Metformin – доказан лидер за начална и комбинирана терапия на диабет тип 2



01/12/2016

Терапията с metformin при пациенти с диабет тип 2 (ДТ2) e свързана с 30 до 40% по-нисък риск за сърдечносъдова смърт (фатален миокарден инфаркт или фатален инсулт) в сравнение със сулфонилурейни производни като glimepiride и glipizide, показа системен обзор и мета-анализ на 204 проучвания, обхванали 1.4 милииона души. Резултатите от анализа бяха публикувани в Annals of Internal Medicine (1).

Metformin e най-често предписваното лекарство за лечение на ДТ2, което е не само доказано ефикасно за контрол на хипергликемията, но има и по-добър профил на СС безопасност в сравнение със сулфонилурейните производни (СУП) от втора генерация.

В настоящия анализ е сравнен СС профил на безопасност на монотерапията с различни антигликемични средства (тиазолидиндиони, metformin, СУП, DPP-4 инхибитори, GLP-1 рецепторни агонисти, SGLT-2 инхибитори, както и на някои базирани на метформин комбинации) при пациенти с ДТ2. В него са включени 204 проучвания (179 рандомизирани клинични изпитвания и 25 обсервационни проучвания), публикувани в базите данни MEDLINE, EMBASE и Cochrane Central Register of Controlled Trials.

Всички глюкозо-понижаващи средства, използвани като монотeрапия или в различни комбинации, са били свързани със сходно понижение на стойностите на гликирания хемоглобин А1с, с изключение на DPP-4 (дипептидил пептидаза-4) инхибиторите, които са имали малко по-малък ефект.

Редукция в телесното тегло е наблюдавана при терапия с metformin, DPP-4 инхибитори, GLP-1 (глюкагон-подобен пептид-1) рецепторни агонисти и SGLT-2 (натриево-глюкозен ко-транспортер тип 2) инхибитори, а увеличение - при използването на СУП, тиазолидиндиони (в Европа е наличен само pioglitazone) и инсулин (разликата между двете групи е от порядъка на 5 kg).

Най-често хипогликемии са наблюдавани при терапия със СУП втора генерация (поради високия риск за хипогликемия, СУП от първа генерация отпаднаха като средство за лечение на ДТ2 в съвременните терапевтични алгоритми).

Нежеланите ефекти от страна на гастроинтестиналния тракт са имали най-висока честота при метформин и GLP-1 рецепторните агонисти, а гениталните микотични инфекции са били свързани предимно с употребата на SGLT-2 инхибитори.

Данните от този мета-анализ потвърждават, че метформин постига най-благоприятно съотношение полза/риск, тъй като има добър профил на безопасност и равностойна глюкозо-понижаваща ефикасност с други, много по-скъпи антидиабетни средства, благоприятен ефект върху теглото и, в сравнение със СУП от втора генерация, води до сигнификантно по-нисък риск за смърт поради сърдечносъдова причина.

Метформин намалява и риска за значими неблагоприятни сърдечносъдови събития, както и общата смъртност в сравнение със СУП. Той е абсолютният лидер за начална и комбинирана терапия на ДТ2, смятат авторите на анализа.

Изводите за клиничната практика:

- Метформин е средството на първи избор за лечение на ДТ2 - за начална и за комбинирана терапия, включително с инсулин. Това „класическо“ антигликемично средство продължава да бъде водещ лидер за подобряване на крайните резултати при ДТ2.

- Повечето от наличните монотерапии имат сходна ефикасност за понижаване на гликирания хемоглобин А1с, но самостоятелното приложение на метформин води до разлика в телесното тегло от -2.5 kg в сравнение с тиазолидиндионите (pioglitazone) или СУП; понижава нивото на LDL-холестерола в сравнение с пиоглитазон, СУП и DPP-4 инхибитори и причинява по-малко хипогликемични епизоди отколкото СУП (4 пъти по-ниска честота на леки и умерени по тежест епизоди при самостоятелно приложение на метформин и пет пъти редуцирана честота при комбинирането му с тиазолидиндион вместо със СУП). Метформин води по-често до диария, отколкото тиазолидиндионите, но те са свързани с повишена честота на костни фрактури.

- На настоящия етап не е ясно дали метформин има по-благоприятен СС профил на безопасност в сравнение с по-новите средства за лечение на ДТ2 като DPP-4 инхибитори, GLP-1 рецепторни агонисти/аналози (специално лираглутид) и SGLT2 инхибитори (специално емпаглифлозин) поради липсата на данни от директни сравнения и особено на резултати от по-продължителни проучвания. Метформин има, обаче, ценното предимство да бъде много по-евтин и достъпен поради наличието на генерични аналози.

- Не са уточнени и дълготрайните ползи (наличието на допълнителни предимства) от комбинирането на метформин с някой от по-новите медикаменти - инкретин-базирани терапии или SGLT2 инхибитори.

- Комбинацията на метформин и СУП има сходна ефикасност за понижаване на нивото на HbА1с в сравнение с комбинацията на метформин и пиоглитазон, при по-нисък риск за появата на сърдечна недостатъчност, но с цената на шест пъти повишен риск за хипогликемия. Комбинацията на метформин с прандиален или с предварително смесен инсулин е по-ефикасна за понижаване на HbA1c, но е свързана с по-висок риск за хипогликемия отколкото използването на метформин с базален инсулин.

Използван източник:

1. Maruthur N., Tseng E., Hutfless S. et al. Diabetes medications as monotherapy or metformin-based combination therapy for type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2016; 164(11):740-751 doi:10.7326/M15-2650 http://annals.org