Терапевтично поведение при пациентите с диабет тип 1 на различна възраст



01/12/2015

Предлагаме ви, в обобщен вид, първите указания на Американската диабетна асоциация (ADA) за терапевтичен подход при пациентите с диабет тип 1 (ДТ1)* на различна възраст, за превенция и управление на свързаните остри и хронични усложнения (1).

Експертите на ADA препоръчват нови и единни прицелни нива на гликирания хемоглобин (HbА1с) при децата с ДТ1 - HbА1с под 7.5% за всички възрастови групи. Тази стойност заменя предишните указания на тази организация, според които таргетните нива на HbA1c бяха съобразени с възрастта, с оглед да се намали рискът за хипогликемия при по-малките деца (под 8.5% при педиатрична популация под 6 години; под 8% при възраст 6-12 години и под 7.5% при юноши на възраст 13 и повече години).

Въпреки че хипергликемията е отличителна черта и на двата типа захарен диабет, терапевтичният подход при ДТ1 се различава съществено от този при диабет тип 2 (ДТ2) поради различния патогенетичен механизъм на двете заболявания.

Това е основният мотив на ADA да разработи първите указания за поведение при пациенти с ДТ1 на различна възраст (деца и възрастни) и с различна давност на заболяването.

Класификация и диагноза. Традиционно, ДТ1 се диагностицира на базата на клиничните симптоми за повишен катаболизъм, сочещи наличието на инсулинов дефицит: полиурия, полидипсия, загуба на тегло и изразена хипергликемия, която се повлиява единствено от лечение с екзогенен инсулин.

ДТ1 е автоимунно заболяване с прогресивна бета-клетъчна деструкция, водеща до физиологична и доживотна зависимост от екзогенното приложение на инсулин.

При децата заболяването започва внезапно, с тежки симптоми на полиурия, полидипсия и кетонемия. При възрастните, началните прояви се развиват по-постепенно и могат да наподобяват тези при ДТ2.

Най-характерната особеност на ДТ1 е прогресивната бета-клетъчна деструкция, но резидуален С-пептид (сурогатен маркер за инсулинова секреция) може да се установи 40 години след първоначалното поставяне на диагнозата, независимо дали това е било в детска или в зряла възраст.

Клинични маркери. В голяма степен, поставянето на диагнозата се определя от клинични маркери. При пациент без затлъстяване, явяващ се с клинични симптоми и без родственик по първа линия с диабет (но често с анамнеза за далечни роднини с ДТ1 или с други автоимунни заболявания), е голяма вероятността да се касае за ДТ1.

При човек с наднормено тегло, независимо от възрастта, с метаболитен синдром и с фамилна анамнеза за ДТ2, могат да се проведат изследвания само в посока на ДТ2, въпреки че и ДТ1 влиза в диференциалната диагноза, тъй като затлъстяването не изключва наличието на атоимунен процес. Ако хипергликемията персистира след приложението на неинсулинови глюкозопонижаващи средства (с които обичайно се започва терапията при ДТ2), особено при пациенти с поднормено или с нормално телесно тегло, тогава влиза в съображение ДТ1 (латентен автоимунен диабет при възрастните - LADA).

Панкреасните автоантитела са характерни за ДТ1. Чрез високосензитивни лабораторни методи, наличието им се потвърждава при около 98% от хората при поставяне на диагнозата. За съжаление, повече лаборатории не разполагат с достатъчно сензитивни или специфични тестове, измерващи и петте вида автоантитела:

- антитела срещу глутамат декарбоксилаза (glutamic acid decarboxylase antibodies - GADA)

- антиостровноклетъчни антитела (islet cell antibodies - ICA)

- инсулинови автоантитела (insulin autoantibodies - IAA)

- автоантитела срещу тирозинфосфатазата (ICA512 или IA2A) и антитела срещу цинковия йонен транспортер (ZnT8)

Възможна причина за фалшиво-негативен резултат от изследването на автоантитела е определянето им дълго време след поставяне на диагнозата, тъй като титрите им се понижават с времето.

Фамилна анамнеза. В общата популация рискът за ДТ1 е около 0.3%, докато при наличието на родственици по първа линия с ДТ1 достига 5% (около 15 пъти по-висока вероятност).

При деца с наличието на два вида панкреасни автоантитела рискът за появата на ДТ1 през следващите 10 години достига 70%, а през следващите 15 години - 84%. Въпреки това, не се препоръчва изследване на титрите на автоантитела за оценка на индивидулания риск за ДТ1 в клиничната практика поради липсата на утвърдени и ефикасни стратегии за превенция на заболяването. Изследването на автоантитела при родственици по първа линия на пациенти с ДТ1 може да се проведе с оглед на включването им в клинични изпитвания.

Препоръки за диагностициране на ЗД

Диагностичните критерии на ADA за ДТ1 и за ДТ2 са едни и същи:

- Гликиран хемоглобин (HbA1с) =/>6.5%. Изследването трябва да се извърши в лаборатория, използваща сертифициран и стандартизиран метод**

или

- Плазмена глюкоза на гладно (ПГГ) =/>7 mmol/l) (на гладно се дефинира като неприемането на храна за поне 8 часа)**

или

- Стойности на плазмената глюкоза =/>11.1 mmol/l на 2-ия час пред перорално обременяване с глюкоза - орален глюкозотолерантен тест (ОГТТ). Тестът трябва да се извърши според указанията на СЗО, със 75 g глюкоза, разтворена във вода**

или

- Случайно установена стойност на плазмената глюкоза =/>11.1 mmol/l при пациент с класически симптоми на хипергликемия или на хипергликемична криза (диабетна кетоацидоза)

- За потвърждаване на диагнозата ДТ1 влиза в съображение изследването на панкреасни автоантитела

Първоначална оценка и проследяване. При всички пациенти с ДТ1, независимо от възрастта, е необходимо изготвянето на индивидуален план за осигуряване на грижи, с непрекъснато обучение и подкрепа, постоянна оценка за остри (тежка хипогликемия, диабетна кетоацидоза) и хронични (микро- и макроваскуларни) усложения и достъп до медицински специалисти с експертиза в областта на метаболитното заболяване.

Клиничната оценка трябва да бъде съобразена с възрастта на пациента, давността на диабета и фокусирана върху евентуалните усложнения. Например, при млад възрастен с нисък сърдечносъдов рисков профил е необходимо да се обърне внимание на стила на живот, за разлика oт пациент в по-напреднала възраст, при който трябва да се оцени наличието на евентуални съдови или неврологични усложнения.

Съпътстващи автоимунни заболявания

Целиакията е имунно-медиирано нарушение, което се среща по-често при пациентите с ДТ1 (1-16% спрямо 0.3-1% в общата популация).

Скрининг за целиакия с изследване на серумните на нива на тъканна трансглутаминаза (tTG-IgA) или на антиендомизиумни антитела влиза в съображение скоро след поставяне на диагнозата ДТ1 и/или при поява на характерни симптоми на малабсорбция (диария, коремна болка) и свързаната с това малнутриция (загуба на тегло, отпадналост, необясними хипогликемии или лабилност в нивата на кръвната глюкоза).

Пациентите с положителен резултат трябва да бъдат насочени към гастроентеролог за евентуална тънкочревна биопсия за потвърждаване на диагнозата, но това изследване не е необходимо при всички болни.

При децата с изразена симптоматика, със силно позитивни антитела и резултати от генетичното (HLA) изследване, които са типични за целиакия, не е необходима биопсия. Тя, обаче, е показана при асимптомните деца с повишен риск.

При пациентите с ДТ1 и потвърдена целиакия, които имат симптоми на тънкочревното заболяване, безглутеновата диета понижава проявите и намалява честотата на хипогликемия.

Заболявания на щитовидната жлеза. Около една четвърт от децата с ДТ1 имат анти-тиреоидни автоантитела - антитела срещу тиреоглобулина (anti-TG) и антитела срещу тиреоидна пероксидаза (anti-TPO, анти-микрозомални антитела) - при поставяне на диагнозата. Наличието на тези антитела е предиктор за дисфункция на щитовидната жлеза - обикновено хипотиреоидизъм и по-рядко хипертиреоидизъм.

Тиреоидната дисфункция се среща по-често при възрастните с ДТ1, а жените са по-често засегнати от мъжете. Субклиничен хипотиреоидизъм, хипертиреоидизъм и съпътстваща болест на Адисон (надбъбречна недостатъчност) могат да влошат метаболитния контрол и да повишат риска за симптомна хипогликемия. Те могат да са отговорни и за забавяне на растежа при децата.

Допълнителни съображения при децата. При всички деца е необходима някаква степен на надзор от възрастните при лечение на диабета. Медицинските специалисти трябва да оценят нуждите на пациента в съответния етап от живота, с фокусиране върху физическото и емоционалното развитие, ситуацията в семейството, психосоциалните потребности.

Проследяване на пациентите с ДТ1. Планът за лечение на диабета трябва да бъде индивидуализиран и да отговаря на нуждите на съответния пациент и неговото семейство. Усилията за постигане на таргетните нива на кръвната глюкоза и на HbA1c трябва да бъдат балансирани със запазване на качеството на живота и превенция на епизодите на хипогликемия.

Височината и теглото трябва да се измерват при всеки преглед и да бъдат съпоставяни със съответните норми. Адаптиран за възрастта индекс на телесната маса (BMI) може да бъде изчислен след 2-годишна възраст. Приложенията за деца и тийнейджъри могат да бъдат намерени онлайн на http://apps.nccd.cdc.gov/dnpabmi.

Измерванията на артериалното налягане (АН) трябва да бъдат с използване на подходящи маншети и в седнало положение. Хипертонията трябва да бъде потвърдена поне в три отделни дни. Нормалните стойности на АН за възрастта, пола и височината и подходящите методи за определяне могат да се намерят онлайн на www.nhlbi.nih.gov/health/prof/heart/hbp/hbp_ped.pdf.

Хронични усложнения при децата. Данни за ретинопатия, нефропатия и невропатия са докладвани при пациенти в предпубертетна възраст, а също и при деца с ДТ1. Тези усложнения могат да се развият и след настъпването на пубертета или 5-10 години след диагностицирането на диабета.

Препоръчва се оценката да се извършва от специалисти с експертиза в областта на лечението на диабета. Например, офталмологичните прегледи трябва да се извършват от лекари е опит в лечението на диабетната ретинопатия и с опит в консултирането на децата и на родителите им за важността на ранната превенция и интервенция.

Допълнителни съображения при възрастните. Възрастните с ДТ1 са в много широк възрастов диапазон - от 18 до 80 и повече години. За разлика от добре описаните стадии на развитието при децата, етапите в живота при възрастните често не са така добре документирани и се подценяват.

Много важно е да се оценят нуждите на индивидуалния пациент, като се поставят специфични цели и очаквания, които могат да се различават много между човек на 26 години без други съпътстващи заболявания и 84-годишен болен със сърдечносъдови заболявания и ретинопатия.

В здравните грижи трябва да бъдат включени клиницисти с експертиза в лечението на ДТ1 (не само ендокринолози, но и други специалисти, включително и такива, които са квалифицирани да лекуват усложненията на заболяването), регистриран диетолог, специалист по обучение в областта на диабета, психолог.

Рутинното проследяване (обикновено на три месеца) трябва да включва преглед на мониторирането на кръвната глюкоза от самия пациент (self-monitoring of blood glucose - SMBG) и измерване на HbA1c.

Проследяват се също така данните за остри и/или хронични усложнения на диабета (особено епизоди на диабетна кетоацидоза и лека и/или тежка хипогликемия), измерване на артериалното налягане и на теглото (и на височината при децата), преглед на стъпалата, оглед на местата на инжектиране, обсъждане на психосоциалните потребности и необходимостта от обучение.

По време на детството е необходимо родителите активно да участват в грижите, с постепенното пренасяне на отговорността за лечението към самия пациент в процеса на неговото израстване.

Здравните грижи за възрастните трябва да бъдат фокусирани върху индивидуалните им нужди през различните стадии от живота им, с подходящи за възрастта оценка и лечение.

Оценката и лечението на сърдечносъдовия риск трябва да бъдат индивидуализирани.

Ваксините трябва да се прилагат според препоръките на имунизационния календар и специфично за пациентите с диабет.

Необходимо е непрекъснато обучение за хранителния режим и за самоуправление на диабета, както и да се обърне внимание на промените в хранителните предпочитания, достъпа до храна, дневния режим, двигателната активност и потенциалните бариери пациентът да се грижи сам за себе си, включително и риска за отклонения в хранителното поведение (анорексия, булимия).

Психосоциалният статус трябва да се оценява всяка година и пациентът да се насочва към специалисти, които могат да окажат психологична подкрепа, ако това е необходимо.

Диабетното обучение е непрекъснат процес на обогатяване на знанията, уменията и способностите, от които пациентът с ДТ1 се нуждае, за да може да се грижи сам за себе си. Терапевтичният режим може да бъде успешен единствено и само, ако пациентът и/или семейството му са в състояние да го изпълняват.

Участието на семейството в лечението е важен компонент на терапията на ДТ1 при децата и подрастващите. Медицинските специалисти, грижещи се за тези възрастови групи, трябва да бъдат в състояние да оценят образователните, поведенчески, емоционални и психосоциални фактори, оказващи влияние върху изпълняването на терапевтичния план, и трябва да помагат на пациента и на семейството му да преодолеят бариерите или да се преразгледат целите.

Оценка и справяне с психосоциални въпроси са много важни през целия живот на пациента с ДТ1. При педиатричната популация трябва да се оцени поведението на детето и на семейството му и способността им да осигурят безопасни и отговорни грижи за диабета.

При възрастните фокусът е върху способността на индивида да се грижи сам за себе си. Но участието на семейството трябва да се окуражава, когато това е удачно.

Провеждането на скрининг за депресия и обсъждането на психосоциалните въпроси са важни елементи от контролния преглед на пациента с диабет. Трябва да се обърне специално внимание на обусловения от заболяването стрес, страх от хипо- или хипергликемия, хранителните нарушения, пропускането на инсулинови дози, субклинична и изявена депресия.

С напредване на възрастта на пациента трябва да се обърне внимание на способността той да се грижи сам за себе си, на подвижността му. Тези проблеми трябва да оценят своевременно, тъй като те затрудняват още повече терапията.

Хранителният режим е важен компонент от терапевтичния план на всички болни с ДТ1.

Препоръки за хранителен режим:

- Индивидуализиран медицински хранителен режим се препоръчва за всички хора с ДТ1 като ефективен компонент на цялостния терапевтичен план

- Мониторирането на приема на въглехидрати - чрез броене на хлебните единици или чрез базирана на опита преценка, е ключова стратегия при постигането на гликемичен контрол

- Ако възрастните с ДТ1 желаят да консумират алкохол, трябва да им се препоръчва умерен прием (до една алкохолна единица дневно за жените и до две алкохолни единици за мъжете). Трябва да се обсъди с лекаря вероятността за потенциални взаимодействия с медикаменти. Пациентите трябва да бъдат информирани, че алкохолът може да понижи нивата на кръвната глюкоза.

Физическа активност и спорт. Спортът подобрява контрола върху теглото и повишава чувствителността към инсулина. При хората с ДТ1, обаче, той може да води до повишен риск както за хипо-, така и за хипергликемия.

По време на спорт множество хормони (инсулин, глюкагон, катехоламини, растежен хормон и кортизол) контролират метаболизма и създават баланс между доставянето на глюкоза до работещите мускули и глюкозната продукция в черния дроб.

Балансът между секрецията на инсулин и на контраинсуларни хормони варира според вида, интензитета и продължителността на физическото натоварване. Хипергликемия настъпва при излишък на контраинсуларни хормони и недостиг на инсулин, което води до прекомерна продукция на глюкоза в черния дроб и увеличена доставка на глюкоза към скелетните мускули.

Хипергликемия може да настъпи преди, по време на и след различни видове спорт. Ако пациентът се чувства добре и кетоните в урината и/или кръвта са негативни или минимални, и ако има ясна причина за повишените нива на глюкозата, като недостатъчно висока доза инсулин при предшестващото хранене, не е необходимо да се отлага физическото натоварване само на базата на хипергликемията.

Но, когато хората с ДТ1 са лишени от инсулин в продължение на 12-48 часа и са с повишени кетони, физическото натоварване може да влоши кетозата. Следователно, спортът трябва да се избягва при наличие на тежка хипергликемия и кетоза, особено ако има данни за пропуснати инсулинови дози.

Рискът за хипогликемия е повишен по време на, непосредствено след физическо натоварване и около 7-11 часа след това. Тази късна склонност към хипогликемия се дължи на възстановяване на запасите от гликоген в мускулите.

Необходимо е да се изработят стратегии за превенция и навременно лечение на хипогликемията. Добре е да се използва индивидуален подход, но клиничният опит сочи, че най-безопасно за повечето пациенти е стойностите на кръвната глюкоза да бъдат =/>5.6 mmol/l преди физическо натоварване.

Препоръките за физическа активност са същите, както за хора без диабет: за децата поне 60 min физическа активност всеки ден, а за възрастните - поне 150 min/седмица умерено интензивна аеробна физическа активност (50-70% от максималната сърдечна честота) или 60-75 min/седмично по-високо интензивна активност.

Препоръки за спортуване:

- Пациентите от всички възрасти (или грижещите се за децата с ДТ1) трябва да бъдат обучени за превенцията и лечението на хипогликемия, която може да настъпи по време на или след физическо натоварване

- Необходимо е лекарите да информират болните за безопасните нива на кръвната глюкоза преди спортуване (обикновено =/>5.6 mmol/l)

- Понижаване на дозата на прандиалния инсулин за храненето преди тренировката и/или увеличаване на количеството на приетите въглехидрати помагат за повишаване на стойностите на глюкозата преди спорт и за намаляване на вероятността за хипогликемия

- Понижаване на нощната доза базален инсулин в нощта след тренировката може да понижи риска за късна хипогликемия

- SMBG трябва да се извършва толкова често, колкото е необходимо (преди, по време на и след физическо натоварване) с цел да предотврати, установи и лекува хипо- и хипергликемията

- Пациентите трябва да разполагат с източници на бързи въглехидрати преди, по време на и след спортуване с цел превенция и лечение на хипогликемията

Teрапевтични цели при ДТ1

Хипергликемията дефинира диабета и е директно свързана с настъпването на усложнения. Следователно, гликемичният контрол е в основата на лечението на заболяването.

DCCT е проспективно рандомизирано контролирано проучване, сравняващо интензивния спрямо стандартния гликемичен контрол при пациентите с наскоро диагностициран ДТ1.

Резултатите показват, че постигането на нива на HbA1c <7% (интензивен гликемичен контрол) е довело до значително понижаване на честотата на микроваскуларни усложнения, в сравнение със стойностите на HbA1c около 9% (стандартен контрол) през периода на проучването.

В EDIC са проследени участниците от DCCT. Демонстрирано е задържане на микроваскуларните и кардиоваскуларните предимства при хора, подложени по-рано на интензивно лечение, въпреки влошаването на гликемичния контрол с времето.

Въпреки че са необходими прицелни стойности на HbA1c и на кръвната глюкоза, ADA подчертава, че техните граници трябва да бъдат индивидуализирани, като целта е постигане на възможно най-добрия контрол и свеждане до минимум на риска за тежка хипер- или хипогликемия.

Таргетните стойности се индивидуализират на базата на давността на диабета, възрастта/очакваната продължителност на живота, придружаващата патология, наличието на сърдечносъдови заболявания или на напреднали микроваскуларни усложнения, неразпознаване на хипогликемията, съображения на самия пациент.

Ако желаните стойности на HbA1c не се постигнат въпреки достигането на препрандиалните стойности на кръвната глюкоза, то тогава като критерий за промяна на терапията могат да се използват постпрандиалните нива на глюкозата.

Таргетни стойности на кръвната глюкоза при децата. Тъй като в проучването DCCT са включени само пациенти на възраст =/>13 години (195 участници на възраст 13-17 години при започване на проучването), терапевтичните препоръки за децата са базирани почти изключително на професионален експертен съвет.

През последните години се наложи схващането, че интензивният гликемичен контрол преди пубертета има много важно значение за понижаване на риска за макро- и микроваскуларни усложнения.

Освен това, се натрупаха данни, че повишените нива на кръвната глюкоза и нейните колебания при много малките деца с диабет могат да доведат до неблагоприятен ефект върху неврокогнитивните функции и централната нервна система в краткосрочен план.

Хипергликемията и вариациите в стойностите на плазмената глюкоза са асоциирани с изменения в бялото мозъчно вещество, устновени при магнитно резонансно изобразяване (МРИ).

Международното общество по детски и юношески диабет (ISPAD) препоръчва една и съща таргетна стойност на HbA1c <7.5% за всички възрастови групи сред педиатричната популация.

ADA приема указанията на ISPAD и препоръчва една единствена таргетна стойност на HbA1c <7.5% при всички деца, като подчертава, че прицелните нива на глюкозата и на HbA1c трябва да бъдат индивидуализирани за всеки пациент, като целта е постигане на най-добрия възможен контрол при минимален риск за хипо- и хипергликемия и при осигуряване на нормален растеж и развитие.

Тежките и рекурентните хипогликемии, придружени от загуба на съзнание (припадъци и кома), са свързани при малките деца с неврокогнитивни увреждания, което бе причина исторически ADA (в ерата преди инсулиновите аналози, лесните за употреба глюкомери и съвременните системи за постоянна подкожна доставка на инсулин в комбинация с устройствата за постоянно мониториране на глюкозата) да препоръчва малко по-високи прицелни стойности на HbA1c при децата под 6 години (<8.5%) и при подрастващите от 6 до 12 години (<8%).

Цели на гликемичен контрол при възрастни. Индивидуалният подход е от критично значение, но като цяло по-стриктният гликемичен контрол е приложим при пациентите с малко съпътстващи заболявания и с очаквана дълга продължителност на живота. При хората в увредено общо състояние, терапевтичните цели могат да не бъдат толкова строги, но е важно да се избягват хипергликемията и рискът за диабетна кетоацидоза.

- Демонстрирано е, че понижаването на HbA1c под или около 7% намалява микроваскуларните усложнения на диабета и ако се постигне скоро след поставянето на диагнозата, е асоциирано с дългосрочно понижаване на честотата на макроваскуларни заболявания. Следователно, разумна таргетна стойност на HbA1c при пациенти с ДТ1 (извън бременност) е <7%

- Медицинските специалисти могат да предложат по-стриктни цели за HbA1c (<6.5%), ако това е разумно, при подбрани пациенти, при условие, че това може да бъде постигнато без значителна хипогликемия или други нежелани ефекти от лечението. Подходящи за такъв подход са хората с наскоро диагностициран диабет, с очаквана дълга продължителност на живота, способни да разпознават хипогликемията и без значими сърдечносъдови заболявания.

- По-малко стриктни таргетни стойности на HbA1c (<8.5%) могат да бъдат подходящи при пациенти с анамнеза за тежка хипогликемия, неспособни да разпознават хипогликемията, с ограничена продължителност на живота, с напреднали микро- и макроваскуларни усложнения или множество съпътстващи заболявания.

Мониторирането на кръвната глюкоза от самия пациент (SMBG) е много важен компонент на ефективната терапия, като позволява на пациентите да преценят своя индивидуален отговор към терапията и да оценят дали таргетните стойности за гликемията са постигнати или не.

Резултатите от SMBG са от полза за превенция на хипогликемията, за адаптиране на дозата на медикаментите (в частност прандиалната доза на инсулина), както и за разбирането на влиянието на правилните хранителен режим и физическа активност.

Хората с ДТ1 трябва да провеждат самоизмерване на кръвната си глюкоза (SMBG) преди и понякога след основните и междинните хранения, преди и след физическо натоварване, когато имат съмнения за ниски нива на кръвната глюкоза, след лечение на хипогликемията до достигане на нормогликемия, както и преди шофиране. По-често мониториране се препоръчва при остро заболяване или стрес.

Резултатите от проучване с участието на деца и подрастващи с ДТ1, показаха, че след изключване на влиянието на други фактори, повишената честота на SMBG е свързана с постигането на по-ниски нива на HbA1c и по-малък брой епизоди на диабетна кетоацидоза.

Точността на SMBG зависи както от глюкомера, така и от използващия го, поради което е важно да се проверява техниката на изследване на всеки пациент - както в началото, така и редовно след това.

Хората с ДТ1 трябва да имат неограничен достъп до лентички за изследване на глюкозата в кръвта. Независимо от възрастта, пациентите могат да се нуждаят от 10 или повече тест-ленти на ден, за да осъществяват контрол за евентуална хипогликемия, да преценяват инсулиновите нужди преди хранене и да проверяват дали нивата на кръвната глюкоза са достатъчно безопасни за нощния сън.

При децата с ДТ1 е необходимо да се контролира допълнително кръвната глюкоза, ако родителите смятат, че поведението на детето може да се дължи на ниско или високо ниво на гликемията.

Изследване на HbA1c. HbA1c oтразява нивата на гликемията през изминалите 2-3 месеца и е важен предиктор за настъпването на усложнения на диабета. Той трябва да се изследва рутинно при всички пациенти с ДТ1 при първоначалната оценка и като част от проследяването.

Изследването на HbA1c на всеки три месеца е показано при повечето пациенти с ДТ1 и на по-чести интервали при клинични показания (бременност, нестабилен гликемичен контрол).

Състояния като анемии, хемоглобинопатии и абнормен кръговрат на еритроцитите могат да повлияят стойностите на HbA1c.

Инсулинова терапия

Резултатите от проучването DCCT ясно показаха, че интензифицираната инсулинова терапия, дефинирана като многократни (три или повете) инсулинови инжекции дневно или постоянна подкожна инфузия на инсулин (continuous subcutaneous insulin infusion - CSII или терапия с инсулинова помпа) е ключов компонент за подобряване на гликемията и за по-добра прогноза.

В проучването са използвани бързодействащи и интермедиерни човешки инсулини. Въпреки по-добрата микроваскуларна прогноза, интензивната инсулинова терапия е била асоциирана с висока честота на тежка хипогликемия (62 епизода на 100 пациенто-години на терапия).

След DCCT бяха въведени в употреба различни бързо- и дългодействащи инсулинови аналози, които са свързани с по-малка честотата на хипогликемии отколкото човешките инсулини, като в същото време постигат сходна степен на понижаване на HbA1c при пациентите с ДТ1.

Препоръки за инсулинова терапия:

- Повечето хора с ДТ1 трябва да бъдат лекувани с многократни инсулинови инжекции (три или повече инжекции на ден прандиален инсулин и една или две инжекции базален инсулин) или с CSII

- Хората с ДТ1 трябва да бъдат обучени как да адаптират дозата на прандиалния инсулин към приема на въглехидрати, нивата на кръвната глюкоза преди хранене и очакваната активност

- Повечето болни с ДТ1 трябва да използват инсулинови аналози, за да редуцират риска за хипогликемия

- Всички пациенти с ДТ1 трябва да бъдат обучени как да управляват нивата на кръвната глюкоза при различни обстоятелства - по време на остро заболяване, при лечение с кортикостероиди или, ако използват инсулинови помпи, при проблеми с помпата (виж статията: Експертите призовават за прозрачност на информацията относно проблеми с инсулиновите помпи).

- Грижещите се за децата с диабет и училищният персонал трябва да бъдат обучени как да прилагат инсулин, на базата на предписанията на лекаря, когато детето не е в състояние да го поставя самостоятелно и когато не е под надозора на родителите си

Хипогликемия

Рискът за хипогликемия е бариера при лечението на ДТ1 във всяка възраст. Обучението на пациентите и редовният самоконтрол на кръвната глюкоза могат да бъдат от полза при улавяне на хипогликемията и да позволят адаптиране на дозите на инсулина и на приема на въглехидрати. Препоръките за поведение при хипогликемия:

- Пациентите с ДТ1 или грижещите се за тях трябва да бъдат разпитвани при всеки преглед за епизоди на симптомна или асимптомна хипогликемия

- Предпочитаното средство за овладяване на хипогликемия при пациент в съзнание е глюкозата (15-20 g), въпреки че всички форми на въглехидрати могат да се използват. Ако резултатът от измерването на кръвната глюкоза 15 min след приложението на въглехидрати показва персистираща хипогликемия, дозата трябва да се повтори. След нормализиране на нивата на кръвната глюкоза пациентът трябва да се нахрани, за да се предотврати рецидивирането на хипогликемията.

- Глюкагон трябва да се предписва на всички пациенти с ДТ1. Членовете на семейството или грижещите се за болните трябва да бъдат инструктирани за приложението му

- Неразпознаването на хипогликемията или един или повече епизоди на тежка хипогликемия налагат преоценка на терапевтичния режим

- Лекуваните с инсулин пациенти, неразпознаващи хипогликемията или с епизод на тежка хипогликемия, трябва да бъдат съветвани да повишат таргетните нива на гликемията, за да могат да избегнат по-нататъшни епизоди за поне няколко седмици; този подход има за цел възстановяване на усещането за хипогликемия и понижаване на риска за бъдещи епизоди

Диабетна кетоацидоза (ДКА)

ДKA е остро усложнение на диабета, което може да бъде свързано с новодиагностициран ДТ1, пропускане на инсулинови дози и повишени нива на контраинсуларни хормони/цитокини при състояния на стрес, например инфекции. Препоръки за поведение при ДKA:

- Както грижещите се за болните с ДТ1, така и самите пациенти, трябват да бъдат обучени и всяка година да им бъде напомняно как да предотвратяват настъпването на ДКA, включително преглед на правилата за поведение по време на остро заболяване (sick-day) и критичната важност винаги да се прилага инсулиновата доза и да се мониторират нивата на глюкозата, и на кетоните

- Пропускането на инсулинови дози е главната причина за ДKA; затова на хората с ДТ1 трябва да им бъде осигурена непрекъсната доставка на инсулин

- Пациентите с ДТ1 и техните семейства трябва да имат достъп до медицинска помощ по всяко време на денонощието

- Стандартни протоколи за лечение на ДKA трябва да бъдат на разположение в спешните отделения на болниците

Скрининг за сърдечносъдови заболявания и лечение. Голяма част от наличните данни за риска за сърдечносъдови заболявания (ССЗ) при хората с ДТ1 са екстраполирани от хората с ДТ2, които често имат допълнителни рискови фактори за ССЗ като метаболитен синдром, артериална хипертония и дислипидемия. До каква степен това е приложимо при ДТ1 е неизвестно:

- При терапията за хората на възраст <40 години с давност на диабета <20 години подходът трябва да бъде индивидуален, въпреки че в зависимост от цялостния риск, нива на LDL-холестерола (LDL-С)<2.6 mmol/l се приемат като подходяща цел при лечение със статини при хората с изходни стойности на LDL-С 3.5-4.4 mmol/l

- Пациентите с ДТ1 на възраст 40-75 години могат да имат полза от умерена до интензивна терапия със статини, вземайки предвид продължителността на диабета и сърдечносъдовите рискови фактори. Ако 10-годишният риск за ССЗ се оцени на =/>7.5%, то тогава влиза в съображение интензивната статинова терапия.

Д-р Зорница ВАСИЛЕВА

* Всяка година в света ДТ1 се диагностицира при около 78 000 пациенти. Налице са големи различия в честотата между отделните държави - сред източноазиатците тя е най-ниска (0.1-8 на 100 000/година), а сред финландците - най-висока (>64.2 на 100 000/година).

Точната честота на новодиагностициран ДТ1 при хората на възраст >20 години не е известна. Броят на възрастните с метаболитното заболяване нараства поради две причини: увеличаване на броя на новите случаи на ДТ1 при възрастните, включително и тези с латентен автоимунен диабет (latent autoimmune diabetes in adults - lADA) и удължената преживяемост на хората с ДТ1 от детска възраст.

** При липса на убедителна хипергликемия трябва да се проведат повторни изследвания

Акроними на клинчините проучвания:

DCCT - Diabetes Control and Complications Trial

EDIC - Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications

Използван източник:

1. Type 1 diabetes through the life span: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2014; 37(7): 2034-2054 http://care.diabetesjournals.org/content/early/2014/06/09/dc14-1140.full.pdf+html