Превенция на сърдечносъдовите заболявания – фокус върху диабета



01/10/2016

Профилактиката, ранната диагностика и ефективното лечение на диабета са от ключово значение за превенция на сърдечносъдовите заболявания (ССЗ) и за намаляване на свързаната с тях смъртност, според новите указания на European Society of Cardiology (ESC) (1).

Хората с диабет са с два пъти по-висок сърдечносъдов (СС) риск отколкото останалата популация, което налага стриктен контрол на артериалното налягане (АН), липидния профил, гликемията и гликирания хемоглобин (HbA1c). Особено висок е СС риск при млади пациенти (<40 години) с диабет тип 2 (ДТ2).

Освен гликемичния контрол (постигане на индивидуално определени прицелни нива на HbA1c), превенцията на ССЗ следва същите принципи като при пациенти без диабет, но с висок СС риск. Постигането на прицелни стойности на АН, намаление на холестерола в липопротеините с ниска плътност (LDL-C) и на общия холестерол са от ключово значение.

Диабет тип 2

1. Промени в начина на живот. ESC и European Association for the Study of Diabetes (EASD) препоръчват промяна в начина на живот като първа стъпка за превенция на диабет тип 2 (и повлияване на двата типа диабет).

Повечето пациенти с ДТ2 са със затлъстяване, поради което редукцията и контролът на телесното тегло чрез намален енергиен внос са от важно значение.

Необходимо е спазването на диета, включваща предимно плодове, зеленчуци, пълнозърнести и нискомаслени храни, както и ограничаване на приема на сол (натрий). Специфичните препоръки включват ограничаване на наситените и транс-мазнините, приема на алкохол и на въглехидратите, както и повишаване на приема на диетични фибри. За предпочитане е средиземноморската диета, в която мазнините са предимно мононенаситени.

Комбинацията от аеробни упражнения и упражнения със статично натоварване е ефективна за превенция на прогресията на диабета и контрол на гликемията.

Тютюнопушенето повишава инсулиновата резистентност и риска за ДТ2, ССЗ и преждевременна смърт, и трябва да бъде преустановено.

Промените в начина на живот могат да профилактират развитието на ДТ2 при хора с повишен риск за заболяването, както и да намалят риска за микро- и макросъдови усложнения и при двата типа диабет.

2. Сърдечносъдов риск. При новодиагностицирани пациенти или такива с кратка анамнеза за заболяването, диабетът не се счита за рисков еквивалент на исхемична болест на сърцето (ИБС). Като цяло, нивото на този риск се достига след около десетгодишна давност на диабета или при наличието на протеинурия, или на понижена скорост на гломерулна филтрация (eGFR) - маркери за бъбречно паренхимно увреждане или за намалена бъбречна функция, в резултат на хронично бъбречно заболяване (ХБЗ) или на диабетна бъбречна болест (ДББ, диабетна нефропатия).

Развитието на диабет в ранна възраст носи по-висок риск за усложнения. Пациентите с диабет и налична ИБС имат по-висок СС риск от тези с изявена ИБС, но без диабет, както и значително по-кратка продължителност на живота.

При пациенти с новодиагностициран ДТ2 след 40-годишна възраст се препоръчва предписването на статини. Препоръката отразява по-значителния доживотен СС риск при тази група болни.

От друга страна, пациентите с диабет на възраст 40-50 години могат да имат нисък 10-годишен СС риск в резултат на нормални стойности на АН и липидните нива, особено ако не са пушачи.

При някои болни <40 годишна възраст с ДТ2 може да са налице данни за крайно органно увреждане или за значително повишен риск (наличие на микроваскуларни усложнения или на значими СС рискови фактори), които да наложат предписването на статини.

Важността на интензивния гликемичен контрол за намаление на СС риск при новодиагностицирани пациенти с ДТ2 бе доказана в мащабното проучване UKPDS.

Три проучвания бяха проведени за установяване доколко честотата на СС събития може да бъде намалена допълнително при по-интензивен гликемичен контрол и по-ниски таргетни стойности на HbA1c.

Данните от тези проучвания бяха изненадващи, тъй като установиха повишена обща и СС смъртност в ACCORD и тенденция за повишаване на СС смъртност във VADT при по интензивен гликемичен контрол.

Резултатите повдигнаха въпроса за безопасността на интензивната глюкозопонижаваща терапия и необходимостта от постигането на стриктен гликемичен контрол, особено при възрастни пациенти с дългогодишен ДТ2, както и при тези с доказано ССЗ или напреднали микроваскуларни усложнения.

Последващи мета-анализи за интензивен гликемичен контрол, включващи и данните от UKPDS, PROactive, ACCORD, ADVANCE и VADT, показаха значителни намаление на честотата на нефатален остър миокарден инфаркт (МИ) и коронарни събития, но без ефект върху честотата на инсулт или общата смъртност.

Допълнителни анализи на данни от тези изследвания установиха, че СС ползи при намаление на HbA1c с около 0.9% за период от пет години, са значително по-малки, отколкото тези, постигнати с обичайната редукция на холестерола и АН, постигано от терапията със статини и наличните антихипертензивни медикаменти.

Четири скорошни изпитвания (SAVOR-TIMI 53, EXAMINE, TECOS, ELIXA) с нови антидиабетни терапии (DPP-4 инхибитори и GLP-1 рецепторeн агонист) при хора с ДТ2 и налично ССЗ или с висок СС риск показаха тяхната безопасност (non-inferiority), но не и предимство (superiority) по отношение на СС риск. Освен това се установи повишена честота на хоспитализация по повод на сърдечна недостатъчност при пием на saxagliptin в проучването SAVOR-TIMI 53.

SGLT2 инхибиторът empagliflozin постигна в проучването EMPA-REG OUTCOME значително намаление на сърдечносъдовата (с 38%) и общата (с 32%) смъртност, както и честотата на хоспитализация по повод на сърдечна недостатъчност (с 35%), в сравнение със стандартното лечение, при пациенти с ДТ2 и съществуващо ССЗ. SGLT2 инхибиторите трябва да бъдат използвани по-рано в лечението на ДТ2 при подобни пациенти.

Предполага се, че ползотворните ефекти на empagliflozin се дължат предимно на подобрение на кардиореналната хемодинамика, отколкото на глюкозопонижаващ или антиатеротромботичен ефект.

3. Антихипертензивен контрол. При пациенти с ДТ2, освен промените в начина на живот, трябва да се постигне ефективен контрол на АН. Артериалната хипертония (АХ) е по-честа при пациенти с ДТ2, отколкото в общата популация.

Скорошен мета-анализ на рандомизирани клинични проучвания при >100 000 болни с ДТ2 потвърди, че намаляването на повишеното АН е свързано с редукция на риска за обща смъртност, СС събития, коронарни събития, инсулт, сърдечна недостатъчност, ретинопатия, новопоявила се или влошаваща се албуминурия и бъбречна недостатъчност.

Намалението на систолното АН <140 mmHg намалява риска за обща смъртност, албуминурия, ретинопатия и инсулт, но не и на общата смъртност, което обаче се наблюдава при допълнително намаление на систолното АН 80 години, препоръчителните стойности на АН трябва да са по-високи (<150/90 mmHg), освен ако не е налично бъбречно увреждане.

За ефективното намаление на АН при болни с диабет обикновено се прилага комбинирана терапия, която включва ACE инхибитор или ангиотензин рецепторен блокер (ARB) като първа линия, поради протективните им ефекти срещу поява или прогресия на нефропатията.

4. Липидопонижаваща терапия. Проучването HPS показа, че приложението на simvastatin 40 mg дневно намалява риска за ИБС и инсулт при болни с диабет, както и при хора без диабет, без предходен остър МИ или стенокардия.

Допълнителна подкрепа за ползотворния ефект на статините идва от изследването CARDS, което сравнява atorvastatin 10 mg дневно с плацебо. Установено е и по-значимо намаление на риска за сърдечносъдово заболяване при интензивна терапия със статини.

Ново проучване доказа ползите по отношение на СС риск от намалението на LDL-C с добавянето на ezetimibe към терапия със статини при ДТ2. Начални данни показаха, че PCSK9 инхибиторите са еднакво ефикасни за понижаване на LDL-C при пациенти с ДТ2, макар че все още се очакват резултатите по отношение на крайния сърдечносъдов изход.

При провеждането на липидопонижаваща терапия при болни с ДТ2 трябва да се приемат по-ниски прицелни стойности, ако те имат ССЗ или ХБЗ.

Макар най-честото нарушение в липидите при ДТ2 да са повишените триглицериди и ниските стойности на холестерола в липопротеините с висока плътност (HDL-C), към момента данните за възможни предимства по отношение на CC риск при намаление на триглицеридите с фибрати са противоречиви, поради което са необходими допълнителни проучвания в тази област.

Предписването на липидопонижаваща терапия при пациенти >85 години с диабет изисква специално внимание, тъй като експозицията на по-високи дози може да не увеличи продължителността на живота, а да повиши риска за нежелани странични ефекти.

5. Антитромботична терапия. При ДТ1 и ДТ2 има повишена тенденция за развитието на тромботични инциденти. Мета-анализът ATC показа предимствата на антитромботичната терапия (основно с acetylsalicylic acid - ASA) при пациенти с диабет и изявена ИБС, мозъчносъдова болест или други форми на тромботично заболяване, с намаление с 25% на риска за СС събития.

Ролята на ASA при хора без данни за ССЗ не е доказана. Мета-анализ на шест рандомизирани клинични проучвания не показа статистически значима разлика в редукцията на риска за значими СС събития или общата смъртност, при прием на ASA в сравнение с плацебо, при болни с диабет и без данни за ССЗ.

6. Микроалбуминурията (уринна екскреция на албумин 30-300 mg/24 часа) е предиктор за развитието на нефропатия при пациенти с ДТ1 и ДТ2, докато наличието на тежка протеинурия (>300 mg/24 часа) насочва към наличието на паренхимно бъбречно заболяване.

При болни с диабет и АХ, микроалбуминурията е предиктор за СС събития. Пациенти с диабет, които имат микроалбуминурия или протеинурия трябва да получават терапия с ACE инхибитор или ARB, независимо от стойностите на АН.

Диабет тип 1

ДТ1 се развива в резултат на липса на продукция на инсулин в панкреаса, което се потвърждава от липса на нива на С-пептиди. Макар началото на заболяването да е обикновено около 14-годишна възраст, то може да се прояви във всяка възраст. ДТ1 трябва да се подозира при всеки пациент, който прогресира до терапия с инсулин в рамките на първата година след поставянето на диагнозата.

Голямо шотландско проучване установи, че относителният риск за СС събитие при ДТ1 е 2.3 пъти по-висок при мъже и три пъти по-висок при жени, отколкото в общата популация.

Шведско изследване показа, че СС смъртност при ДТ1 е два пъти по-висока, отколкото в общата популация с HbA1c 9.7%).

В повечето проучвания, рискът за СС събития или смъртност е най-висок при болни с ДББ (диабетна нефропатия), микроалбуминурия или ХБЗ. Наличието на пролиферативна ретинопатия и автономна невропатия също повишават СС риск.

Проучването DCCT подчерта важността на стриктния гликемичен контрол за намаление на микро- и макросъдово заболяване. При проследяване за период от 27 години е установено, че първоначална интензивна терапия при ДТ1 за период от 6.5 години е свързана с малко по-ниска честота на обща смъртност, в сравнение с конвенционалната терапия.

Гликемични стойности на HbA1c от 6.5-7.5% изглежда са балансиран подход при дългосрочната грижа при ДТ1. Прилагането на инсулинови аналози (аналогови инсулини), инсулинови помпи и продължително мониториране на кръвната глюкоза вероятно подобряват гликемичния контрол и намаляват епизодите на хипогликемия, което е обект на интензивни изследвания.

Проучването DCCT предполага, че намалението на липиди е еднакво ефикасно при ДТ1 и ДТ2. При всички пациенти >40 години с ДТ1 се препоръчва терапия със статини, освен ако давността на диабета е кратка и липсват други рискови фактори.

По-млади хора с множествени рискови фактори или данни за крайно органно увреждане (албуминурия, ниска eGFR, пролиферативна ретинопатия или невропатия), трябва да се съветват да приемат статини.

При ДТ1 се препоръчват прицелни стойности на АН <130/80 mmHg, като ACE инхибиторите или ARB имат специфични ползи както при ранното развитие, така и в по-късната прогресия на микросъдовото заболяване при млади хора с ДТ1. По-ниски стойности от <120/75-80 mmHg са от полза при млади пациенти (<40 години) с персистираща микроалбуминурия.

Трябва да се има предвид, че към момента липсват проучвания, които да подкрепят подобрение на СС изход при ДТ1 чрез понижение на АН. Тъй като много от болните с ДТ1 имат продължителен живот, в напреднала възраст е необходимо препоръчителните стойности на систолното АН да се поддържат в по-високи граници (<140 mmHg) за избягване на някои странични ефекти.

Препоръки за клиничната практика:

Диабет тип 2

- при лечението на пациенти с ДТ2 от особена важност е мултифакторният подход

- промените в начина на живот, диетата, редукцията на телесното тегло и повишената физическа активност, трябва да са централни в терапията на заболяването

- стриктният контрол на хипергликемията намалява риска за микросъдови усложнения и в по-малка степен - риска за ССЗ. Въпреки това, при възрастните пациенти целите трябва да бъдат по-умерени, особено при случаите с дългогодишен диабет и съществуващо ССЗ

- интензивното повлияване на АН с прицелни стойности на систолното АН <140 mmHg при повечето пациенти намалява риска за микро- и макросъдови усложнения; по-ниски стойности (<130 mmHg) допълнително намаляват риска за инсулт, ретинопатия и албуминурия при определени пациенти

- липидопонижаващата терапия е ключов механизъм за понижаване на СС риск при ДТ1 и ДТ2; всички болни на възраст >40 години, както и определени по-млади пациенти с повишен риск*, трябва да получават статини като част от лечението

- при пациенти с диабет тип 2 и съществуващо ССЗ, приложението на SGLT-2 инхибитор намалява значително общата и сърдечносъдовата смъртност, както и хоспитализацията по повод на сърдечна недостатъчност. SGLT2 инхибиторите трябва да се използват по-рано за контрол на диабета при подобни пациенти.

Диабет тип 1

- сърдечносъдовият риск и рискът за фатален изход са високи при пациенти с ДТ1, които са с много лош гликемичен контрол или имат данни за бъбречно заболяване

- интензивната терапия на хипергликемията намалява риска за макросъдови усложнения и ранна смъртност; препоръчват се прицелни стойности на HbA1c от 6.5-7.5%

- препоръчителните стойности на АН при мнозинството пациенти с ДТ1 са <130/80 mmHg

- липидопонижаваща терапия за намаление на LDL-C се препоръчва при повечето пациенти на възраст >40 години, както и при по-млади с данни за бъбречно заболяване (нефропатия) или множествени рискови фактори

* фамилна анамнеза за прематурно ССЗ, фамилна хиперлипидемия, главни СС рискови фактори (тютюнопушене, високо АН, захарен диабет или повишени нива на липиди) или придружаващи заболявания, които повишават СС риск

Акроними на клинични проучвания:

UKPDS - UK Prospective Diabetes Study

ACCORD - Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes

VADT - Veterans Affaiия Diabetes Trial

PROactive - Prospective Pioglitazone Clinical Trial in Macrovascular Events

ADVANCE - Action in Diabetes and Vascular disease

SAVOR-TIMI 53- Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in Patients with Diabetes Mellitus

Trombolysis in Myocardial Infarction

EXAMINE - EXamination of cArdiovascular outcoMes with alogliptIN versus standard of care in patients with type 2 diabetes mellitus and acute coronary syndrome

TECOS - Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes with Sitagliptin

ELIXA - Evaluation of Lixisenatide in Acute Coronary Syndrome

EMPA-REG - Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes

HPS - Heart Protection Study

CARDS - Collaborative Atorvastatin Diabetes Study

ATC - The Antiplatelet Trialists` Collaboration

DCCT - Diabetes Control and Complications Trial

Използван източник:

1. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal, May 2016 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/early/2016/05/23/eurheartj.ehw106.full.pdf