Намаляване на риска за сърдечносъдово и микроваскуларно заболяване при захарен диабет



01/04/2016

Обобщените в тази статия препоръки на Американската диабетна асоциация (ADA*) (1, 2) се отнасят за популация със захарен диабет (ЗД) над детско-юношеска възраст.

При всички пациенти със ЗД, най-малко веднъж годишно, трябва да се прави оценка на индивидуалните рискови фактори (РФ) за сърдечносъдово заболяване (ССЗ), които включват: дислипидемия, артериална хипертония (АХ), тютюнопушене, фамилна анамнеза за преждевременна коронарна болест и албуминурия (бъбречно увреждане).

Aтеросклеротична сърдечносъдова болест

Aтеросклеротичната сърдечносъдова болест (АССБ), включваща различни състояния като остри коронарни синдроми (ОКС), анамнеза за миокарден инфаркт (МИ), стабилна или нестабилна стенокардия, коронарна или друга артериална реваскуларизация, мозъчносъдова болест (инсулт или транзиторна исхемична атака), периферна артериална болест от предполагаем атеросклеротичен произход, е водеща причина за заболеваемост и смъртност при хората със ЗД. На АССБ се дължи и по-голямата част от директните и индиректни финансови разходи за ЗД.

Заб. ред. Авторите на новите стандарти на ADA заменят термина ССЗ (сърдечносъдово заболяване) с по-специфичния термин АССБ. Сходно, те заменят термина „нефропатия“ с диабетна бъбречна болест (ДББ), тъй като нефропатия може да се среща и при други заболявания, а не само при ЗД.

При захарен диабет тип 2 (ЗДТ2) често са налице едновременно дислипидемия и АХ, които са РФ за АССБ, като наличието на хипергликемия е също самостоятелен РФ.

От друга страна, в редица клинични проучвания бе установено, че контролът върху индивидуалните РФ предпазва от или забавя еволюцията на АССБ при пациентите със ЗД. Най-големи ползи в това отношение са наблюдавани, когато множеството от РФ се атакуват едновременно. Подобна стратегия намалява свързаната с ACCБ заболеваемост и смъртност, както и честотата на исхемичната болест на сърцето (ИБС) при 10-годишно проследяване.

1. Артериална хипертония/Контрол на артериалното налягане

Скрининг и диагностика. Артериалното налягане (АН) трябва да се измерва по време на всеки рутинен контролен преглед. При установяване на повишени стойности на АН, те трябва да бъдат потвърдени с измерване, извършено през друг ден (B).

Бел. ред. Системата на ADA за степенуване на силата на доказателствата (ABCE) в подкрепа на всяка препоръка е дадена в края на статията.

Цели

- Хората със ЗД и АХ трябва да бъдат лекувани с цел да се постигне систолно АН (САН)<140 mmHg и диастолно АН (ДАН)<90 mmHg (A).

Рандомизирани клинични проучвания демонстрират ползите от понижаване на CАН<140 mmHg (редукция на сърдечните исхемични събития, инсулта и диабетната бъбречна болест) и на ДАН<90 mmHg при пациентите със ЗД.

- По-ниски стойности, като САН<130 mmHg (С) и ДАН<80 mmHg (В), могат да бъдат подходящи при някои случаи със ЗД, като хора на по-млада възраст, при болни с албуминурия и/или при такива с АХ и един или повече допълнителни РФ за АССБ, ако тези интезивни цели не водят до увеличаване на нежеланите странични ефекти (основно хипотония и синкоп).

Лечение на АХ

- Пациентите с АН>120/80 mmHg трябва да бъдат съветвани и насърчавани да предприемат промени в стила си на живот, които да доведат до редукция на АН (В) като: загуба на тегло при случаите с наднормено тегло или със затлъстяване; спазване на диета с намаляване на приема на натрий и увеличаване вноса на калий, ограничаване на консумацията на алкохол и повишеване на физическата активност - диетичен модел от типа Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) (B).

Антихипертензивният ефект на DASH (ограничаване на приема на натрий <2300 mg/ден и увеличаване на консумацията на плодове и зеленчуци до 8-10 порции дневно и на нискомаслени млечни продукти до 2-3 порции дневно) при хора без диабет е сходен с този, който постига фармакологичната монотерапия.

- При случаите с потвърдено, измерено в лекарския кабинет, АН=/>140/90 mmHg, в допълнение на промяната в стила на живот, трябва да бъде назначена фармакологична антихипертензивна терапия (с текущо регулиране на дозата, когато това е необходимо), за да се осигури постигане на таргетните стойности на АН (A)

- При хора в напреднала възраст не се препоръчва започване и ескалиране на фармакологичната терапия за постигане на АН<130/70 mmHg, тъй като не е доказано, че САН<130 mmHg подобрява сърдечносъдовите крайни резултати, а интензивният подход, с цел да се постигне ДАН<70 mmHg, е свързан с увеличаване на смъртността при подобна популация болни (C)

- При бременни жени със ЗД и хронична АХ, се препоръчват таргетни нива на АН 110-129/65-79 mmHg, с цел да се оптимизират дългосрочните крайни резултати върху здравното състояние на майката и да се минимализира рискът за нарушено вътреутробно развитие на плода (E)

- Фармакологичната терапия при пациентите със ЗД и АХ трябва да включва режим, базиран на ACE инхибитор (ACEi) или на ангиотензин рецепторен блокер (ARB), но не и двата заедно (B). Ако единият клас не е толериран, трябва да бъде заместен с другия клас (C)

- Комбинирана терапия (включваща тиазиден/тиазидно-подобен диуретик и ACEi/ARB в максимална доза) е необходима за постигане на таргетните стойности (B)

- Ако се прилагат ACEi/ARB и диуретици, е необходимо да се следи нивото на серумния креатинин/скоростта на гломерулната филтрация и серумните нива на калий (E).

По време на бременност, лечението с ACEi или ARB е противопоказано, тъй като те могат да причинят фетални увреждания.

- АХ е водещ РФ за AССБ и микроваскуларни усложнения. При захарен диабет тип 1 (ЗДТ1), хипертонията често се дължи на подлежаща диабетна бъбречна болест (ДББ), докато при ЗДТ2, АХ обичайно е придружена от други кардиометаболитни РФ.

Измерването на АН в домашни условия и 24-часовото амбулаторно мониториране се необходими, за да се изключи наличието на хипертония на „бялата престилка“, максирана хипертония и други разминавания между стойностите, регистрирани в лекарския кабинет, и „реалните“ стойности на АН.

Въпреки това, повечето от ползите на антихипертензивната терапия при пациентите със ЗД са базирани на измерванията на АН, проведени в лекарските кабинети.

Ефектите на стриктния контрол на АН при пациенти със ЗД са оценени в две големи рандомизирани клинични проучвания ACCORD и ADVANCE-BP**.

В проучването ACCORD интензивното лечение на АН (прицелно ниво на САН<120 mmHg; средно постигнато ниво 119/64 mmHg с 3.4 антихипертензивни лекарства) и стандартното лечение (прицелно САН 130-140 mmHg, средно постигнато АН 143/70 mmHg с 2.1 лекарства) не са установени ползи от агресивната редукция на АН за повлияване на първичния краен резултат (нефатален МИ, нефатален инсулт и сърдечносъдова смърт), въпреки допълнителните разходи и усилия.

В проучването ADVANCE-BP - рамо за активно понижение на АН (с фиксираната готова комбинация в една таблетка на perindopril и indapamide) - е постигната значима редукция на риска за първичния краен комбиниран резултат (значими макроваскуларни или микроваскуларни събития) и значимо понижение на риска за смърт от всяка една причина и на смъртността от сърдечносъдови причини.

Изходните стойности на АН при участниците в това проучване са 145/81 mmHg. В сравнение с плацебо-групата, при пациентите, лекувани с фиксираната готова комбинация в една таблетка на perindopril и indapamide, е постигната редукция на САН с -5.6 mmHg и на ДАН с -2.2 mmHg, като средното АН в групата на активно лечение е 136/73 mmHg, което показва не толкова интензивен или стриктен контрол, колкото този в ACCORD.

Публикуваните наскоро резултати от 6-годишното обсервационно проследяване ADVANCE-ON, което последва ADVANCE-BP, показват, че ползите от редукцията на риска за смърт от всяка една причина и за смърт поради сърдечносъдова причина в интервенционалната група са по-малко изразени, но продължават да бъде статистически значима в сравнение с контролнатна група.

Резултатите от тези проучвания продължават да подкрепят препоръката за постигане на АН<140/90 mmHg при пациентите със ЗД.

Налице са солидни доказателства, че поддържането на САН>140 mmHg е вредно. Препоръката за клиничната практика е да се назначава и прилага антихипертензивна терапия, с текущо регулиране на дозировката, с цел да се постигне и поддържа САН<140 mmHg при повечето от пациентите със ЗД.

При съпоставяне на крайните резултати при пациенти със ЗД, в зависимост от стойностите на САН=/>140 mmHg или <140 mmHg, лечението на АХ се свързва с понижаване на риска за инсулт и албуминурия, независимо от изходното ниво на САН.

Това показва, че при случаите, при които мерките за превенция на инсулта са от особено значение, може да e подходящо да се поддържа стойност на САН<130 mmHg, но при условие, че подобна стриктна цел може да бъде постигната с по-малък брой лекарства и без нежелани странични ефекти на терапията.

Сходно, има солидни доказателства от рандомизрани проучвания, които подкрепят препоръката за прицелно ниво на ДАН<90 mmHg. Въпреки това, при някои пациенти може да бъде подходящо да се поддържа и стойност<80 mmHg (съгласно предишната препоръка, която е базирана на данни от проучването HOT), като това са случаи с дълга очаквана продължителност на живот, с хронично бъбречно заболяване, албуминурия и допълнителни РФ за АССБ като дислипидемия, тютюнопушене или затлъстяване. Стойности на ДАН<70 mmHg трябва да се избягват.

При пациентите с потвърдено САН=/>140 mmHg и/или ДАН=/>90 mmHg, успоредно с промяната в стила на живот, трябва да се назначава фармакологична терапия, която трябва да бъде адаптирана, за да отговаря на нуждите на пациента и да бъде интегрирана в неговия терапевтичен план. За да се подобри комлайънсът към терапията, необходимостта от нея трябва да бъде дискутирана с пациента.

При пациентите със ЗД инхибиторите на ренин-ангиотензиновата система (РАС) могат да имат уникални предимства за начално или за ранно лечение на АХ с цел намаляване на честотата на сърдечносъдовите и микроваскуларните усложнения.

При болни със ЗДТ2 и ДББ, ARB превъзхождат блокерите на калциевите канали за превенция на бъбречната недостатъчност (краен стадий на бъбречно увреждане - ESRD).

АСЕi или ARB са предпочитаната първа линия антихипертензивна терапия при пациентите със ЗД. При случаите с албуминурия, инхибицията на РАС с един от тези два класа медикаменти предлага допълнителни предимства.

Не се препоръчва комбинирано прилагане на ACEi и ARB поради липсата на допълнителна полза по отношение на крайните резултати при АССБ и повишения риск за нежелани странични ефекти - основно хиперкалиемия, синкоп и бъбречна дисфункция.

Проучването ADVANCE-ВР демонстрира, че рутинното използване на фиксираната комбинация от ACE инхибитора perindopril и диуретика indapamide понижава значимо композитния краен резултат от микро- и макроваскуларни усложения, както и смъртността поради сърдечносъдова причина и общата смъртност. Причините за тези по-благоприятни крайни резултати могат да се дължат и на постиганото по-ниско АН в рамото, получавало двойната комбинация perindopril-indapamide.

При пациентите със ЗДТ2 се препоръчва поне едно от антихипертензивните средства да се взима вечер преди лягане, тъй като има доказателства за връзка между АН по време на сън и по-високата честота на свързани с АССБ събития.

Повечето от пациентите със ЗД се нуждаят от комбинирана терапия, за да постигнат таргетните нива на АН. При случаите, при които не може да се постигне контрол на АН, въпреки прилагането на три антихипертензивни средства от различни класове, едно от които е диуретик, трябва да се търсят вторични причини за АХ.

2. Контрол на дислипидемията

Цели и стратегии

- Оценка на липидния профил трябва да се направи преди назначаването на терапия със статин и след това периодично, за да се проследи отговорът към терапията и придържането към нея (E).

Промяната в стила на живот е насочена към загуба на тегло (ако това е показано); редукция на наситените и трас мастните киселини, и на приема на холестерол; повишаване на омега-3 мастните киселини и разтворимите фибри, както и на растителните станоли/стероли и увеличаване на физическата активност - всичките тези мерки се препоръчват за подобряване на липидния профил при пациентите със ЗД (A)

Интензивна промяна в стила на живот и оптимизиране на гликемичния контрол се препоръчват при случаите с повишени нива на триглицериди (=/>1.7 mmol/l) и/или нисък HDL-холестерол (<1.0 mmol/l при мъжете и <1.3 mmol/l при жените) (C)

- При случаите с повишени нива на триглицериди на гладно =/>5.7 mmol/l трябва да се търсят вторични причини за хипертриглицеридемията и да се обсъди назначаване на терапия за понижаване на риска за панкреатит (C)

- При пациентите на всички възрасти със ЗД и АССБ, към мерките за промяна в стила на живот, трябва да се добави високо-интензивна статинова терапия (A).

При хора със ЗД<40 години и допълнителни РФ за АССБ, препоръката е да се обсъди приложение на умерено-интензивна или високо-интензивна статинова терапия, в допълнение на промяната в стила на живот (C).

При хора със ЗД на възраст 40-75 години, които нямат допълнителни РФ за АССБ, да се обсъди приложението на умерено-интензивна статинова терапия, в допълнение на промяната в стила на живот (A).

При хора със ЗД на възраст 40-75 години, които имат допълнителни РФ за АССБ, да се обсъди назначаването на високо-интензивна статинова терапия, в допълнение на промяната в стила на живот (B).

При хора със ЗД>75 години, които са без допълнителни РФ за АССБ, да се обсъди употребата на умерено-интензивна станинова терапия, в допълнение на промяната в стила на живот (B).

При хора със ЗД>75 години, които имат допълнителни РФ за АССБ, да се обсъди назначаването на високо-интензивна статинова терапия, в допълнение на промяната в стила на живот (B).

В клиничната практика, лекарите трябва да регулират интензитета на статиновата терапия в зависимост от индивидуалния отговор на пациента към прилаганото лекарство от тази група (нежелани странични ефекти, поносимост, нива на LDL-холестерола) (E).

Добавянето на ezetimibe към умерено-интензивната статинова терапия (нова препоръка на ADA) осигурява допълнителна сърдечносъдова полза в сравнение със самостоятелното приложение на станин и може да се има предвид при пациенти с пресен ОКС и LDL-холестерол =/>1.3 mmol/l или при случаи, които не могат да толерират високо-интензивната статинова терапия (A).

Комбинираната терапия (статин и фибрат) не е свързана с подобряване на крайните резултати при АССБ и поради това не се препоръчва като цяло (A). Въпреки това, терапията със статин и fenofibrate може да се има предвид при мъже с повишени нива на триглицериди =/>2.3 mmol/l и HDL-холестерол </=0.9 mmol/l (B).

Комбинираната терапия (статин и ниацин) не носи допълнителна полза в сравнение със самостятелното прилагане на статин и може да увеличи риска за инсулт, поради което не се препоръчва (A).

- Статиновата терапия е противопоказана по време на бременност (B).

Изводи за клиничната практика:

- Назначаването на статинова терапия трябва да бъде базирано на индивидуална оценка на риска за АССБ

- Статините са лекарства на избор за понижаване на LDL-холестерола и кардиопротекция. Те са ефикасни средства за първична и вторична превенция на свързани с AССБ събития и на смъртност, причинена от исхемична болест на сърцето (ИБС) при пациентите със ЗД

- При пациенти с анамнеза за АССБ трябва да се прилага терапия с ацетил салицилова киселина (ниско-дозирана ASA) и статин (ако не е противопоказана) за вторична превенция (A) и да се обсъди терапия с ACE инхибитор (C) за намаляване на риска за сърдечносъдови събития.

3. Превенция на АССБ

Интервенцията за промяна в стила на живот трябва да обхваща мерки за постигане на редукция на теглото като намален енергиев внос и повишена физическа активност, сходно на модела в проучването Action for Health in Diabetes (Look AHEAD), тъй като това води до подобряване на гликемичния контрол и на някои от РФ за АССБ.

Пациентите с висок риск за АССБ (10-годишен риск>10%) трябва да получават ацетил салицилова киселина (ниско-дозирана ASA) и статин за първична превенция, като при случаите с АХ или с нефропатия трябва да се прилага и терапия с ACEi или ARB, ако няма противопоказания за тяхното използване.

При случаите, които са без АХ или нефропатия, не е показано прилагането на ACEi или ARB, тъй като ползата от тези медикаменти са по-малко убедителни при пациенти с АССБ, но липса на АХ или нефропатия. При подобна популация е достатъчно да се контролира нивото на LDL-C.

При пациентите с преживян МИ, терапията с бета-блокер трябва да бъде продължена за период от поне две години след инцидента.

ЗД и сърдечна недостатъчност

Почти 50% от пациентите със ЗДТ2 развиват сърдечна недостатъчност (СН).

- При пациенти със ЗДТ2 и наличие на признаци или симптоми на СН трябва да се избягва лечение с тиазолидиндион (A).

Този клас се свързва със задръжка на течности и повишена честота на хоспитализации поради изостряне на подлежаща СН и поява на застойна СН.

- При болни със ЗДТ2 и СН, които са хемодинамично стабилни, може да се използва metformin, ако бъбречната функция е нормална, но неговото приложение трябва да се избягва при нестабилна хемодинамика или хоспитализация поради застойна СН (B).

Инхибиторът на натриево-глюкозния контранспортер 2 (SGLT2i) empagliflozin бе свързан с подобряване на сърдечносъдовите крайни резултати при пациенти със ЗДТ2 и висок сърдечносъдов риск (57% са със ЗДТ2>10 години и 70% са с анамнеза за МИ или инсулт), включително с понижаване на честотата на СН в проучването EMPA-REG OUTCOME**.

Терапията с глюкозо-понижаващото средство еmpagliflozin демонстрира понижаване на честотата на нефаталния MИ, нефаталния инсулт и сърдечносъдовата смъртност с -14%, главно поради редукция с -38% на сърдечносъдовата смъртност. Този SGLT2i постигна и намаление на хоспитализациите поради СН с -35%, както и редукция на общата смъртност с -32%, в сравнение с плацебо.

Empagliflozin е първото одобрено за лечение на ЗДТ2 лекарство, което постига понижаване на риска за ССЗ при пациенти с висок риск.

Наскоро приключили проучвания, оценили връзката между инхибитори на дипептидил пептидаза 4 (DPP-4i) и СН, показаха смесени резултати.

Така например, в проучването SAVOR-TIMI 53**, лечението със saxagliptin бе свързано със значимо по-висока честота на хоспитализации поради СН в сравнение с плацебо (3.5% спрямо съответно 2.8%; разлика от +27%). Обратно - проучването TECOS**, в което бе оценен sitagliptin, не установи сигнификантна разлика в честотата на хоспитализациите поради СН при лечение с него в сравнение с плацебо (по 3.1% и в двете групи).

Диабетна бъбречна болест (ДББ)

Препоръки:

- Оптимизиране на гликемичния контрол за намаляване на риска или за забавяне на прогресията на ДББ (A)

- Оптимизиране на контрола на АН (<140/90 mmHg) за намаляване на риска или за забавяне на прогресията на ДББ (А). Тази мярка може да водеде и до намаляване на смъртността поради ССЗ (А)

- При хората с ДББ, които не се нуждаят от диализа, вносът на протеини с храната трябва да бъде 0.8 g/kg телесно тегло дневно (препоръчителна дневна доза). При пациентите на диализа, трябва да се обсъди по-висок прием на белтъчини (A)

- ACE инхибитор или ARB се препоръчва за лечение на пациенти със ЗД (но не при бременни жени) и умерено повишена уринна албуминова екскреция (30-299 mg/ден) (B) и силно се препоръчва при случаите с албуминурия =/>300 mg/ден и/или изчислена скорост на гломерулна филтрация (eGFR)<60 ml/min/1.73 m2 (A)

Албуминурията е показател за бъбречно увреждане, а понижената eGFR - за намалена бъбречна функция.

- Препоръчва се периодично мониториране на серумния креатинин (sCr) и на серумните нива на калий; наблюдението на пациентите за повишаване на sCr и на серумното ниво на калия е особено важно, ако се прилага терапия с ACEi, ARB или диуретици (E)

- Текущото мониториране на съотношението албумин/креатинин в урината (UACR) при прием на ACEi или ARB е от полза за оценка на отговора към тази терапия и прогресията на ДББ (E)

- Назначаване на ACEi или ARB не се препоръчва за първична превенция на ДББ при пациенти със ЗД и нормално АН, нормално UACR (<30 mg/g Cr) и нормална eGFR (B)

- При случаите с eGFR<60 ml/min/1.73 m2, трябва да се направи оценка за наличие на хронично бъбречно заболяване (ХБЗ) (E)

При болни с eGFR<30 ml/min/1.73 m2 (стадий 4 на ХБЗ) трябва да се обсъди нуждата от бъбречна заместителна терапия (A).

Пациентите със ЗД трябва да бъдат консултирани със специалист-нефролог при неясна етиология на бъбречното увреждане (давност на ЗДТ1<10 години, липса на ретинопатия, високостепенна персистираща или бързо увеличаваща се протеинурия, отклонения при проведена бъбречна ехография, активен уринен седимент при микроскопско изследване на урината или бързо понижаване на еGFR), наличие на трудни за контрол усложнения (aнемия, вторичен хиперпаратиреоидизъм, метаболитна костна болест, резистентна хипертония или електролитни нарушения), както и при бързо прогресиращо или напреднало бъбречно заболяване и свързаните с него усложнения (B).

Консултациите с нефролог при поява на стадий 4 на ХБЗ (eGFR<30 ml/min/1.73 m2) са свързани с подобряване на качеството на живот на съответния пациент, отлагане на нуждата от диализа и намаляване на свързаните с това финансови разходи. На грижите на нефролог трябва да бъдат прехвърлени и всички болни с ХБЗ под 30-годишна възраст.

Хора с повишено UACR, намалена eGFR, ретинопатия, хипертония, ACCБ, повишени нива на липиди и/или на пикочна киселина, или с фамилна анамнеза за ХБЗ са изложени на повишен риск за прогресия на ДББ.

Усложненията на ХБЗ корелират със степента на нарушената бъбречната функция. При eGFR<60 ml/min/1.73 m2, е показан скрининг за усложнения на ХБЗ. При случаите, при които се очаква прогресиране на бъбречното увреждане до бъбречна недостатъчност, се препоръчва ранно ваксиниране срещу инфекция с вируса на хепатит С.

Персистиращото увеличаване на UACR в размер на 30-299 mg/g Cr е ранен показател за ДББ при ЗДТ1 и маркер за развитието на ДББ при ЗДТ2. Също така е и установен маркер за повишен сърдечносъдов риск.

Пациентите с персистираща и високостепенна албуминурия (=/>300 mg/g Cr) имат повишена склонност за развитие на бъбречна недостатъчност.

Наличието на диабетна ретинопатия при болни с UACR=/>300 mg/g Cr е убедителен показател за ДББ, докато липсата на ретинопатия при случаи с намалена eGFR и UACR <300 mg/g Cr насочва към търсене на ХБЗ от недиабетен произход.

Други причини за бъбречно заболяване трябва да се имат предвид при пациенти със ЗД, които са без ретинопатия, както и при случаи с активен уринен седимент, бързо увеличаване на протеинурията или нефротичен синдром и ниска или бързо намаляваща eGFR (>30% редукция в eGFR в рамките на два-три месеца от началото на терапията с ACEi или ARB), с рефрактерна хипертония, или с прояви и/или симптоми на други системни заболявания.

Интервенции за превенция и терапия на ДББ

Високият внос на протеини (>20% от общите дневни калории или >1.3 g/kg/ден) са свързани с повишена албуминурия, ускорена загуба на бъбречна функция и повишена сърдечносъдова смъртност и поради това трябва да бъдат избягвани. Редукцията на приема на белтъчини под препоръчителната дневна доза (0.8 g/kg/ден) не се подкрепя, тъй като подобна мярка не намалява сърдечносъдия риск, както е не забавя понижаването на GFR.

Блокадата на РАС с ACEi или ARB забавя прогресията на бъбречното увреждане (намалява честота на свързаните с ХБЗ събития) при хипертензивните пациенти със ЗД, eGFR300 mg/g Cr.

ACE инхибиторите постигат и редукция на значимите сърдечносъдови събития при хората със ЗД, което допълнително подкрепя тяхното приложение при случаите с албуминурия, която е също РФ за ССЗ.

При пациентите с ДББ има някои данни, че ARB в сравнение с ACEi, са свързани с малко по-изрязено повишаване на серумните нива на калий.

Комбинацията от ACEi и ARB не води до допълнителни ползи по отношение на ССЗ или ДББ, но се свързва с повишени нежелани странични ефекти (хиперкалиемия и/или остро бъбречно увреждане). С оглед на това, подобна комбинация не трябва да се използва.

Прилагането на блокери на минералкоротикоидния рецептор (spironolactone) води до понижаване на албуминурията при пациенти с ДББ в редица краткосрочни проучвания, но повишава честотата на хиперкалиемичните епизоди, поради което са необходими допълнителни проучвания, за да се направят изводи относно тази двойна терапия.

* American Diabetes Association

** Акроними на цитирани проучвания:

ACCORD - Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes

ADVANCE-BP - Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation-Blood Pressure

ADVANCE-ON - ADVANCE-Post-Trial Observational Study

EMPA-REG OUTCOME - Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients

SAVOR-TIMI 53 - Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in Patients with Diabetes Mellitus

Thrombolysis in Myocardial Infarction 53

TECOS - Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes with Sitagliptin

Система на ADA за степенуване на силата на доказателството в подкрепа на всяка препоръка към клиничната практика (http://care.diabetesjournals.org/content/39/Supplement_1/S1/T1.expansion.html):

А. Солидно доказателство от добре проведени, позволяващи обобщаване, рандомизирани контролирани проучвания, които са с адекватна извадка, включително:

- доказателство от добре проведени мултицентрови проучвания

- доказателство от мета-анализ, с включени качествени рейтинги в анализа

- убедително неекспериментално доказателство , т.е. " всичко или нищо " правило , разработено от Центъра за доказателствена медицина в Университета в Оксфорд

Подкрепящо доказателство от добре проведени рандомизирани контролирани проучвания, които са с адекватна извадка, включително:

- доказателство от добре проведено проучване от една или повече институции

- доказателство от мета-анализ, с включени качествени рейтинги в анализа

В. Подкрепящо доказателство от добре проведени кохортни проучвания:

- доказателство от добре проведено проспективно кохортно проучване или регистър

- доказателство от добре извършен мета-анализ на кохортни проучвания

Подкрепящо доказателство от добре проведено проучване от типа случай-контрола

С. Подкрепящо доказателство от недобре контролирани или неконтролирани проучвания:

- доказателство от рандомизирани клинични проучвания, с един или повече главни и три или повече второстепенни методологични недостатъци, които биха могли да анулират резултатите

- доказателство от наблюдателни проучвания, с висок потенциал за пристрастие (като серия от случаи в сравнение с предишните контроли)

- доказателство от серия от случаи или от докладвани случаи

Противоречиви доказателства, с превес на доказателството в подкрепа на препоръката

Е. Експертен консенсус или клиничен опит

Използвани източници:

1. Cardiovascular disease and risk management. Diabetes Care 2016; 39 (Suppl. 1):S60-S71 http://care.diabetesjournals.org/content/39/Supplement_1/S60.full.pdf+html

2. Microvascular Complications and Foot Care. Diabetes Care 2016 39:S72-S80 http://care.diabetesjournals.org/content/39/Supplement_1/S72.full.pdf+html