-нататъшното развитие на заболяването.

Степента на прогресия до симптоматичен ЗДТ1 при наличие на две или повече антиостровноклетъчни автоантитела е асоциирана не само с броя на установените антитела и възрастта при настъпване на сероконверсия, но също и с величината на титъра на автоантителата, техния тип и афинитет.

По-високите титри на антиинсулинови и IA-2 автоантитела са асоциирани с по-ранно начало на симптоматичен ЗДТ1. Наличието на IA-2 или ZnT8 е асоциирано с по-бърза прогресия към симптоматично заболяване в сравнение със случаите, когато нито едно от двете автоантитела не се установява.

При родствениците по първа линия на хора със ЗДТ1, IA-2 и/или ZnT8 автоантитяловата сероконверсия е асоциирана с 5-годишна степен на прогресия към клиничен диабет от 45%, а наличието на което и да е от тези автоантитела се установява при 78% oт хората, прогресиращи към симптоматично заболяване.

Наличието на едно или повече автоантитела се използва като главен критерий за стадий 1. При по-голямата част (85%) от хората с единично автоантитяло не настъпва прогресия до изявен симптоматичен диабет тип 1 в рамките на 10 години.

Някои от тези пациенти, обаче, могат да прогресират, като това по-често се наблюдава при деца на възраст <5 години, ако единичното автоантитяло е насочено към IA-2 или ако проявява по-голям афинитет.

В момента се провеждат проучвания с тестове, които могат преференциално да установят автоантитела с висок афинитет или такива, които са асоциирани с прогресия до симптоматичен ЗДТ1.

Ако бъдат валидирани, тези изследвания могат да модифицират критериите за стадий 1 от детекция на две автоантитела към установяване на единични автоантитела, предсказващи прогресия.

Стадий 2: Автоимунитет 1/Дисгликемия/Пресимптомен ЗДТ1

Вторият стадий, подобно на първия, включва пациенти с едно или повече антиостровноклетъчни антитела, но чието заболяване е прогресирало до развитието на нарушен глюкозен толеранс или дисгликемия, поради загуба на функционираща бета-клетъчна маса. 5-годишният риск за симптоматично заболяване при този стадий е приблизително 75%, а доживотният риск достига 100%.

Дисгликемията при този стадий на ЗДТ1 е дефинирана в няколко проучвания като: нарушена плазмена глюкоза на гладно (ПГГ)>/=5.6 mmol/l или >/=6.2 mmol/l; нарушен глюкозен толеранс с плазмена глюкоза на 2-ия час от оралния глюкозотолерантен тест (ОГТТ) със 75g глюкоза >/=7.8 mmol/l; високи нива на глюкозата на междинните етапи от ОГТТ (нива на 30, 60, 90 min от >/=11.1 mmol/l) и/или HbA1c >/=5.7% (>/=39 mmol/mol).

В този стадий на заболяването е налице около 60% вероятност за симптоматична изява на ЗДТ1 в рамките на две години, а в рамките на 4-5 години този риск достига около 75%, с позитивна предиктивна стойност от 96% в рамките на пет години.

Не е ясно, обаче, дали диагностичните лабораторни критерии на ADA и на AACE*, които са разработени за диагностициране на предиабет в условията на захарен диабет (ЗДТ2), са оптималните стойности за предсказване на степента на прогресия към симптоматичен ЗДТ1 или стадий 3 на ЗДТ1.

Метаболитните изследвания, обаче, са ключовите измервания на функциониращата бета-клетъчна маса в този стадий на заболяването. По време на прогресията към ЗДТ1 се наблюдава ускорен спад в първата фаза на инсулиновия отговор към интравенозния глюкозотолерантен тест, като това е особено добре изразено между 1.5 и 0.5 година преди поставяне на диагнозата.

Когато първата фаза на инсулиновия отговор е под първия персентил, това е асоциирано с риск от 50% за развитие на симптоматичен ЗДТ1 в рамките на една година.

Хората в тази фаза имат продължително, постепенно метаболитно влошаване с персистиране на съществена бета-клетъчна функция за период от поне 6 месеца преди изявата на ЗДТ1.

Стойностите на глюкозата на 2-ия час от ОГТТ са били най-добрият предиктор за прогресия на заболяването в DPT-1, но са започнали да се променят едва около 0.8 години преди поставянето на диагнозата и след това бързо са се повишили.

При високорискови родственици на хора с ЗДТ1 бета-клетъчната чувствителност, определена чрез ОГТТ, се понижава до 1.45 години преди изявата на симптоматично заболяване и корелира с прогресията на ЗДТ1 независимо от пола, възрастта, индекса на телесната маса (BMI) и клиничния риск.

Нарушената глюкозна чувствителност на бета-клетките е също така прогностичен фактор за прогресията от предиабет към ЗДТ2. Противно на това, изходната инсулинова чувствителност, секрецията на инсулин на гладно и общата инсулинова секреция след обременяване с глюкоза не са предсказвали прогресията.

Понижаването на нивата на секреция на С-пептида след стимулация изостават спрямо промените в ОГТТ. Ускорен спад в стимулираната секреция на С-пептид се наблюдава около шест месеца преди симптоматичната изява на ЗДТ1, с по-бързо понижаване три месеца преди изявата на симптомите, докато нивата на С-пептида на гладно остават нормални през този период.

Повишена инсулинова резистентност или понижена инсулинова чувствителност могат да се наблюдават в по-късните стадии на прогресия до симптоматичен ЗДТ1 и могат да допринесат за дисфункция на бета-клетките.

Въпреки че се използва като диагностичен критерий за ЗДТ2, повишените нива на гликирания хемоглобин (HbA1с) имат вариабилна стойност като маркер за ЗДТ1.

В проспективните проучвания DPT-1, TEDDY, TRIGR и TrialNet Natural History, стойностите на HbA1c>/=6.5% (>/=48 mmol/mol) са имали много ниска чувствителност, но висока специфичност за прогресия.

Повишаване на HbA1c до нива <6.5%, обаче, може да бъде наблюдавано 12-18 месеца преди изявата на симптоматично заболяване и настъпва независимо от абнормните случайни стойности на ПГГ и броя на антителата.

Поради тази причина, повишаването на нивата на HbA1 може да се използва като биомаркер за прогресията на ЗДТ1.

Анализ на данните от TrialNet Natural History показа, че нарастването на HbA1c с 10% над изходните стойности при пациенти с множествени автоантитела е асоциирано с 3-годишен риск oт 84% за развитие или на лабораторните критерии за диабет на ADA, или на симптоматичен ЗДТ1, като увеличаването на HbA1c с 20% е било асоциирано с почти 100% риск за ЗДТ1 в хода на 3-5 години, с 5-годишна позитивна предиктивна стойност от 98%.

При деца и възрастни с повишен риск за ЗДТ1, които интензивно се проследяват в проспективни клинични проучвания за естествената еволюция с мониториране за дисгликемия (ОГТТ, HbA1c), често се започва заместителна терапия с инсулин при липса на симптоми, само на базата на диагностичните лабораторни критерии за диабет на ADA или AACE.

Все още не е уточнено, обаче, дали тези критерии, които са разработени за ЗДТ2, са оптимизирани за препоръчване на инсулинова терапия при пресимптомен ЗДТ1.

Стадий 3: Автоимунитет 1/ Дисгликемия/Симптоматичен ЗДТ1

През този стадий има изява на типичните клинични признаци и симптоми на диабета, които могат да включват полиурия, полидипсия, загуба на тегло, уморяемост, диабетна кетоацидоза (ДКА) и други.

Предимства от стадирането на ЗДТ1

Регистрирани са благоприятни ефекти върху клиничната прогноза при хора, проследявани проспективно в проучвания за естествената еволюция.

В DAISY - проучване с участието на деца с генетично повишен риск - само 3% от включените в изпитването пациенти са били хоспитализирани при поставяне на диагнозата, в сравнение с 44% oт съответстващи по възраст и пол деца, диагностицирани в общата популация.

В изследването TEDDY 30% oт децата на възраст <5 години все още са били асимптомни към момента на поставяне на диагнозата ЗДТ1 на базата на диагностичните критерии на ADA или, ако са имали симптоми, е било значително по-малко вероятно да имат ДКА при първоначалната изява, отколкото сравними популации.

Аналогично, в проведените в Германия BABYDIAB и Munich Family Study, при децата, които са били проследявани след получаването на положителен резултат от скрининга за автоантитела, честотата на ДКА е била по-ниска.

По-голямата част (63.3%) от участниците в проучването DPT-1 са били диагностицирани със ЗДТ1 на базата на лабораторни метаболитни параметри без наличието на симптоми, като само 3.67% са развили ДКА.

Противно на това, ДКА при първоначалната изява на ЗДТ1 е наблюдавана при около 30% oт младежите, включени в популационно-базираното проучване SEARCH for Diabetes in Youth.

Участниците са пациенти на възраст 0-19 години от пет клинични центъра, при които е оценена честотата на ДКА (дефинирана като серумен бикарбонат <15 mmol/l и/или pH<7.25 (венозна кръв) или <7.3 (артериална или капилярна кръв) или отбелязана диагноза кетоацидоза в медицинската документация).

Честотата на ДКА е проследена през три периода от време (2002-2003, 2004-2005 и 2008-2010 година). Използван е логистичен регресионен анализ за определяне на факторите, асоциирани с ДКА.

Резултатите показват, че при децата и младежите със ЗДТ1 (n=5615) честотата на ДКА е била висока и стабилна във времето (30.2% през 2002-2003, 29.1% през 2004-2005 и 31.1% през 2008-2010, р=0.42).

По-високата честота на ДКА като първа изява на ЗДТ1 е била асоциирана с по-малка възраст при поставяне на диагнозата (р<0.0001), по-нисък социален слой/по-нисък доход (р=0.019) и липса на здравна осигуровка (р=0.008).

ДКА при първоначалната изява на ЗДТ1 е асоциирана с повишена смъртност и по-продължителни хоспитализации; по-малка вероятност за настъпване на временна ремисия или „меден месец“; по-висока честота на ниска остатъчна бета-клетъчна функция; по-лош метаболитен контрол; по-високи инсулинови нужди и неблагоприятен краткосрочен неврокогнитивен изход.

Децата, при които диагнозата е поставена чрез проспективни проучвания за естествената еволюция на ЗДТ1, често имат по-добри стойности на метаболитните индикатори, както в момента на диагностициране, така и в краткия период от време след това.

Поради тази причина, в дългосрочен план се постига по-лесен контрол върху метаболитното заболяване, понижава се броят на епизодите на хипогликемия, отлага се във времето развитието на дългосрочни усложнения и се понижават разходите по лечението.

Запазването на секрецията на C-пептид е асоциирана с понижен риск за прогресия към ретинопатия, нефропатия и невропатия и намалена вероятност за хипогликемия.

Освен това, ако интензивното лечение е започнато след поставяне на диагнозата симптоматичен ЗДТ1, се увеличава вероятността за настъпване на „меден месец“, пациентите се подпомагат да поддържат по-високи нива на C-пептид, което сочи, че започването на терапията възможно най-рано води до подобрен дългосрочен изход.

При около половината от диагностицираните участници в DPT-1 нивата на HbA1c са били в рамките на нормалните стойности със средни нива от 6.4% (46 mmol/mol) - цифра, която е много по-малка от средната стойност от 10.9% на HbA1c при кохорта от деца, диагностицирани в обществото.

Значителна част (35.4%) от участниците в DPT-1 са имали нормални нива на ПГГ при поставяне на диагнозата, като почти всички (96.6%) са имали установими нива на C-пептид >0.2 ng/dl.

Децата, които са участвали в DAISY, са имали по-ниски нива на HbA1c за поне един месец и по-ниски инсулинови нужди в продължение на 12 месеца след поставянето на диагнозата, в сравнение с връстниците им, диагностицирани в обществото, а при участниците в лонгитудиналното проучване DiPiS са установени по-ниски нива на HbA1c на 12-ия и 24-ия месец след поставяне на диагнозата при сходни инсулинови нужди.

На този етап методите за скрининг и стадиране, които се използват в различни проучвания, не могат да се прилагат в клиничната практика поради това, че все още липсват ефективни интервенции за отлагане на прогресията до симптоматичен ЗДТ1 при случаите с повишен риск. (ЗВ)

* Juvenile Diabetes Research Foundation - Фондация за изследване на юношеския диабет

Endocrine Society

American Diabetes Association - Американска диабетна асоциация

American Association of Clinical Endocrinologists - Американска асоциация на клиничните ендокринолози

** Акроними на клиничните проучвания

TEDDY - The Environmental Determinants of Diabetes in the Young

DAISY - U.S. Diabetes Autoimmunity Study in the Young

DIPP - Finnish Diabetes Prediction and Prevention

DiPiS - Diabetes Prediction in Skane

TRIGR - Trial to Reduce IDDM in the Genetically at Risk

Използван източник:

1. Insel R., Dunne J., Atkinson M. et al. Staging presymptomatic type 1 diabetes: a scientific statement of JDRF, the Endocrine Society, and the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2015; 38(10): 1964-1974 www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5321245/pdf/dc151419.pdf