Диабетната кетоацидоза е предиктор за по-лош дългосрочен гликемичен контрол



01/12/2017

Изявата на захарния диабет тип 1 (ЗДТ1) с диабетна кетоацидоза (ДКА) в педиатричната популация е предиктор за по-лош гликемичен контрол, независимо от останалите демографски и/или социалноикономически рискови фактори, показват резултатите от проучване в САЩ, публикувани в Diabetes Care (1)

В обсервационното проучване, проведено в Barbara Davis Center for Diabetes, са включени близо 3364 деца на възраст от една до 17 години с диагностициран ЗДТ1 през периода 1998-2012 година.

При 1297 от участниците (38.6%) заболяването се е изявило първоначално с ДКА* (кръвна глюкоза >13.9 mmol/l и pH на венозна кръв <7.3 или бикарбонат <15 mmol/l), като тежка ДКА е била установена при една трета от тези случаи (pH <7.10 или бикарбонат <5 mmol/l).

Степента на гликемичния контрол през 15-годишния период на проследяването е била оценявана посредством измерване на нивата на гликирания хемоглобин (HbA1c) средно 2.8 пъти годишно, което е означавало средно 20 стойности/пациент.

Ниският социалноикономически статус и малцинственият произход, поради ограничения достъп до качествени здравни грижи, са били свързани с по-висока честота на ДКА при поставяне на диагнозата ЗДТ1, както и с дългосрочно по-високи нива на HbА1с (съответно с 0.2-0.5%, p<0.0001 и за двете) по време на 15-годишния период на проследяване в сравнение с диагностицирането на ЗДТ1 при по-лека степен на хипергликемия (без ДКА).

Други рискови фактори за изява на ЗДТ1 с ДКА се били по-младата възраст на пациента и липсата на фамилна анамнеза (роднини по първа линия със ЗДТ1), която да насочва таргетно към търсенето на тази диагноза.

След изключване на влиянието на факторите на средата, около 40% от случаите с ДКА, като начална изява на ЗДТ1, са поддържали дългосрочно по-лош гликемичен контрол (дозо-зависима връзка), независимо от използването на инсулинова помпа за контрол на заболяването или наличието на роднини по първа линия (родител, брат/сестра) със ЗДТ1. Последните два фактора са били свързани със значимо по-ниски стойности на HbA1c (съответно с 0.4%, р<0.0001 и с 0.2%, р=0.01).

Резултати от проследяването:

Пациентите със ЗДТ1, изявил се направо с тежка ДКА, са поддържали по-високо средно ниво на HbA1c с 1.4% в сравнение с тези, при които ЗДТ1 е бил диагностициран преди развитието на ДКА. Случаите с лека/умерена ДКА като първоначална изява на ЗДТ1 също са поддържали дългосрочно по-високо ниво на HbA1c с 0.9% (р<0.0001 и за двете сравнения).

Най-вероятното обяснение за този факт, е че случаите, които развиват ДКА, имат пълна липса на остатъчна бета-клетъчна маса (абсолютна инсулинопения, която води до хипергликемия, в резултат на повишените глюконеогенеза и гликогенолиза). Другата възможност е високостепенната хипергликемия и възпалението, свързани с ДКА, да водят до ускорена загуба на остатъчната бета-клетъчна маса.

Данните от това проучване подчертават значението на две важни мерки за превенция на ДКА и ролята й на тригер за поставяне на диагнозата ЗДТ1:

1. Повишаване на вниманието към първите симптоми на хипергликемия като полиурия (глюкозурия, осмотична диуреза), никтурия (поява на eнурезис ноктурна), полидипсия (дехидратация), полифагия и загуба на тегло (катаболно състояние) с цел по-бързото разпознаване на заболяването

2. Незабавно назначаване на инсулинова терапия при случаите с потвърдена диагноза ЗДТ1 за избягване на прогресията на обменното нарушение до кетогенеза (липолиза, повишени нива на свободни мастни киселини), метаболитна (кето)ацидоза, хиперосмоларитет (тежка хипергликемия), хиперосмоларна дехидратация, кома и смърт, най-често поради мозъчен оток

Диагнозата ЗДТ1 трябва да влезе в съображение при всяко дете, което се явява на преглед по повод на гадене, повръщане и коремна болка, но липса на диария. Често подобни пациенти се третират в първичната здравна мрежа като случаи с гастроентерит или с остър апендицит. В резултат на това, ДКА продължава да бъде първоначална изява на ЗДТ1 в една трета от случаите (6-7% от случаите в някои от държавите в Западна Европа).

Пациентите със ЗДТ1, изявил се направо с тежка ДКА, са поддържали по-високо средно ниво на HbA1c с 1.4% в сравнение с тези, при които ЗДТ1 е бил диагностициран без ДКА. Случаите с лека/умерена ДКА (pH 7.10-7.29 или бикарбонат 5-14 mmol/l) като първоначална изява на ЗДТ1 също са поддържали дългосрочно по-високо ниво на HbA1c с 0.9% (р<0.0001 за двете сравнения).

Наличието на ДКА при диагностицирането на ЗДТ1 не е само остро усложнение, но също така е предиктор за повишена заболеваемост и смъртност, свързана с по-лош дългосрочен гликемичен контрол, е основният извод на авторите. Поради това, ефикасната превенция на ДКА чрез по-бързо диагностициране на ЗДТ1 и незабавно назначаване на инсулиново лечение може да бъде от дългосрочна полза за пациентите с това заболяване, като самостоятелна мярка за подобряване на дългосрочните резултати.

* Биохимична дефиниция на ДКА на International Society of Paediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) и на European Society of Pediatric Endocrinology:

- Хипергликемия (кръвна глюкоза>11 mmol/l)

- pH на венозна кръв <7.3 или бикарбонат<15 mmol/l

- Кетонемия (бета-хидроксибутират, BOHB >1 mmol/l) и/или кетонурия

В зависимост от степента на кетоацидозата, ДКА може да бъде:

- тежка pH <7.1 или бикарбонат <5 mmol/l

- умерена pH <7.2 или бикарбонат <10 mmol/l

- лека pH<7.3 или бикарбонат <15 mmol/l

Клиничните поряви на ДКА включват дишане на Kussmaul (дълбоко, шумно дишане). Пациентите са обезводнени, летаргични и често се оплакват от коремна болка, която имитира остър апендицит.

Развитието на ДКА показва пропуск в диагностицирането на ЗДТ1 и/или пропуск в инсулиновото лечение (забавено иницииране или прекъсване на всекидневното подаване - умишлено или поради неизправност на устройствата за постоянна инсулинова доставка).

Използван източник:

1. Duca L., Wang B., Rewers M., Arleta Rewers A. Diabetic ketoacidosis at diagnosis of type 1 diabetes predicts poor long-term glycemic control. Diabetes Care June 2017, dc170558 http://care.diabetesjournals.org/content/early/2017/06/26/dc17-0558.full-text.pdf