Метаболитна хирургия за лечение на диабет тип 2



01/10/2016

Налице са достатъчно клинични данни за подкрепата на бариатричната (метаболитна) хирургия като част от антидиабетното лечение при болни с диабет тип 2 (ДТ2) и затлъстяване, въпреки че са необходими допълнителни проучвания за дългосрочните ползи от този подход, според новите указания на 2nd Diabetes Surgery Summit (DSS-II), публикувани наскоро (1).

Стомашночревният тракт играе важна роля в метаболитната регулация, поради което представлява интерес като таргет за лечение на ДТ2. Редица изследвания (в преобладаващата част кратко- и средносрочни) показват, че бариатричната хирургия (БХ) може да постигне много добър гликемичен контрол (дори да доведе до нормогликемия и намаляване на броя или преустановяване на приема на антидиабетни медикаменти), и да намали сърдечносъдовите рискови фактори (да понижи артериалното налягане и холестерола), както и да подобри обструктивната сънна апнея.

Съществуват няколко гастроинтестинални операции*, вкл. парциална гастректомия, както и бариатрични процедури (Roux-en-Y стомашен байпас, вертикална ръкавна гастректомия, лапароскопски стомашен бандинг, жлъчно-панкреасна диверсия), които имат положителен ефект при ДТ2.

Освен редукция на телесното тегло и свързаните подобрения в метаболизма, някои от хирургичните интервенции повлияват положително механизми на глюкозната хомеостаза като промяна в чревните хормони, метаболизъм на жлъчните киселини, микробиота, чревния глюкозен метаболизъм. Бариатричната/метаболитна хирургия осигурява продължителен благоприятен ефект върху гликемията и дори може да доведе до ремисия на ДТ2 или поне да забави прогресията на заболяването при пациенти с високо степенно затлъстяване, макар че тези ползи намаляват с времето.

Редица данни от рандомизирани клинични проучвания при болни с ДТ2, с индекс на телесна маса (ИТМ) =/>35 kg/m2 (който е показател за висико степенно затлъстяване и се приема като праг за традиционната БХ) и някои пациенти с ИТМ 30-35 kg/m2, доказват ефикасността на този вид хирургични интервенции за намаляване на телесното тегло и стойностите на кръвната глюкоза, в сравнение с различни медикаментозни терапии и промени в начина на живот.

Кандидати за БХ във втората група (ИТМ 30-35 kg/m2 - лека до умерена степен на затлъстяване) са пациенти, които не могат да постигнат адекватен гликемичен контрол с оптимален медикаментозен терапевтичен режим (или ако глюкозо-понижаващата терапия води до допълнително наддаване на тегло), особено при наличието на други рискови фактори за сърдечносъдово заболяване.

Макар антидиабетните ефекти на бариатричната хирургия да отзвучават с времето, относителното й предимство пред медикаментозната терапия и промените в начина на живот се запазва за период от 1-5 години. Анализ на редица проучвания показва сигнификантно намаляване на HbA1c с 2% (при оперативно лечение) в сравнение с 0.5% (при конвенционална терапия) (р <0.001).

При всички изследвания, групите с оперативно лечение са имали HbA1c около 6%, независимо от изходните стойности на HbA1c. Трябва да се има предвид, че повечето рандомизирани клинични проучвания са с продължителност 1-2 години и съвсем малко - с 3-5 години.

Някои бариатрични операции водят до ремисия на ДТ2, дефинирана като постигане на преддиабетни нива на HbA1c (поради това, БХ се нарича „интервенционална диабетология“). В проучванията с продължителност 1-5 години честотата на ремисия на диабета е 30-63%. Въпреки това, с времето при около 35-50% от пациентите с ремисия на диабета (нормогликемия при липса на глюкозо-понижаваща медикаментозна терапия), в последствие заболяването прогресира отново. При болни с Roux-en-Y гастрален байпас (RYGB) периодът без заболяване е около 8.3 години.

Независимо от продължителността на ремисия и рецидива на ДТ2, по-голямата част от пациентите имат значително подобрение в гликемични контрол за период от поне пет години. Рискови фактори за ниска честота на ремисия и висок риск за рецидив са продължителна давност на диабета (>8 години), терапия с инсулин и лош гликемичен контрол. Изходната висцерална мастна тъкан също помага за предвиждане на постоперативния изход.

Освен подобрения в гликемията, бариатричната/метаболитна хирургия има предимства по отношение намаляване на сърдечносъдовите рискови фактори и подобрение на качеството на живот, както и качеството на съня. Наблюдавани са намалена честота на микро- и макросъдовите усложнения на диабета, злокачествени заболявания и фатален изход.

Някои данни сочат, че бариатричната/метаболитна хирургия е със същите предимства и при подрастващи с ДТ2. При юноши се наблюдава сходно намаление на телесното тегло, ремисия на диабета и подобрение на кардиометаболитните рискови фактори за период от поне три години след оперативно лечение.

Безопасност на бариатричната/метаболитна хирургия

Процедурите, извършвани при бариатрична/метаболитна хирургия, се характеризират със значителни анатомични промени. Наличният опит сочи, че професионалната квалификация на хирурга е важен фактор за смъртността, усложненията, честотата на реоперации и рехоспитализации.

Безопасността на БХ се подобри значително през последните години, особено след навлизането на лапароскопските техники и миниинвазивната хирургия. Периоперативната смъртност е 0.1-0.5% и е сходна с тази при холецистектомия или хистеректомия. Честотата на значими усложнения е 2-6%, което е сравнимо с често извършвани планови хирургични интервенции.

Съществуват оперативни усложнения, които могат да наложат рехоспитализация и реоперация. Скорошно многоцентрово проучване установи, че честотата на ранната рехоспитализация и необходимостта от реоперации при лапароскопски интервенции е съответно 5.1% и 2.5% при RYGB, в сравнение с 2% и 0.6% за лапароскопския гастрален бандинг (LAGB), и 5.5% и 0.6% при вертикална ръкавна гастректомия (LVSG).

Дългосрочните (>5 години) проучвания показват ниска честота на реоперации след повечето бариатрични/метаболитни процедури, с изключение на LAGB, който е сързан с 0.20% честота на отстраняване и ревизии за период 5-10 години.

Жлъчно-панкреасната диверсия (BDP) е най-сложната процедура, която изисква по-продължително оперативно време и е свързана с най-висока честота на заболеваемост и смъртност. В сравнение с RYGB, BPD има най-много хирургични усложнения и по-голяма честота на гастроинтестинални странични ефекти и нутритивен дефицит.

Продължителният нутритивен и микронутритивен дефицит води до усложнения като анемия, костна деминерализация и хипопротеинемия, което налага дългосрочен прием на витамини и хранителни добавки. Дефицит на желязо след бариатрична хирургия (с или без клинична анемия) се наблюдава при 5-64% от възрастните пациенти.

Нутритивните усложнения, както и костната деминерализация, е по-честа при BPD и по-рядка и по-леко изразена при RYGB, LAGB и LVSG. Рискът за фрактури след оперативната интервенция е неясен. Възможно е развитието на постпрандиална хипогликемия. Честотата на симптоматична хипогликемия е неясна. Тежка хипогликемия, резистентна на терапия, се среща рядко.

В последно време се увеличава интересът към някои нови подходи на метаболитната хирургия, като заемащи обем ендолуминални устройства и стомашна електрическа стимулация, дуоденални и гастродуоденални ендолуминални бариери. Различни краткосрочни проучвания показват променлива степен на ефикасност по отношение на гликемичния и метаболитния контрол при болни със затлъстяване и ДТ2.

Области на неяснота и бъдещи проучвания

Наличните рандомизирани клинични проучвания не дават възможност за оценка на ролята на оперативното лечение в сравнение с конвенционалната терапия в редица клинични ситуации, включително дългосрочни ефекти на повечето извършвани процедури или ефикасността на хирургичния подход при различна тежест на заболяването. Към момента не са определени и точни предиктори на гликемичния контрол при оперативно лечение на диабета. Наличните данни са ограничени за пациенти с ИТМ <35 kg/m2 и особено за такива с ИТМ <30 kg/m2.

Макар да е установено, че след бариатрична/метаболитна хирургия настъпва значително подобрение на гликемичния контрол и намаление на свързаните с диабета усложнения, няма точна информация по отношение на микро- и макросъдовите събития, честотата на злокачествени заболявания и смъртността. Данните за тях идват основно от нерандомизирани клинични проучвания.

Липсват и дългосрочни рандомизирани клинични изпитвания, които директно да сравняват оперативното лечение с модерната фармакологична терапия по отношение на диабетните усложнения и особено сърдечносъдовите събития.

Макар дългосрочната безопасност и ефикасност на метаболитната хирургия да са доказани в няколко проучвания, продължителността на проследяване е до пет години. Товa налага провеждането на нови проучвания, особено по отношение сравнението с алтернативни терапии на диабета.

Също така съществуват ограничени данни по отношение на честотата на мониториране на нутритивния статус, както и ефективността на различните видове и дозировки хранителни добавки и витамини след метаболитни операции. Има неясноти относно точните причини за епизоди на тежка хипогликемия след бариатрична/метаболитна хирургия.

Наличните данни показват, че метаболитната хирургия може да е толкова ефективна при подрастващи, колкото и при възрастни, към момента липсват дългосрочни проучвания за безопасността й при тази група пациенти.

Метаболитна срещу бариатрична хирургия

Макар затлъстяването и ДТ2 да са свързани, ДТ2 е заболяване, което има изразена хетерогенност и е предизвикателство за терапията. Поради тази причина, традиционният модел на бариатрична хирургия, която е фокусирана изцяло върху редукция на телесното тегло и намаляване на затлъстяването, не е напълно свързана със стандартите на антидиабетното лечение.

Пациентите, които се насочват към бариатрична хирургия, обикновено са млади жени, с ниска честота на ДТ2 въпреки наднорменото телесно тегло. От друга страна, болните, които се нуждаят от метаболитна хирургия, са по-възрастни, по-често са мъже, които имат ДТ2 и сърдечносъдови заболявания. Не е изненада, че тези различия повлияват значително крайния изход от хирургичното лечение.

Традиционно, бариатричната хирургия е интервенция, която има за цел да намали риска от бъдещи заболявания (превенция на метаболитните или сърдечносъдовите заболявания при тежко затлъстяване). В противовес, метаболитната хирургия има за основна цел лечение на съществуващо заболяване. Освен това, индикациите за бариатрична и метаболитна хирургия се разминават. Например, ИТМ не е стандартен диагностичен параметър или мярка за тежестта на ДТ2.

Показатели за успех от метаболитната хирургия

Загуба на 50% от наднорменото тегло се счита за успех при традиционната бариатрична хирургия. ДТ2 представлява прогресиращо заболяване (континуум от хипергликемични състояния), свързан е с комплексни метаболитни нарушения, повишен сърдечносъдов риск, заболеваемост и смъртност. По тази причина е необходимо да се дефинират показатели за успех от хирургичната интервенция.

Според указанията на American Diabetes Association (ADA), частичната или пълна ремисия на ДТ2 е постигането на стойности на HbA1c<6.5% и <6% съответно, липса на необходимост от медикаментозна терапия и поддържането на еугликемия за период от поне една година.

Въпреки това, редица експерти смятат, че ремисията на заболяването не трябва да се счита за единствен клиничен показател за успех на метаболитната хирургия, тъй като това означава спиране на всички антидиабетни медикаменти, което невинаги е възможно или желателно.

Възможността за намаляване на броя на приеманите лекарства за контрол на ДТ2 или за понижаване на техните дозировки е вече достатъчен успех не само от клинична, но и от икономическа гледна точка.

От една страна, броят на пациентите с ДТ2 се увеличава непрекъснато (което означава растящ товар за здравната и социалната системи). От друга страна, ДТ2 е прогресиращо заболяване. Следователно, почти при всеки пациент има нужда от периодично интензифициране на терапията за постигане на добър гликемичен контрол. В повечето от случаите това означава поддържане на ниво на HbA1c<7%, а при новодиагностицираните пациенти на по-млада възраст, без придружаващи сърдечносъдови заболявания и дълга очаквана продължителност на живота - дори ниво на HbA1c<6.5% за намаляване на риска за микроваскуларни усложнения.

Постигането на подобен стриктен контрол често е предизвикателство за диабетолозите, тъй като той не трябва да води до повишаване на честотата на хипогликемията или до нежелано увеличаване на телесното тегло. Интензифициране на глюкозо-понижаващата терапия означава добавяне на второ или дори на трето перорално средство, или включване на инсулин, което е свързано не само с допълнителни разходи, но и с повишена честота на странични ефекти.

Подбор на пациенти

Подборът на пациенти за метаболитна хирургия трябва да се базира на баланса между хирургичните рискове и потенциалните дългосрочни предимства за всеки отделен пациент. Определящи фактори са изходният сърдечносъдов риск и хипергликемията, както и придружаващи заболявания, които биха увеличили оперативния риск.

За отбелязване е, че изходният ИТМ не е показател за честотата на ремисия след метаболитна хирургия. Скорошен мета-анализ на всички проучвания в тази област с 94 579 пациенти с ДТ2 показа, че честотата на ремисия е сходна при пациенти с ИТМ >35 kg/m2 и тези с ИТМ <35 kg/m2 (71% срещу 72%).

Избор на процедура

Изборът на вида оперативна интервенция се базира на оценка на съотношението риск/полза при всеки отделен пациент и преценка на дългосрочните ефекти върху гликемията и сърдечносъдовия риск. Към момента липсва „златен стандарт” в областта на метаболитната хирургия, поради различни и понякога противоречиви резултати от рандомизираните клинични проучвания, както и липса на достатъчно директни сравнения между различните методи.

Според настоящите познания:

- Roux-en-Y гастрален байпас срещу билио-панкреасна диверсия: Билио-панкреасната диверсия осигурява по-голяма честота на ремисия на ДТ2, но с повече метаболитни усложнения

- Roux-en-Y гастрален бай-пас срещу лапароскопски гастричен бандинг: Roux-en-Y гастрален байпас осигурява по-значителна честота на ремисия, но е свързан с по-висока честота на следоперативни усложнения при по-нисък риск за необходимост от реоперации в дългосрочен план

- Roux-en-Y гастрален байпас срещу вертикална ръкавна гастректомия: Roux-en-Y гастрален байпас осигурява по-висока честота на ремисия на диабета, по-добър липиден контрол, по-добро качество на живот, сходна честота на реоперации, но при по-висок риск за следоперативни усложнения

Независимо от нивото на диабетния контрол и/или постигнатата ремисия след оперативно лечение, е необходимо да се продължи диабетната терапия за допълнително оптимизиране на гликемичния контрол и редукция на сърдечносъдовите рискови фактори (хипертония и дислипидемия).

Пациентите трябва да бъдат проследявани както за специфични хирургични усложнения, така и от личните лекари и ендокринолози за евентуално развитие и/или прогресия на микросъдовите усложнения на ДТ2 (ретинопатия, нефропатия и невропатия). Тъй като рязко подобрение на продължителна хипергликемия може внезапно да влоши микросъдово заболяване, е необходимо интензивно следоперативно мониториране.

Изводите за клиничната практика:

- метаболитната хирургия за лечение на ДТ2 трябва да се препоръчва при подходящи пациенти със степен 3 затлъстяване (ИТМ >40 kg/m2), независимо от нивото на гликемичен контрол или комплексност на глюкозо-понижаващите режими, както и при пациенти със степен 2 затлъстяване (ИТМ 35-39.9 kg/m2) с недостатъчно добре контролирана хипергликемия, въпреки промените в начина на живот и оптимална медикаментозна терапия

- метаболитна хирургия може да се обмисли като вариант за лечение на ДТ2 при пациенти със степен 1 затлъстяване (ИТМ 30-34.9 kg/m2) и недостатъчно добре контролирана хипергликемия, въпреки оптималната медикаментозна терапия с перорални или инжекционни медикаменти (вкл. инсулин)

- метаболитната хирургия трябва да се извърши в големи болнични центрове от мултидисциплинарен екип, който е опитен в лечението на диабет и стомашно-чревната хирургия

- метаболитната хирургия е с потенциално добро съотношение цена/ефективност при болни с адипозен фенотип и диабет. Здравните осигурителни системи трябва да включат и определят финансиране на метаболитната хирургия като подходяща интервенция при болни със затлъстяване и ДТ2

Д-р Ивайло ТРАЯНОВ

* БХ включва различни оперативни процедури върху горния отдел на гастроинтестиналния тракт, които имат за цел да постигнат значителна загуба на тегло и да поддържат тази загуба в дългосрочен план. БХ може да бъде рестриктивна, малабсорбционна или комбинация от двете.

Рестриктивните процедури намаляват обема на стомаха, като по този начин по-рано се получава усещането за ситост и се ограничава общият калориен прием. Пациентите са неспособни да преяждат, поради появата на значителен дискомфорт и гадене.

Малабсорбтивните процедури създават отделни ,,пътища” в гастроинтестиналния тракт за храната и жлъчната/панкреасната секреция. Така се получава сравнително къс тънкочревен участък за ензимно смилане и абсорбция на хранителните вещества.

Най-често използваните, предимно рестриктивни, процедури са лапароскопско поставяне на регулируем стомашен пръстен (laparoscopic adjustable gastric banding -LAGB) и лапароскопска ръкавна (надлъжна) гастректомия (laparoscopic sleeve gastrectomy - LSG).

При LAGB около горната част на стомаха се имплантира силиконов пръстен с вътрешна надуваема лента. Това създава малка стомашна торбичка с тесен отвор, като придвижването на храната през торбичката е забавено и това създава усещане за ситост. Пръстенът може да се регулира през определени интервали от време.

LSG отстранява приблизително 85% от стомаха и той приеме формата на удължена тръба или ръкав. При тази техника се премахва куполът на стомаха, секретиращ грелин (хормон, регулиращ чуството за глад).

Стомашният байпас с Y-бримка по Roux (RYGB, гастройеюностомия) е първично рестриктивна процедура с вариращо ниво на малабсорбция. Първоначално се създава малка стомашна торбичка с дисекция и зашиване на стомаха. В последствие, една част от тънкото черво се свързва с тази торбичка във формата на Y (бримка на Roux). По този начин, храната заобикаля по-голямата част от стомаха, дванадесетопръстника и част от тънкото черво.

Билиопанкреатичният байпас (biliopancreatic diversion - BPD, със или без дуоденален суич - BPD-DS) е първично малабсорбционна процедура, при която се резецират 3/4 от стомаха. Краят на тънкото черво се свързва с така оформения край на стомаха, а началната му част (включително и дванадесетопръстника, където се отварят жлъчния и панкреатичния канал) се свързва с тънкото черво в близост с прехода му към дебелото.

След BPD жлъчката и ензимите от панкреатичния сок влизат в ограничен контакт с поетата храна, а тя се абсорбира в зависимост от нивото на свързване на проксималния участък към дисталния. Тази процедура е свързана с риск за сериозни метаболитни отклонения: хипоалбуминемия, хипокалциемия и дефицит на витамин Д, и се прилага все по-рядко.

При пациенти с висок оперативен риск може да се използва стомашен балон. Гастроскопски се поставя (неоперативно) силиконов балон в лумена на стомаха, който се запълва с течност до диаметър 10 cm. Балонът създава чувство за тежест в стомаха и ситост, което води до ограничаване на храненето и редукция на теглото с 20-30 kg.

Напоследък се прилага и устройството EndoBarrier (синтетична тръба с дължина около 60 cm за дуоденално-йеюнален байпас), което също ендоскопски се поставя в горните отдели на тънките черва (след дванадесетопръстника).

Допълнителна информация: www.spisaniemd.bg

Бариатрична хирургия за лечение на диабет тип 2. MD 2013, брой 6/ноември

Бариатричната хирургия има благоприятни метаболитни ефекти при диабет тип 2 и затлъстяване, брой 6/ноември

Бариатричната хирургия - най-ефективната терапия при затлъстели пациенти с диабет тип 2. Доктор D, 2012, брой 2/лято

Използван източник:

1. Metabolic surgery in the treatment algorithm for type 2 diabetes: A Joint Statement by International Diabetes Organizations http://care.diabetesjournals.org/content/39/6/861