Диабетна невропатия и грижи за краката

В настоящата статия са представени новите указания на Американската диабетна асоциация (1).

Скрининг

- Всички пациенти със захарен диабет (ЗД) трябва да бъдат прегледани за наличие на периферна невропатия веднага след установяване на ЗД тип 2 и в рамките на пет години след диагностициране на ЗД тип 1 и поне веднъж годишно след това B*

- Клиничният преглед трябва да включва внимателно снета анамнеза и провеждане на тест за определяне на периферна чувствителност с 10-g монофиламент, както и поне едно допълнително изследване: тест с убождане (усет за болка), тест за температурни разлики (топло и студено) и вибрационен усет (с 128-Hz камертонова вилица) B

- Пациенти с микроваскуларни и невропатни усложнения трябва да бъдат изследвани за симптоми и прояви на автономна невропатия E

Лечение

- Oптимизирането на гликемичния контрол отлага развитието на невропатията при ЗД тип 1 A и забавя прогресията на невропатията при ЗД тип 2 B

Да се избягват колкото е възможно големи флуктуации на кръвната глюкоза, тъй като те водят до влошаване на диабетната невропатия.

- Назначаване на терапия за облекчаване на невропатната болка, свързана с диабетната периферна невропатия B, както и за намаляване на оплакванията при автономна невропатия и подобряване на качеството на живот на засегнатите E

Диабетната невропатия е диагноза на изключването. При пациентите със ЗД могат да са налице и друг вид невропатии (най-често в резултат на дефицит на витамин В12), които могат да бъдат лекувани.

Ранната диагноза на диабетната периферна невропатия, която в 50% от случаите не предизвиква симптоми, е важна с цел да се селектират пациентите с повишен риск за наранявания на стъпалата поради намалена защитна чувствителност.

Диагноза

Диабетна периферна невропатия (DPN). Симптоматиката се определя от вида да засегнатите сензорни фибри. Най-честите ранни прояви при увреждане на малките фибри са болка и дисестезия (неприятно усещане за тръпнене и/или слабост).

Въвличането на големите фибри може да води до мравучкане и загуба на протективна чувствителност.

Загубата на защитна чувствителност е индикатор за дистална сензомоторна полиневропапия и е рисков фактор за улцерация на диабетното стъпало.

Следните клинични тестове могат да се използват за оценка на функцията на малките и големите фибри и нарушен протективен усет:

1. Функция на малките фибри: тест с убождане и тест за температурни разлики

2. Функция на големите фибри: вибрационен усет, 10-g монофиламент и глезенни сухожилни рефлекси

3. Протективен усет: 10-g монофиламент е най-точният метод - при два нормални резултата може да се приеме, че липсва нарушение.

Резултати от тези тестове не само, че потвърждават диагнозата DPN, но могат да се изпозват като предиктори на риска за усложнения на диабетното стъпало.

Eлектрофизиологично изследване или консултация с невролог са необходими при случаите, при които клиничните прояви са нетипични и поради това не може да се постави правилна диагноза.

Диабетна автономна невропатия. Водещите клинични прояви са: нарушен усет за улавяне на хипогликемия, тахикардия в покой (>100 удара в минута), ортостатична хипотония (понижение на систолното и диастолното артериално налягане с >20 mmHg или >10 mmHg, съответно, при изправяне на тялото, без повишаване на сърдечната честота), гастропареза, констипация, диария, фекална инконтиненция, еректилна дисфункция, свръхактивен пикочен мехур, повишено или намалено изпотяване.

Сърдечната автономна невропатия (CAN) e свързана с повишен риск за смърт, независимо от останалите сърдечносъдови рискови фактори. Лечението на това усложнение е предимно насочено към облекчаване на симптомите и превенция на фаталните аритмии.

Гастроинтестинална невропатия трябва да се подозира при пациент с дългогодишен ЗД и необясними с други причини гастроинтестинални симптоми и прояви. Това усложнение може да се установи с неинвазивен диагностичен тест за оценка на скоростта за изпразване на стомашното съдържимо и диагностициране на нарушение в стомашния мотилитет**. Най-честите оплаквания на пациентите с тови вид невропатия са констипация, която се редува с диарийни епизоди.

Генитоуретрални нарушения. Най-често мъжете се оплакват от еректилна дисфункция и/или ретроградна еякулация. При пациентите с рекурентни инфекции на уринарния тракт, пиелонефрит, инконтинеция на урина или палпируем пикочен мехур трябва да се оцени функцията на пикочния мехур.

Терапия

За лечение на невропатната болка при DPN са одобрени два медикамента от Европейската лекарствена агенция (EMA) - pregabalin и duloxetine. В САЩ е одобрен и опиоидният аналгетик tapentadol.

Нито едно от тези три лекарства не постига пълно облекчаване на болковите оплаквания, дори и при комбинирано приложение.

Терапевтичната цел при ортостатична хипотония е да се минимализират симптомите на ортостатизъм при изправяне на тялото, а не толкова да се нормализира артериалното налягане. Повечето от пациентите се нуждаят от нефармакологични мерки (адекватен внос на натрий, избягване на медикаменти, които водят до хипотония, използване на еластични компресивни чорапи или на компресивно бельо - корсет, пояс). Midodrine e единственият медикамент, одобрен от Американската FDA за лечение на ортостатична хипотония.

Гастропарезата може да се подобри при намален прием на мазнини и фибри с храната и краткосрочно използване на прокинетични медикаменти.

При лека до умерена еректилна дисфункция могат да се използват инхибитори на фосфодиестераза 5, вакуумни устройства или пенилни протези.

Грижи за краката

- При пациентите със ЗД трябва да се прави оглед на краката (интегритет на кожата, наличие на мускулноскелетни деформации) и определяне на пулсации на периферните артерии) всяка година за идентифициране на рискови фактори за улцерация и ампутация B

- Да се прави внимателна оценка на наличие на симптоми на невропатия (болка, парене, тръпнене) и периферно съдово заболяване (слабост на крайниците, намалена скорост на ходене, клаудикацио) B

- При болните с клаудикацио и намалени/липсващи пулсации на периферните артерии, трябва да се измери индексът глезен-ръка C

Рискови фактори за ПАБ са тютюнопушене, дислипидемия и продължителност на диабета над 10 години. При пациенти с тези рискови фактори също се препоръчва да се измери индексът глезен-ръка за диагностициране на асимптомна ПАБ.

- Да се осигури обучение на всички пациенти със ЗД за общи грижи за краката B

Важно е пациентите да бъдат обучени да правят редовен оглед на стъпалата си с помощта на огледало.

Рискови фактори за улцерации и ампутации:

- Анамнеза за предишна улцерация

- Ампутация

- Деформации на стъпалото (промитиращи метатарзални кости, пръсти чукчета), невроартропатия (стъпало) на Charcot

- Периферна невропатия със загуба на защитна чувствителност

- Преулцеративен калус (натрупване на рогова тъкан в местата на повишено налягане върху стъпалато)

- Симптоми и прояви на ПАБ

- Лош гликемичен контрол

- Увредено зрение, когнитивни нарушения

- Тютюнопушене

- Ангиопластика или съдова хирургия

- Диабетна нефропатия (особено пациенти на диализа)

Лечение

Повечето от инфекциите на диабетното стъпало са полимикробни, с аеробни gram-положителни коки, от които стафилококите са най-честите причинители. Рани, които са без данни за инфекция на меките тъкани и костите, не изискват антибиотична терапия.

Емпиричната антибиотична терапия трябва да е насочена към gram-позитивни коки, тъй като те са най-честите причинители на остри инфекции на раните при пациентите със ЗД.

Случаите с риск за инфекции с резистентни на антибиотици щамове или при проведена наскоро антибиотична терапия, или при болни с тежки инфекции, трябва да се използват широкоспектърни режими. Подобни пациенти трябва да бъдат насочени към специализирани центрове за лечение на инфектирани рани.

Лечението на улцерациите на диабетното стъпало, грижите за инфектираните рани на диабетното стъпало, както и редовното наблюдение на пациентите с висок риск за възникването на тези усложнения на периферната диабетна невропатия трябва да се провеждат от мултидисциплинарен екип, който включва подиатрист, ортопедичен или съдов хирург и специалист-рехабилитор, които имат опит в тази област.

*Ниво на доказателственост:

А - солидно доказателство от добре проведени, позволяващи обобщение, рандомизирани контролирани проучвания и мета-анализи, които са с адекватна извадка

В - подкрепящо доказателство от добре проводени проспективни кохортни проучвания или регистри, мета-анализ на кохортни проучвания, случай-контрола проучвания

С - подкрепящо доказателство от недобре контролиарни (методологични недостатъци) или неконтролирани проучвания; наблюдателни проучвания с висок понетциал за пристрастие; серия от случаи или докладвани случаи; противоречиви доказателства, с привес на доказателството в подкрепа на препоръката

Е - експертен консенсус или клиничен опит

** Диагностичен тест, чрез който се определя нивото на маркиран с 13C газ въглероден диоксид в издишвания въздух

Използван източник:

1. Microvascular complications and foot care, ADA Standards of Medical Care in Diabetes 2016. Diabetes Care 2016; 39 Suppl. 1:S72-S-80 http://care.diabetesjournals.org/content/suppl/2015/12/21/39.Supplement_1.DC2/2016-Standards-of-Care.pdf