Контрол и терапия на артериалната хипертония при захарен диабет – нови указания на ADA



01/12/2017

Да се измерва артериалното налягане у дома, за да се открие маскираната хипертония и да се избегне хипертонията на „бялата престилка“, както и да се подобри приемът на медикаментите

При повечето пациенти със захарен диабет (ЗД) и артериална хипертония (АХ) трябва да се поддържат стойности на систолно артериално налягане (САН) <140 mmHg и диастолно АН (ДАН) <90 mmHg, като по-ниски стойности (<130/80 или <120/80 mm Hg) могат да са подходящи при хора с висок риск за сърдечносъдово заболяване (ССЗ), са част от актуализираните препоръки на American Diabetes Association (ADA)*, публикувани през септември в списание Diabetes Care (1).

В началото на декември ADA публикува в Diabetes Care и новите си стандарти за медицински грижи за хората със ЗД през 2018 година (2). Това ръководство съдържа 173 страници, разработени е от 12 специалисти, и включва отделна секция за контрол и терапия на АХ.

Препоръчваните таргетни стойности на АН при пациентите със ЗД са <140/90 mm Hg (1, 2), но целите за контрол на АХ и изборът на антихипертензивните средства трябва да са индивидулизирани при всеки пациент със ЗД, в зависимост от неговото състояние и придружаващите заболявания – холистичен подход (пациентът да се разглежда като цялостен индивид) при определяне на интензивността на контрола на АН и при избора на подходящ терапевтичен алгоритъм (2).

Повишеното АН е значим рисков фактор за ССЗ (остър коронарен синдром, миокарден инфаркт, стенокардия, коронарна или друга артериална реваскуларизация, инсулт, преходни исхемични атаки, периферно съдово заболяване), сърдечна недостатъчност и микросъдови усложнения.

Редица проучвания доказаха, че антихипертензивната терапия намалява сърдечносъдовите усложнения при ЗД, особено ако се повлияват едновременно множествени рискови фактори.

Дефиниция, скрининг и диагностика на АХ

АН трябва да се измерва при всеки рутинен преглед при лекар. При първоначалното посещение трябва да се измери АН и на двете ръце, за изключване на аномалии, които могат да доведат до грешна интерпретация, като наличие на артериална стеноза. При установяване на повишени стойности на АН (>/=140/90 mmHg) и неизвестна до момента АХ измерването трябва да се повтори в друг ден в рамките на един месец за потвърждаване на диагнозата.

Полуавтоматичното осцилометрично измерване на АН в лекарския кабинет е конвенционалния метод за диагностициране и мониториране на хипертонията. То трябва да се извършва в седнало положение, с крака опрени на пода и ръце поставени на нивото на сърцето. АН трябва да се измерва поне след пет минути покой, с две-три измервания през 1-2 минути.

Автоматичното измерване на АН е алтернативен метод, при който се извършват 3-5 измервания за период от няколко минути. Този метод е използван в две големи клинични проучвания – ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) и SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial). Ако пациентът е сам в стаята по време на измерванията, се избягва „ефектът на бялата престилка”, поради което и стойностите на АН са обикновено с 5-10 mmHg по-ниски от тези, измерени от лекар или медицинска сестра.

АХ се дефинира като продължително повишено АН >/=140/90 mmHg. Съдържащото се в дефиницията понятие „продължително” е важно, тъй като стойностите на АН имат нормална вариация. Критериите за диагностициране на АХ трябва да се различават от прицелните стойности за терапия.

Диагнозата и терапията на АХ могат да се усложнят от две чести състояния: маскирана хипертония и хипертония на бялата престилка. Маскираната хипертония се дефинира като нормални стойности на АН, измерени в лекарски кабинет или клиника (/=135/85 mm/Hg).

Хипертонията на „бялата престилка“ се определя като повишени стойности на АН, измерени в лекарски кабинет или в клиника (>/=140/90 mmHg), но намалени в домашни условия (<135/85 mm/Hg).

Измерването на АН в домашни условия спомага за избягване на свръхлечение при хипертония на бялата престилка при хора, които не са с повишен сърдечносъдов риск, и подбор на подходящи медикаменти в случаите на маскирана хипертония. Измерването на АН в извънболнични условия включва амбулаторно мониториране на АН и измерване с домашни апарати. От особена важност е изборът на размер на маншетата, тъй като много малките маншети дават по-високи стойности на АН, а по-големите – по-ниски от реалните.

Диабетната автономна невропатия или обемният дефицит могат да предизвикат ортостатична хипотония, която да се влоши допълнително от прием на антихипертензивни медикаменти. Ортостатичната хипотония се дефинира като намаление на САН с 20 mmHg или на ДАН с 10 mmHg в рамките на три минути в изправено положение, в сравнение с АН, измерено в седнало или легнало положение. Ортостатичната хипотония е честа при пациенти със ЗД тип 2 (ЗДТ2) и АХ, и е свързана с повишен риск за смъртност и сърдечна недостатъчност.

Преценката на ортостатичната хипотония е важно за индивидуализиране на терапевтичните прицелни стойности на АН, за подбора на най-подходящ антихипертензивен медикамент и минимализиране на нежеланите ефекти на антихипертензивната терапия. Освен това, може да се наложи промяна във вида и времето на прием на антихипертензивните медикаменти или спиране на диуретиците.

Препоръки за скрининг и диагноза:

– АН трябва да се измерва при всеки рутинен клиничен преглед; при пациенти с повишени стойности >/=140/90 mmHg трябва да се извършат многократни измервания в различни дни

– всички болни със ЗД и АХ трябва да измерват АН в домашни условия за избягване на ефекта на хипертония на „бялата престилка“

– ортостатично измерване на АН трябва да се извърши по време на първоначалната оценка на хипертонията, периодично при проследяването, при наличие на симптоми на ортостатична хипотония и редовно, ако е диагностицирана ортостатична хипотония

Прицелни стойности на АН

Епидемиологични анализи показват, че стойности на АН >/=115/75 mmHg са свързани с повишена честота на атеросклеротични сърдечносъдови заболявания, сърдечна недостатъчност, ретинопатия, бъбречни заболявания и смъртност, което подчертава значението на контрола на АН за крайния изход при ЗД.

Контролът на АХ до таргетни стойности на АН /=140/90 mmHg намалява сърдечносъдовите събития, както и някои микросъдови усложнения.

При ЗДТ2 резултатите от проучването UKPDS показаха, че намаление на АН<150/85 (средно 144/82) mmHg в сравнение с <180/105 (средно 154/87) mmHg редуцира с 24% комбинирания показател за микросъдови и макросъдови диабетни усложнения.

Мета-анализи на клинични проучвания установиха, че антихипертензивното лечение при пациенти със ЗД и изходни стойности на АН >/=140/90 mmHg намалява риска за атеросклеротични сърдечносъдови усложнения, сърдечна недостатъчност, ретинопатия и албуминурия.

По тази причина, повечето пациенти със ЗДТ1 или ЗДТ2, които имат и АХ, трябва да се лекуват за постигане на стойности на АН от поне <140/90 mmHg. Интензифициране на антихипертензивната терапия за постигане на още по-ниски стойности (<130/80 или <120/80 mmHg) може да е от допълнителна полза при определени болни със ЗД и висок риск за ССЗ (въпреки че ползата от този подход е вероятно по-малко изразена). Подобен интензивен антихипертензивен контрол е изследван в редица клинични изследвания и мета-анализи.

– ADVANCE BP** изследва ефектите на фиксираната комбинация perindopril/indapamide (АСЕ инхибитор/тиазид-подобен диуретик) в сравнение с плацебо при 11 140 пациенти със ЗДТ2, над 55-годишна възраст, с предходни данни за ССЗ или множествени сърдечносъдови рискови фактори и изходни стойности на АН 145/80 mmHg.

Постигнатите стойности на АН в групата на терапия с АСЕ инхибитор/тиазид-подобен диуретик са били по-ниски както в сравнение с плацебо групата, така и в сравнение с групата със стриктен контрол на АН в UKPDS (136/73 срещу съответно 144/82 mmHg).

Резултатите от ADVANCE BP показват, че комбинираната терапия с perindopril/indapamide e довела до редукция на общата смъртност с 14% и на сърдечносъдовата смъртност с 18%, на значимите неблагоприятни съдови събития с 9%, на общите коронарни събития с 14% и на бъбречните събития с 21%.

– ACCORD BP** изследва ефектите на интензивния антихипертензивен контрол (прицелни стойности на САН<120 mmHg) в сравнение със стандартния антихипертензивен контрол (прицелни стойности на САН <140 mmHg). Обхванати са 4733 пациенти със ЗДТ2, на възраст 40-79 години, с предходни данни за ССЗ или множествени сърдечносъдови рискови фактори.

Резултатите показват, че интензивният антихипертензивен контрол не е намалил общия брой на значими атеросклеротични сърдечносъдови събития (миокарден инфаркт, инсулт или сърдечносъдова смърт), но е понижил риска за инсулт с 41% на фона на по-голяма честота на неблагоприятни събития (хипотония, електролитни нарушения и повишен серумен креатинин). Заключението на авторите е, че по-ниски прицелни стойности на АН, отколкото <140/90 mmHg, могат да са от полза при определени пациенти.

В ACCORD BP стойностите на САН са по-ниски (<120 mmHg), отколкото тези в ADVANCE BP (<140 mmHg), но в ADVANCE BP, за разлика от AССORD BP, e постигнато понижаване на комбинирания краен показател (сърдечносъдова смърт, включително внезапна сърдечна смърт, нефатален миокарден инфаркт и нефатален инсулт).

В други големи проучвания, установили полза от по-интензивното понижаване на АН, включително изпитването SPRINT**, не са участвали пациенти със ЗД.

– Мета-анализи на плацебо-контролирани проучвания с различни класове антихипертензивни медикаменти показаха ясно, че намалението на АН е свързано с редукция на риска за сърдечни усложнения, ретинопатия, албуминурия и смъртност при болни с диабет.

За оценка на оптималните стойности на АН в условията на диабет са сравнени стандартни интервенции и интензивна терапия. Резултатите показват, че антихипертензивната терапия е от полза, когато изходните стойности на АН са >/=140/90 mmHg. В изследвания с по-ниски изходни стойности на АН, антихипертензивната терапия е намалила предимно риска за инсулт, ретинопатия и албуминурия, и в по-малка степен риска за атеросклеротично ССЗ или за сърдечна недостатъчност.

За постигането на максимален ефект е необходимо определянето на индивидуални прицелни стойности на АН, като се вземат предвид предимствата и рисковете на интензивния антихипертензивен контрол, които са с несигурен ефект и могат да варират между различните пациенти.

Подобно на подхода на ADA за лечение на хипергликемията, фактори, които биха повлияли крайния изход, включват рискове от терапията (напр. хипотония, нежелани лекарствени странични ефекти), очаквана продължителност на живот, наличие на съпътстващи заболявания, отношение на пациента (комплайънс) и ресурси на здравната система. Специфични фактори при избора на терапия е намалението на абсолютния риск за сърдечносъдови събития, прогресивно намаление на бъбречната функция (оценено чрез степента на албуминурия), възраст и наличие на съпътстващи заболявания.

При болни с по-висок риск за сърдечносъдови събития (особено инсулт) или албуминурия, или които могат да постигнат интензивен антихипертензивен контрол относително лесно, без нежелани странични ефекти, са подходящи за интензивна антихипертензивна терапия. От друга страна, пациенти с редица съпътстващи заболявания, напреднала възраст и прием на много медикаменти, могат да са по-подходящи за по-малко интензивен контрол.

Връзката между повишеното АН, микро- и макросъдовите усложнения при ЗДТ1 са като цяло сходни с тези при ЗДТ2 и общата популация. Стойностите на ДАН са ключови за предвиждането на сърдечносъдовия краен изход при хора <50 години без диабет. При млади пациенти със ЗДТ1 се постига по-лесно интензивен антихипертензивен контрол, което има значителна дългосрочна полза.

Препоръки за прицелни стойности на АН:

– при повечето пациенти със ЗД и АХ таргетните стойности са САН <140 mmHg и ДАН <90 mmHg

– по-ниски стойности (<130/80 mmHg) могат да са подходящи за индивиди с висок риск за ССЗ, ако това не води до значими нежелани странични ефекти

Терапия

1. Промените в начина на живот са важен компонент от антихипертензивното лечение, тъй като те намаляват АН, увеличават ефективността на някои антихипертензивни медикаменти, подобряват метаболизма и съдовото здраве, и са свързани с малко неблагоприятни странични ефекти. Пациентите с диабет и стойности на АН >120/80 mmHg са с повишен риск за развитие на хипертония и свързаните с нея усложнения. Промените в начина на живот водят до превенция на хипертонията и намаляват необходимостта от лекарствена терапия.

Макар че липсват добре контролирани проучвания за ролята на диетата и повишената физическа активност върху повишените стойности на АН при пациенти със ЗД, изследването DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) доказа, че здравословната диета при индивиди без диабет има антихипертензивни ефекти, подобно на монотерапия при хипертонията.

Скорошен мета-анализ установи, че промените в начина на живот понижават АН при пациенти със ЗДТ2. Те имат полза по отношение на сърдечносъдовите рискови фактори, контролът на АН, серумните липиди, стойностите на кръвната глюкоза на гладно и телесното тегло за период от 12-24 месеца.

Терапията с промяна в начина на живот се състои в редукция на телесното тегло чрез ограничаване на приема на калории, намален прием на сол (натрий), повишена консумация на плодове и зеленчуци, нискомаслени млечни продукти, избягване на прекомерната консумация на алкохол, преустановяване на тютюнопушенето и повишена физическа активност. Описаните стратегии имат и положителни ефекти върху гликемичния и липидния контрол при пациентите със ЗД и АХ.

2. Ограничаването на приема на сол не е изследван в контролирани проучвания при болни с диабет. Резултатите от проучвания с първична хипертония показват, че ограничаването на приема на сол (от 4600 на 2300 mg дневно) води до редукция на САН с около 5 mmHg и на ДАН с 2-3 mmHg. Дори при прилагането на фармакологична терапия, отговорът към нея е по-добър, когато има успоредна рестрикция на приема на натрий с храната.

3. Умерената физическа активност (30-45 минути бързо ходене дневно) намалява АН. Редовните упражнения могат да редуцират АН, което налага корекция на дозата на антихипертензивните медикаменти. Приемът на бета-блокери намалява максималния физически капацитет, докато диуретиците повишават риска за дехидратация. Видът и интензитетът на физическата активност трябва да са съобразени с предпочитанията и функционалния статус на болния.

4. Редукцията на телесното тегло е част от лечението на хипертонията. Намалението на телесното тегло с 1 kg е свързано с редукция на ДАН с около 1 mmHg.

5. Обструктивна сънна апнея. Терапията на обструктивната сънна апнея намалява стойностите на АН при болни с диабет.

Фармакологична антихипертензивна терапия

1. Моно- или комбинирана първоначална терапия. Първоначалното антихипертензивно лечение при пациенти с диабет се определя от тежестта на заболяването. При стойности на АН между 140/90 mmHg и 159/99 mmHg трябва да се започне с един антихипертензивен медикамент. При болни с АН >/=160/100 mmHg (>/=20/10 mmHg над тергетните нива), се препоръчва прилагането на две антихипертензивни лекарствени средства .

Проучването SHIELD е едно от първите, което имаше за цел да установи доколко комбинирана терапия в една таблетка е по-ефикасно от монотерапия при стойности на АН >160/100 Hg. Общо 214 пациенти са получили първоначална терапия с АСЕ инхибитор плюс дихидропиридинов блокер на калциевите канали (ССВ), в сравнение с монотерапия с АСЕ инхибитор, което е довело до значително по-висок процент постигане на прицелните стойности на АН (63% срещу 37%, р=0.002).

Проучването STITCH анализира над 2000 пациенти с или без диабет, със средни стойности на АН около 160/95 mmHg , разделени в две групи: АСЕ инхибитор или АСЕ инхибитор плюс тиазиден диуретик. Установено е, че делът на пациентите, постигнали АН <140/90 mmHg на шестия месец, е значително по-голям при комбинираната терапия (65% срещу 52%, р=0.026).

2. Клас антихипертензивен медикамент. Първоначалната терапия трябва да включва класове медикаменти, за които е доказано, че намаляват сърдечносъдовите събития при диабет: АСЕ инхибитори (ACEi), ангиотензин рецепторни блокери (ARB), тиазидни/тиазид-подобни диуретици, дихидропиридинови ССВ. Бета-блокерите са от полза при лечението на коронарна болест или сърдечна недостатъчност, но те не намаляват смъртността като антихипертензивни лекарствени средства при отсъствието на тези състояния.

При болни с албуминурия, началното лечение трябва да включва АСЕi или ARB с цел намаление на риска за прогресия на бъбречното заболяване. При липса на албуминурия, блокерите на ренин ангиотензин алдостероновата система – АСЕi или ARB – нямат съществено предимство по отношение на кардиопротекцията, в сравнение с другите класове антихипертензивни медикаменти.

3. Комбинирана лекарствена терапия се налага често за постигане на прицелните стойности на АН, особено при наличието на диабетно бъбречно заболяване. Не се препоръчва комбинация от АСЕi и ARB за постигане на таргетните нива на АН поради липса на данни за полза по отношение на атеросклеротичните сърдечносъдови заболявания и повишена честота на нежелани странични ефекти (хиперкалиемия, синкоп, остро бъбречно увреждане).

Титрирането и/или добавянето на антихипертензивни медикаменти трябва да е постепенно във времето за най-ефективно нормализиране на АН.

3. Диабетно бъбречно заболяване. Пациентите със ЗД и албуминурия (съотношение албумин/креатинин в урината >/= 30 mg/g креатинин и особено >/= 300 mg/g креатинин) са с повишен риск за прогресивно бъбречно заболяване. В тези случаи, АСЕi и ARB притежават уникални ренопротективни предимства в лечението на хипертонията.

Резултатите от проучвания при болни със ЗДТ1 и ЗДТ2 и доказано бъбречно заболяване (вкл. съотношение албумин/креатинин в урината >/=300 mg/g креатинин) показаха, че приемът на АСЕi или ARB в максимални антихипертензивни дози забавя прогресията на бъбречно заболяване, в сравнение с плацебо. По тази причина, клиницистите трябва да обмислят включването на АСЕi или ARB при пациенти с АХ и независимо каква степен на албуминурия (съотношение албумин/креатинин в урината >/=30 mg/g креатинин).

Като цяло, ACEi и ARB имат сходни предимства и рискове, така че те са взаимнозаменяеми в тези случаи.

4. Хиперкалиемия и остро бъбречно увреждане. При болни с диабетно бъбречно заболяване, рискът за хиперкалиемия се увеличава значително, когато скоростта на гломерулната филтрация (GFR) спадне под 45 ml/min/1.73 m2 или серумният калий надмине 4.5 mmol/l по време на терапия с диуретик. Освен това, комбинацията от намалена GFR и повишен калий увеличава осем пъти риска за хиперкалиемия, ако се прилага spironolactone, АСЕi или ARB.

Тиазидните диуретици са ефективни само в поддържането на обемния статус и намаляване на риска за хиперкалиемия до GFR 30 ml/min/1.73 m2. При стойности на GFR под 30 ml/min/1.73 m2, трябва да се предпише дългодействащ бримков диуретик (като torasemide). За превенция на необратимото намаление на GFR, при пациенти на терапия с АСЕi или ARB трябва да се избягва редукция на циркулиращия обем за намаление на риска за остро бъбречно увреждане. Трябва да се има предвид, че в подобни състояния се увеличава рискът за хиперкалиемия.

5. Вечерно дозиране на медикаментите. Наличните данни показват връзка между липсата на нощно намаление на АН (dipping) и атеросклеротичните сърдечносъдови събития. Резултатите от мета-анализ показват малки предимства на вечерното (спрямо сутрешното) дозиране на антихипертензивните медикаменти по отношение на контрола на АН. В два подгрупови анализа, преместването на поне единия антихипертензивен медикамент вечер е довело до значително намаление на сърдечносъдовите събития, но резултатите са базирани на малък брой изследвани.

Препоръки за фармакологичната антихипертензивна терапия:

– пациенти с измерено в лекарския кабинет и потвърдено АН >/=140/90 mmHg трябва, в допълнения към промяната в начина на живот, да получат титрирана във времето медикаментозна терапия за постигане на препоръчителните стойности на АН

– пациенти с измерено в лекарския кабинет и потвърдено АН >/=160/100 mmHg трябва, в допълнение към промяната в начина на живот, да получат титрирана във времето терапия с два медикамента (или комбинация в една таблетка), тъй като това намалява риска за сърдечносъдови събития

– терапията на АХ трябва да включва класове медикаменти, за които е доказано, че намаляват сърдечносъдовите събития при ЗД: АСЕi, ARB, диуретици (за предпочитане тиазид-подобни диуретици, с удължено освобождаване, които са доказали, че намаляват сърдечносъдовия риск, като indapamide) или дихидропиридинови ССВ. За постигането на адекватен антихипертензивен контрол обикновено се налага приемът на няколко медикаменти.

– прилагане на АСЕi или ARB в максимално толерирана доза за контрол на АН се препоръчва като първа линия терапия на АХ при болни със ЗД и съотношение албумин/креатинин в урината >/=300 mg/g кратинин или 30-299 mg/g креатинин

– при пациенти на терапия с АСЕi, ARB или диуретик, трябва да се проследяват серумния креатинин, GFR и серумните нива на калий

Мониториране

Самонаблюдението в домашни условия е ключово за лечението на диабета и хипертонията. Измерването на АН у дома може да подобри компайънса към терапията и да намали сърдечносъдовите рискови фактори. Освен това, данните показват, че подобни измервания са сходни с 24-часовото амбулаторно измерване на АН и могат да корелират в по-добра степен с риска за ССЗ, отколкото измерванията на АН в лекарския кабинет.

Лекарствени взаимодействия между антихипертензивни и антидиабетни медикаменти

Инхибиторите на натриево-глюкозания ко-транспортер 2 (SGLT-2i) са свързани с лек диуретичен ефект и редукция на САН с 3-6 mmHg и на ДАН с 1-2 mmHg.

Рецепторните агонисти на глюкагон-подобния пептид-1 (GLP-1 RA) също са свързани с намаление на САН/ДАН с 2-3/0-1 mmHg.

Резистентна хипертония

Резистентната хипертония се дефинира като стойности на АН >/=140/90 mmHg, въпреки прилаганата терапия, включваща промяна в начина на живот плюс диуретик и два други антихипертензивни медикамента от различни класове в адекватна дозировка.

Минералкортикоидните рецепторни антагонисти (MRA) са ефективни в лечението на резистентна хипертония при пациенти със ЗДТ2, когато са добавени към съществуващото лечение, което се дължи частично на намалението на симпатиковата активност. Освен това, MRA намаляват албуминурията и имат адитивен благоприятен сърдечносъдов ефект.

Трябва да се има предвид, че добавянето на MRA към АСЕi или ARB може да повиши риска за епизоди на хиперкалиемия. Хиперкалиемията може да се профилактира с ограничение на приема на калий, диуретици или свързващи калия медикаменти. Необходими са дългосрочни проучвания, които да оценят ролята на MRA (с или без повлияване на калия) в лечението на хипертонията.

Препоръки за терапия на резистентна хипертония при диабет:

– пациентите с резистентна хипертония, които не могат да постигнат прицелните стойности на АН с конвенционална медикаментозна терапия с три различни медикаменти (включително диуретици), трябва да се насочат към специалист в лечението на хипертония

– при пациенти с резистентна хипертония, които не могат да постигнат прицелните стойности на АН с конвенционална медикаментозна терапия с три различни медикаменти, трябва да се обсъди приложение на антагонисти на минералкортикоидните рецептори

Бременност

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) не препоръчва антихипертензивно лечение при бременни жени с лека гестационна хипертония (систолно АН <160 mmHg и диастолно АН <110 mmHg), поради липса на потенциални предимства, надвишаващи риска от терапията. Резултатите от системен обзор не откриха убедителни данни за или против антихипертензивна терапия при лека или умерена съществуваща преди бременността АХ за намаляване на риска за прееклампсия, преждевременно раждане, малки за гестационната възраст новородени, или фетална смърт.

При бременни жени с висок риск за прееклампсия се препоръчва превенция с ниски дози acetylsalicylic acid (ASA) от 12 гестационна седмица. При жени, които се нуждаят от антихпертензивна терапия, стойностите трябва да се поддържат в границите 120-160 mmHg (за систолното АН) и 80-105 mmHg (за диастолното АН), като по-ниски стойности могат да са свързани с нарушение във феталния растеж.

При бременни жени с хипертония и данни за крайно органно увреждане (включително сърдечносъдови или бъбречни заболявания), могат да се приемат по-ниски прицелни стойности на АН (<140/90 mmHg) за избягване на прогресията на заболяването през бременността.

ACEi, ARB или spironolactone са противопоказани при бременни, тъй като могат да нарушат феталния растеж и да доведат до вродени аномалии. В този период безопасни са: methyldopa, labetalol, hydralazine и nifedipine с продължително действие. Диуретици могат да се използват в късните месеци на бременността, ако има необходимост от контрол на обемния статус.

В постпарталния период, АН на пациентките с гестационна хипертония, прееклампсия и суперпонирана прееклампсия трябва да се проследява за период от 72 часа в болнични условия и 7-10 дни след раждането. При тези жени се препоръчва дългосрочно периодично наблюдение, тъй като те имат доживотно повишен сърдечносъдов риск.

Препоръки при бременни жени:

– бременните жени с диабет и съществуваща хипертония, или лека гестационна хипертония със САН <160 mmHg, ДАН <105 mmHg, и без данни за крайно органно увреждане, не се нуждаят от антихипертензивна фармакологична терапия

– при бременни жени с диабет и съществуваща хипертония, които са на антихипертензивна терапия, се препоръчват прицелни стойности на АН от 120-160/80-105 mmHg, за оптимизиране на майчиното и феталното здраве

Пациенти над 65 годишна възраст

С напредването на възрастта се развива артериална ригидност, която допринася за повишение на АН при възрастни пациенти. ЗД също е свързан с повишена артериална ригидност, която води до още по-значимо увеличаване на САН.

Възрастни пациенти със ЗД и АХ (основно систолна) обикновено са с висок риск за сърдечносъдови събития и други свързани с възрастта заболявания. При тях постигането на ефективен антихипертензивен контрол е трудно, поради наличието на артериална ригидност и висок риск за ятрогенни усложнения (хипогликемия, ортостатична хипотония и хиповолемия).

Наличието на съпътстващи заболявания и приемът на множество медикаменти са важни фактори в определянето на антихипертензивната терапия. Основна цел на лечението трябва да е САН. При по-здрави индивиди, терапевтичната стратегия е сходна с тази при по-млади.

При значими функционални нарушения, трябва да се приемат по-високи стойности на САН (145-160 mmHg), като терапията трябва да е редуцирана при наличието на ниско САН в легнало положение (<130 mmHg) или наличието на ортостатична хипотония.

При възрастни пациенти с нарушен съдов компайънс, дефиниран като разлика от >60 mmHg между систолното и диастолното АН (пулсово налягане), опитът да се коригира САН трябва да е балансиран с риска за понижение на ДАН <65-70 mmHg. Понижението на ДАН под тези стойности при тази група болни може да увеличи риска за коронарна болест, смъртност или друг неблагоприятен сърдечносъдов изход.

При обмисляне на медикаментозната антихипертензивна терапия при възрастни пациенти с диабет, трябва да се има предвид, че бета-блокерите могат да замъглят белезите на хипогликемия, антихипертензивните медикаменти – да влошат ортостатичната хипотония, а диуретиците – да влошат обемния дефицит.

Ефективността на терапията може да се повлияе от влошена когнитивна функция, особено при недобро общо състояние, множество съпътстващи или остро настъпило заболяване, както и лошо хранене.

Обсъждане

Данните от клинични проучвания и мета-анализи подкрепят прицелни стойности на АН<140/90 mmHg при повечето възрастни със ЗД. По-ниски стойности могат да са от полза при определени групи пациенти с висок сърдечносъдов риск.

АСЕi, ARB, дихидропиридиновите ССВ и тиазид-подобните диуретици подобряват крайния клиничен отговор и се предпочитат за антихипертензивен контрол. При пациенти с албуминурия, АСЕi или ARB трябва да е част от антихипертензивния режим.

Лечението трябва да е индивидуализирано, според наличието на съпътстващи заболявания, ретинопатия, прогресия на диабетното бъбречно заболяване и риск за нежелани странични ефекти.

* Предходните указания на ADA за диагностика, контрол и лечение на АХ при ЗД са от 2003 година. За разработването на актуализираната през тази година версия са обобщени резултатите от 137 клинични проучвания и мета-анализи.

** Акроними на клинични проучвания:

ADVANCE BP – Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation-Blood Pressure

ACCORD BP – Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes-Blood Pressure

SPRINT – Systolic Blood Pressure Intervention Trial

Използвани източници:

1. Boer I., Bangalore S., Benetos A et al. Diabetes and hypertension: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care 2017; 40 (9): 1273-1284 http://care.diabetesjournals.org/content/40/9/1273.full-text.pdf

2. Standards of Medical Care in Diabetes – 2018. ADA Position Statement. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S86-S104 https://doi.org/10.2337/dc18-S009 http://care.diabetesjournals.org/content/diacare/suppl/2017/12/08/41.Supplement_1.DC1/DC_41_S1_Combined.pdf