Стратегии за превенция и лечение на улцерациите на диабетното стъпало

Около 80% от ампутациите при пациентите със захарен диабет са предхождани от развитие на улцерация/язва на диабетното стъпало (DFU - diabetic foot ulcers).

Рискови фактори за появата на DFU са периферна невропатия, периферна артериална болест, деформации на стъпалото и повишаване на налягането в областите с подлежащи или проминиращи кости, ограничаване на обема на движение в глезенната става, наличие на минимални травми, предходни улцерации или ампутации, нарушения в зрението, лоша хигиена за кожата на стъпалата и ноктите, носенето на неподходящи обувки и чорапи. Веднъж след като се е развила улцерация, инфекциите и периферното артериално заболяване са основни фактори за последваща ампутация.

През последните години, в резултат на обучението за оптимални грижи за стъпалото, ранната диагноза и лечение на раните и улцерациите, честотата на ампутации при болни със захарен диабет (ЗД) в развитите страни намаля. По данни за САЩ, ампутациите на пръсти, стъпало и подколенна ампутация са намалели от 3.2, 1.1 и 2.1 на 1000 болни със ЗД през 1993, на 1.8, 0.5 и 0.9 на 1000 през 2009.

Язвите на диабетното стъпало са здравен, социален, финансов и психологически проблем. Около една четвърт от случаите не се поддават на лечение и около 28% стигат до някаква форма на ампутация. Изготвянето на стандарти за превенция, диагноза и лечение на DFU подпомагат грижите за тази група пациенти и намаляват финансовите разходи.

В настоящата статия са обобщени новите указания на експерти от Дружеството по съдова хирургия, Американската подиатрична медицинска асоциация и Дружеството по съдова медицина на САЩ (1).

I. Превенция на диабетната улцерация на стъпалото:

1. На пациентите със ЗД се препоръчват годишни прегледи на стъпалото от лекар или медицински специалист, профилиран в грижи за краката (подиатрист).

При случаите с периферна невропатия се препоръчва двукратен годишен преглед; при наличие на периферна невропатия и деформации на стъпалото или на периферна артериална болест - прегледите трябва да бъдат на всеки четири месеца, а при анамнеза за предишна улцерация или за ампутация - веднъж месечно или на поне на всяко тримесечие.

2. Препоръчва се изследването на стъпалата да включва тест за периферна невропатия чрез теста на Semmes-Weinstein

3. Препоръчва се осигуряването на достатъчна информация на пациентите и техните близки за методите за превенция на диабетното стъпало и грижи за краката

4.1. Не се препоръчва рутинното носене на специализирани терапевтични приспособления за крака при пациенти със среден риск за улцерация

4.2. При пациентите с висок риск за улцерация се препоръчва носенето на специализирани терапевтични приспособления на краката за отбременяване на налягането, включително при болни със сигнификантна невропатия, деформации на стъпалото или предходни ампутации

5. Препоръчва се постигането на адекватен гликемичен контрол (стойности на HbA1c <7%, но при минимален риск за хипогликемия) за намаляване на риска на язви и инфекции на диабетното стъпало, с последващ риск за ампутация

6. Не се препоръчва профилактична артериална реваскуларизация за превенция на язви на диабетното стъпало

II. Отбременяване на диабетното стъпало с улцерация:

1. При болни с плантарни DFU се препоръчва отбременяване на стъпалото с подходящи ортопедични приспособления

2. Болни с язви на стъпалото, при които има необходимост от честа подмяна на превръзките, се препоръчва отбременяване на стъпалото с подходящи приспособления. Не се препоръчва постоперативното използване на обувки или на други приспособления за отбременяване на плантарни язви на диабетното стъпало.

3. При болни с неплантарни рани, се препоръчва използването на различни методи за намаляване на налягането на мястото на увреждането, като хирургични сандали или обувки с отбременяване на петата

4. При високорискови пациенти с излекувани язви на диабетното стъпало (включително тези с предходни данни за язви, парциална ампутация на стъпалото или стъпало на Charcot), се препоръчва носенето на специализирани обувки с подметки за намаляване на налягането за превенция на рецидив на язви на стъпалото.

III. Диагноза на остеомиелита на диабетното стъпало:

1. При случаи с инфекция на диабетно стъпало и с отворена рана, се препоръчва извършване на тест за проба на костта за подпомагане на диагнозата

2. При всички хора с новопоявила се инфекция на диабетно стъпало, се препоръчват серийни рентгенографии на засегнатия крак за идентифициране на костни аномалии (деформации или деструкции), както и за наличието на газ в меките тъкани и рентгенопозитивни чужди тела.

3. При болни, при които се налага допълнителна образна диагностика (по-чувствителна или по-специфична), особено когато се подозира наличието на мекотъканен абсцес или при неясна диагноза за остеомиелит, се препоръчва магнитно резонансно изобразяване (MRI)

4. При пациенти, суспектни за остеомиелит в резултат на инфекция на диабетното стъпало (diabetic foot osteomyelitis - DFO), при които MRI е противопоказано, се препоръчва микроскопско изследване на левкоцитите или антигранулоцитен тест, комбинирано със скенер на костта, като най-добра алтернатива

5. При висок риск за DFO, се препоръчва диагнозата да се базира основно на комбинираната находка от костната култура и хистологията. При извършването на дебридман на остеомиелит, се препоръчва изпращането на материал за микробиологично изследване и хистология.

6. Когато не се налага извършването на дебридман, при неясна диагноза, недостатъчна информация от микробиологичното изследване или липса на отговор от емпиричната антибиотична терапия, се препоръчва вземането на диагностична костна биопсия

IV. Грижи за раните на диабетното стъпало:

1. Препоръчва се честа преоценка (на 1-4 седмици) за наблюдение на размера на раните и процеса на оздравяване. Препоръчва се оценка за наличието на инфекция още при първоначалния преглед на всички рани на диабетното стъпало (diabetic food infection - DFI), с първоначален дебридман на всички инфектирани язви, и спешна хирургична интервенция при наличието на абсцес, газ или некротизиращ фасциит.

2. При рани на диабетното стъпало се препоръчва прилагането на специфични превръзки, които да поддържат влажно леглото на раната, да контролират ексудата и да профилактират мацерацията на околната интактна кожа

3. Препоръчва се извършването на остър дебридман на всяка некротична тъкан и на околния калусен материал на диабетна улцерация през интервали от 1-4 седмици

4. Поради липса на достатъчно данни за предимствата на някоя от техниките за дебридман, се препоръчва изборът на първоначален остър дебридман да се основава на клиничното състояние, наличието на специалист, избора на пациента и съотношението цена/ефективност.

5. При язви на диабетното стъпало, при които няма подобрение (намаление с над 50% на зоната на раната) след минимум четири седмици стандартна терапия, се препоръчва допълнително лечение.

То включва терапия с негативно налягане, биологични медикаменти (извлечен от тромбоцитите растежен фактор, живи клетъчни култури, продукти от екстрацелуларен матрикс, продукти от амниотични мембрани), и хипербарна кислородна терапия.

Изборът на допълнителна терапия се базира на клиничното състояние, наличието на съответната терапия и съотношението цена/ефективност. За оптимизиране на лечението са необходими преоценка на съдовия статус, контрол на инфекцията и отбременяване на раната.

6. При хронични рани на диабетното стъпало, при които няма прогресия на оздравяването със стандартни или специализирани превръзки, се препоръчва терапия с негативно налягане за период от 4-8 седмици

7. При язви на диабетното стъпало, които са резистентни на стандартна терапия, се препоръчва използването на извлечен от тромбоцитите растежен фактори (becaplermin)

8. При язви на диабетното стъпало, които са резистентни на стандартна терапия, се препоръчва жива клетъчна терапия с двуслоен кератиноцит/фибробласт или матриксен фибробласт

9. При язви на диабетното стъпало, които са резистентни на стандартна терапия, може да се обмисли приложението на екстрацелуларни матриксни продукти, като безклетъчен човешки дермис или субмукозна тъкан от свински тънки черва, в добавка към лечението

10. При язви на диабетното стъпало с адекватна перфузия (запазени периферни артериални пулсации), които не отговарят на консервативно лечение за период от 4-6 седмици, се препоръчва хипербарна кислородна терапия

V. Периферна артериална болест и улцерация на диабетното стъпало:

1.1. При пациенти на възраст над 50 години, се препоръчва измерване на индекса глезен-ръка

1.2. При болни с предходна анамнеза за язва на диабетното стъпало, предходна патология при съдово изследване, предходна интервенция за периферна артериална болест (ПАБ), или доказано атеросклеротично сърдечносъдово заболяване (коронарно, мозъчносъдово или бъбречно), трябва да се извършват годишни прегледи на долните крайници, включително измерване на индекса глезен-ръка

2. При язва на диабетното стъпало се препоръчва годишна оценка на стъпалната перфузия чрез индекса глезен-ръка, Doppler на стъпалните артерии, систолно налягане на палеца или транскутанно кислородно налягане (TcPO2)

3. При пациенти с язва на диабетното стъпало, които имат ПАБ, се препоръчва реваскуларизация чрез хирургичен бай-пас или ендоваскуларна терапия

3.1. Подборът на пациентите, които биха имали най-голяма полза от реваскуларизацията, се основава на комбинация от клиничния преглед и интерпретация на обективната оценка на перфузията

3.2. При дълъг оклузивен сегмент и наличието на добър автоложен кондуит, се предпочита извършването на бай-пас

3.3. При загуба на тъкан и наличие на диабет, венозният кондуит е с предимство пред бай-паса със съдова протеза

3.4. Изборът на интервенция зависи от степента на исхемия, тежестта на ПАБ, размерът на раната, наличието (или отсъствието) на инфекция и наличността на квалифициран специалист.

За допълнителна информация:

На уебсайта на изданията ни www.spisaniemd.bg може да намерите повече от 15 актуални статии за диагноза и лечение на диабетното стъпало

Armstrong D., Isaac A., Bevilacqua N., Wu S. Offloading foot wounds in people with diabetes. Wounds. 2014;26(1):13-20 www.medscape.com/viewarticle/821241_print

Използван източник:

1. Hingorani A., LaMuraglia G., Henke P. et al. The management of diabetic foot: A clinical practice guideline by the Society for Vascular Surgery in collaboration with the American Podiatric Medical Association and the Society for Vascular Medicine. J Vasc Surg 2016; 63 (2): 3S-21S www.jvascsurg.org/article/S0741-5214%2815%2902025-X/pdf