Мултифакторен подход на лечение и сърдечносъдови заболявания при пациенти със захарен диабет тип 2



01/10/2016

В света има около 415 милиона души със захарен диабет, от които около 90% са с тип 2 (ЗДТ2) (1), който се характеризира с комплексна патогенеза, в която водещо участие има нарушеното инсулиново действие с клинична изява инсулинова резистентност и прогресивно намаляване на инсулиновата секреция, което в еволюцията на заболяването води до инсулинов дефицит.

В миналото, основният подход за лечение на ЗДТ2 беше базиран на глюкоцентричната теория и стъпаловидното добавяне на лекарствени средства. Непостигането на прицелни нива за гликемичен контрол води до повишен риск от микро- и макроваскуларни усложнения.

След представянето на първите данни от UKPDS, терапевтичните стратегии се изместиха в насока интензифициране на терапията с добавяне на инсулин към пероралната терапия с цел постигане на гликиран хемоглобин близо до 7% и отлагане на късните усложнения (2).

В последните години бяха създадени нови лекарствени продукти, повлияващи почти всички нарушени патогенетични механизми при ЗДТ2.

През 2012 година Европейската асоциация за проучване на диабета (EASD) и Американската диабетна асоциация (ADA) публикуваха общо становище за контрол на хипергликемията при ЗДТ2, което фокусира върху индивидуалния подход, с цел постигане на баланс между ползите от гликемичния контрол и рисковете, свързани с нежеланите ефекти на медикаментите, възрастта на пациентите, придружаващите заболявания и усложнения на диабета и очакваната продължителност на живота (3).

През 2015 година тези препоръки бяха актуализирани с добавяне на нови класове хипогликемизиращи средства в комплексната терапия (4).

Промяната в терапевтичните схеми при лечение на ЗДТ2 бе предизвикана и от данните от датското клинично проучване STENO-2, което започна през 1993 година (5). То е рандомизирано, отворено в паралелни групи изследване, което продължи в първата си фаза 7.8 години.

Първичните крайни точки са били настъпване на: смърт от сърдечносъдова (СС) причина, нефатален миокарден инфаркт, нефатален инсулт, реваскуларизация и ампутация.

80 пациента са рандомизирани да получават конвенционално антидиабетно лечение по препоръките от 1988 година на Датската медицинска асоциация, а други 80 са били в интензивна група за лечение с постепенно включване на промяна в стила на живот и медикаментозна терапия за повлияване на хипергликемията, хипертонията, дислипидемията и микроалбуминурията, както и за вторична превенция на СС риск с ацетилсалицилова киселина.

Двете групи са били почти идентични по пол и възраст, но се различават сигнификантно по отношение на гликирания хемоглобин, плазмена глюкоза на гладно, липидите, артериалното налягане и микроалбуминурията. При общо 118 пациента са настъпили СС събития, като от тях 85 събития са били при 35 пациента (44%) в групата на конвенционално лечение.

В групата на интензивна терапия са настъпили 33 СС събития при 19 пациента (24%). При сравнение в групата на интензивна терапия се отчита сигнификантно намаляване на СС риск с 53% (HR 0.47; 95% CI; 0.24-0.73).

Допълнително се отчита сигнификантно намаляване на релативния риск за възникване и/или прогресия на диабетна нефропатия с 61% (p=0.003), ретинопатия с 58% (p=0.02) и автономна невропатия с 63% (p=0.002). По отношение на периферната невропатия се наблюдава също редукция на риска, но тя не е сигнификантна.

След първата фаза на проучването, на всички участници е приложена интензивна терапия, съгласно актуалните препоръки за лечение, и са проследени на два етапа - за пет години и след това още осем години.

След първите пет години на проследяване се отчита сигнификантно намаление на риска за обща смъртност с 46% (p=0.02). В интензивната група продължава да намалява риска за СС смъртност с 57% (p=0.04), като с 59% (p<0.001) се редуцира рискът за СС събития (6).

Въпреки подобряването на гликемичния контрол в конвенционалната група и достигането почти до резултатите от интензивната група, кривите за риска за обща смъртност и смърт от СС причина продължават да се раздалечават.

Този факт се отчита още по-категорично на 21-ата година от проследяването, когато групата на интензивно лечение в първата фаза има средно 7.9 години повече живот в сравнение с конвенционалната група, което е статистически сигнификантно (7).

Допълнително, средното време до настъпване на първото СС събитие след рандомизацията в интензивната група е с 8.1 години (p=0.001) по-дълго т.е. това са годините без съдов инцидент (7).

Заключението на изследователите, е че интензивния мултифакторен подход при пациенти със ЗДТ2 и СС риск намалява сигнификантно общата смъртност, СС смъртността и добавя години живот без СС инциденти.

Според съвременните препоръки на EASD и ADA, един от възможните варианти за интензифициране на лечението при ЗДТ2 е добавяне на еднократна апликация базален инсулин при пациенти с предхождаща перорална антидиабетна терапия и непостигнали прицелни нива за гликемичен контрол.

Проучването BEGIN Once Long е едно от многото доказващи предимствата на своевременното включване на инсулинова терапия при пациенти със ЗДТ2. То е 52-седмично, с паралелни групи, рандомизирано, отворено, с лечение до постигане на целите при пациенти със ЗДТ2 и HbA1c между 7 и 10%.

Участниците са разпределени в група на degludec (100E/ml) еднократно дневно с вечерното хранене или glargine (100 E/ml) еднократно дневно по едно и също време. Целта е била достигане на нива на кръвната глюкоза на гладно 3.9-4.9 mmol/l с титриране на дозите на базалния инсулин.

Резултатите доказват, че инсулин деглудек е не по-малко ефективен по отношение на гликемичния контрол, оценен с HbA1c, спрямо инсулин гларжин (8). Допълнителните данни показват, че приложението на инсулин деглудек води до статистически сигнификантно намаляване на нивата на сутрешната глюкоза на гладно спрямо инсулин гларжин (p=0.005).

Не се установява статистически сигнификантна разлика между двата инсулина по отношение на общия брой хипогликемии за първата година и за продължението. Демонстрирана е сигнификантна разлика по отношение на риска за нощни хипогликемии в групата с инсулин деглудек - редукция с 36% (p=0.04) за първите 52 седмици и с 43% (p=0.002) за следващата една година (9).

Комплексността на патогенезата на ЗДТ2 предполага провеждане на комплексно лечение с повлияване на всички възможни патофизиологични механизми.

Естествената еволюция на заболяването неизбежно води до настъпване на инсулинов дефицит. Своевременното включване на интензивна терапия, с добавянето на базален инсулин към пероралните хипогликемизиращи средства, дава възможност да се постигнат целите за гликемичен контрол и допълнително да се намали рискът за сърдечносъдови усложнения.

Комбинираната терапия с инсулин деглудек и перорални антидиабетни медикаменти е съвременна, ефективна и безопасна алтернатива за пациенти със ЗДТ2.

Д-р Дениз БАКАЛОВ

УМБАЛ Александровска, Клиника по ендокринология,

Катедра вътрешни болести, МУ-София

Използвани източници:

1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 7th edition, Brusseles, International Diabetes Federation, 2015

2. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-853

3. Inzucchi S. et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association and European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2012; 35(6):1364-1379

4. Inzucchi S. et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes 2015: A patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association and European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2015; 38:140-149

5. Gaede P. et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003;348:383-93

6. Gaede P. et al. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:580-91

7. Gaede P. et al. Years of life gained by multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria&21 years follow-up on the Steno-2 randomised trial. Diabetologia 2016; 59:2298-2307

8. Zinman B. et al. Insulin degludec versus insulin glargine in insulin -naive patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2012;35(12):2464-2471

9. Rodbard H. et al. Comparison of insulin degludec with insuli glargine in insulin-naive subjects with type 2 diabetes: a 2-year randomized, treat-to-target trial. DiabetMed 2013,30:1298-1304