Постнатален риск при гестационен захарен диабет



01/12/2015

Нарушена глюкозна регулация се среща при 3-10% от бременните жени. Честотата на гестационния захарен диабет (ГЗД, GDM) се увеличава в развитите страни. Това се дължи на фактори като заседнал начин на живот, нездравословна диета, повишаване на честотата на затлъстяване при подрастващите (1, 2).

ГЗД се дефинира като всяка една степен на нарушен глюкозен толеранс, която се диагностицира за първи път през бременността. Той представлява около 90% от случаите със захарен диабет (ЗД) през бременността. Останалите случаи на хипергликемично нарушение се разпределят между ЗД тип 2 (около 8%) и ЗД тип 1 (около 1%).

Бързото наддаване на теглото, особено по време на ранната бременност, повишава риска за ГЗД със 74% при промяна с >0.4 kg/седмица спрямо <0.27 kg/седмица. Това е изменяем рисков фактор за появата на ГЗД и затова както акушер-гинеколозите, така и общопрактикуващите лекари трябва да му обръщат по-сериозно внимание.

Новородените от бременни със ЗД, поради макрозомия (голям размер на плода за гестационната му възраст), имат два пъти по-висок риск за сериозна травма по време на раждане (раменна дистокия, фрактури на клавикулата, увреждане на pl. brachialis и парализа на Erb), три пъти по-висока честота на Цезарово сечение (ЦС), както и четири пъти по-висок риск за необходимост от интензивно лечение, най-вече поради неонатална хипогликемия (в следствие на феталната хиперинсулинемия).

Жените с анамнеза за ГЗД са група с повишен риск за развитието на ЗД тип 2 по-късно през живота им.

Макрозомията и увеличеното отлагане на мастна тъкан при плода, в резултат на хипергликемията на майката по време на бременността, се свързва с повишен риск за висцерално затлъстяване, ектопично отлагане на мастна тъкан (повишена инсулинова резистентност), нарушен глюкозен метаболизъм и бета-клетъчна дисфункция по-късно през неговия живот.

По тези причини от особено значение е ранната диагноза на хипергликемичните нарушения и мерките за контрол на нивата на кръвната глюкоза през бременността с цел да се намали неонаталната заболеваемост.

С всяко хранене, организмът на бременната жена преминава през комплексни промени в хормоналната активност: повишение на кръвната глюкоза; вторична секреция на инсулин, глюкагон, соматомедин и надбъбречни катехоламини. Тези механизми осигуряват наличието на достатъчна глюкоза както за майката, така и за плода.

Основните промени през бременността:

- при бременните жени (за разлика от небременните) има тенденция за хипогликемия в периодите между приема на храна и по време на сън. Това се дължи на факта, че плодът продължава да консумира глюкоза през плацентата от майчиния кръвоток, дори през периоди на гладуване. Епизодите на хипогликемия между приема на храна се задълбочават с напредване на бременността, поради нарасналите нужди на плода от глюкоза.

- нивата на плацентарни стероиди и пептидни хормони (естрогени, прогестерон и хорион гонадотропин) се повишават линеарно през втория и третия триместър. Тъй като тези хормони са свързани с повишена тъканна инсулинова резистентност, необходимостта от увеличение на инсулиновата секреция расте прогресивно с бременността. В сравнение с небременни жени, 24-часовите средни нива на инсулин са с около 50% по-високи през третия триместър.

- при липса на адекватна секреция на инсулин от панкреаса, се наблюдава майчина, а в последствие и фетална хипергликемия. Типично, това се проявява с епизоди на постпрандиална хипергликемия. Епизодите на хипергликемия са в основата на увеличения растеж на плода при тази група пациентки.

- епизодите на хипергликемия при бременната и плода се съпровождат от фетална хиперинсулинемия, която увеличава отлагането на мастна тъкан и води до макрозомия (хипотеза на Pedersen) (3). Увеличението на енергийните разходи за конверсията на повишените нива на глюкоза в мазнини води до намалени нива на кислород за плода. При постпрандиални стойности на кръвната глюкоза на втория час >9 mmol/l честотата на макрозомия нараства до 35%.

- епизодите на фетална хипоксия са свързани с повишение на надбъбречните катехоламини, водещи до хипертония, ремоделиране и хипертрофия на миокарда, стимулиране на еритропоетина, увеличение на еритроцитите и хематокрита.

Полицитемията (хематокрит >65%) се среща при 5-10% от новородените от майки със ЗД. Високият хематокрит в новороденото е свързан с влошаване на микроциркулацията, както и с постнатална хипербилирубинемия.

Фетален риск при ЗД през бременността

- аборт. При жените с диагностициран ЗД преди бременността, честотата на спонтанни аборти е 9-14%. Наличните данни сочат значима връзка между степента на гликемичен контрол преди забременяването и честотата на спонтанни аборти.

Субоптималният гликемичен контрол удвоява риска за аборт при жени със ЗД. Дългогодишният (>10 години) и лошо контролиран (HbA1с >11%) ЗД води до 40% честота на спонтанни аборти. Ефективният гликемичен контрол намалява значително (до нормалната за здрави жени) честотата на спонтанни аборти.

- вродени аномалии. Честотата на вродени аномалии в общата популация е 1-2%. При жени със ЗД и субоптимален гликемичен контрол, честотата на структурни аномалии на плода е 4-8 пъти по-висока (5.1-9.8%).

Около две трети от аномалиите засягат сърдечносъдовата и нервната системи. Дефектите на невралната тръба са 13-20 пъти по-чести при бременни със ЗД. Други чести дефекти засягат генитоуринарната система, стомашночревния тракт и костите.

Трябва да се има предвид фактът, че честотата на вродени аномалии при плодове на бащи със ЗД и на майки, които са развили ГЗД след първия триместър на бременността, не е по-висока от тази в общата популация.

Това подчертава значимостта на факта, че стриктният гликемичен контрол в периода около забременяването и по време на ранната бременност (най-критични са първите 3-6 седмици) при жените със ЗД е ключов за намаляване на риска за аномалии на техните плодове.

Честотата на вродени малформации е само 3.4% при HbA1c 22.4% при HbA1c >8.5%. При добър гликемичен контрол (HbA1c <7%), рискът за развитие на аномалии е сравним с този в общата здрава популация.

Клинични проучвания, с интензивен гликемичен контрол преди планувана бременност при жени със ЗД, показаха, че честотата на малформации може да се намали от 14 на 2%, а перинаталната смъртност от 7 на 0%.

- рестрикция на растежа. Макар че в повечето случаи плодът при бременни със ЗД има ускорен растеж, при наличието на ЗДТ1 често пъти се наблюдава рестрикция на феталния растеж, която най-често се дължи на подлежащо съдово заболяване при бременната (диабетно микроваскуларно усложнение) и/или на неконтролирана хипертония.

- акселерация на растежа. Ексцесивното натрупване на адипозна тъкан, стимулирано от високите нива на глюкоза по време на бременността, често продължава и в детска възраст.

При бременни със ЗД, в около 30% от случаите се наблюдава големи за гестационната възраст бебета, което води до повишен риск за преждевременно раждане, родови травми и необходимост от ЦС.

Макрозомията обикновено се дефинира като телесно тегло при раждане над 90-ия персантил за гестационната възраст или =/>4 000 g. Около 15-45% от плодовете на бременни със ЗД са с макрозомия, което е около три пъти по-често, отколкото при жени с нормогликемия (3).

Новородените от майки със ЗД имат по-голяма раменна обиколка и обиколка на крайниците, намалени съотношение глава/рамене, значително повече телесна мастна тъкан и по-големи гънки на крайниците, в сравнение с деца родени от майки без диабет.

- метаболитен синдром. Неблагоприятните ефекти на майчиния метаболизъм върху поколението са добре документирани в периода на пубертета. Нарушен глюкозен толеранс и високи серумни нива на инсулин са по-чести при децата, родени от майки със ЗД по време на бременността. Във възрастта 10-16 години, 19% от тези деца имат нарушен глюкозен толеранс.

Резултатите от проучването Diabetes in Early Pregnancy показаха, че теглото при раждане корелира най-добре с нивата на постпрандиалната кръвна глюкоза (ППГ) на майката през втория и третия триместър на бременността, а не толкова с нивата на кръвна глюкоза на гладно. При нива на ППГ9 mmol/l честотата на макрозомия достига до 35%.

По-новите резултати от проучването ACHOIS* показаха пряка зависимост на нивата на кръвната глюкоза на гладно и риска за раменна дистокия - при повишение от 1 mmol/l рискът се увеличава 2.09 пъти.

- перинаталната заболеваемост при бременни със ЗД продължава да е два пъти по-висока, отколкото при здрави жени.

- увреждане на плода, включващо раменна дистокия, кефалхематом, травма на pl. brachialis и n. facialis, са по-чести при новородени от майки със ЗД, като рискът е най-висок при новородените с макрозомия. Повечето случаи са на трудно вагинално раждане с раменна дистокия, което е 2-4 пъти по-често, отколкото при бременни без ЗД.

Към момента е трудно да се предвиди развитието на раменна дистокия. Суспектни фактори по време на раждане са: протрахирано раждане, съмнение за макрозомия, необходимост от оперативно вагинално раждане.

- полицитемията се дефинира като стойности на хематокрита >65%, като се свързва с лош гликемичен контрол. Хипергликемията е мощен стимул за продукцията на фетален еритропоетин, което се медиира от намалено парциално налягане на кислорода в плода. Нелекуваната неонатална полицитемия може да доведе до нарушения на микроциркулацията, исхемия на бъбреците и на мозъка.

- неонатална хипогликемия непосредствено след раждането се среща при 15-25% от новородените от майки със ЗД. Недиагностицираната постнатална хипогликемия може да доведе до гърчове, кома и мозъчно увреждане.

- неонатална хипокалциемия може да се диагностицира при 50% от новородените от майки със ЗД. С подобрението на гликемичния контрол през бременността, това усложнение е сведено до 5%.

- постнатална хипербилирубинемия се среща при 25% от децата на майки със ЗД, което е два пъти по-често отколкото при здрави жени. Причините са многофакторни като основните са незрялост на плода и полицитемия. Повишеното разрушаване на еритроцити повишава риска за иктер и керниктер. Основното лечение е с фототерапия, като може да се наложи и обменно кръвопреливане при силно повишени стойности на серумния билирубин.

- дихателни проблеми. До преди няколко десетилетия, неонаталният респираторен дистрес синдром (RDS) беше най-тежкото усложнение при новородени от майки със ЗД.

Напредъкът в лечението на заболяването, както и възможностите на съвременното акушерство, доведоха до намаление на честотата на това усложнение от 31 на 3%. Въпреки това, неонаталният RDS остава едно от предотвратимите усложнения след раждане.

Трябва да се има предвид, че при жени със ЗД се наблюдава забавено развитие на белите дробове на плода - към 38.5 гестационна седмица, докато при здрави бебета то настъпва към 37 г.с.

Майчина заболеваемост (4)

- диабетната ретинопатия. Резултатите от проспективно проучване показаха, че около половината от пациентките със съществуваща ретинопатия имат влошаване по време на бременността, което се възстановява в рамките на шест месеца след раждането до нивата от преди забременяването. Текущите указания препоръчват офталмологичен преглед на бременни жени със ЗД и проследяване на степента на ретинопатия.

- бъбречната функция при съществуваща диабетна нефропатия, може да се влоши по време на бременността. С увеличаването с 30-50% на бъбречния кръвоток и гломерулната филтрация по време на бременност, се увеличава и степента на протеинурия.

При бременни с диабетна нефропатия се повишава честотата на перинатални усложнения (преждевременно раждане, интраутеринна рестрикция на растежа и прееклампсия).

- артериална хипертония (АХ) се диагностицира при около 10% от бременните със ЗД, като най-рискови са тези с подлежаща диабетна нефропатия, където рискът за АХ достига 40%.

Бременните с АХ и ЗД са с повишен риск за интраутеринна рестрикция на растежа на плода, суперпонирана прееклампсия, абрупцио на плацентата и инсулт. При наличието на ЗД е наложително изследването на бъбречната функция.

- прееклампсията се дефинира като рязко повишение на артериалното налягане, наличие на сигнификантна протеинурия, данни за хемолиза, повишени чернодробни ензими и намален брой тромбоцити (HELLP синдром). Тя е по-честа при пациентките със ЗД отколкото при останалите бременни жени (12 срещу 8%).

Проследяване

1. Интрапартален гликемичен контрол. Поддържането на интрапартална метаболитна хомеостаза намалява риска за неонатална хиперинсулинемия и последваща хипогликемия.

Инфузиите с глюкоза и инсулин по време на раждането имат за цел да поддържат стойностите на кръвната глюкоза в тесни граници (4.4-6 mmol/l). При пациентки с добре контролиран с диета ГЗД обикновено не се налагат инфузии с глюкозни разтвори, а само периодично проследяване на стойностите на кръвната глюкоза.

2. Терапия на новороденото. Най-значимият метаболитен проблем при новородени от майки с диабет е хипогликемията, която води до неонатални гърчове, мозъчно увреждане и смърт. Най-значимият предиктор за неонатална хипогликемия са нивата на кръвната глюкоза на бременната по време на раждането.

Новородените от майки със ЗД имат нарушение в обмяната на катехоламините и глюкагона, което е свързано с намалени компенсаторни механизми при хипогликемия.

Поради това, текущите указания препоръчват често измерване на стойностите на кръвна глюкоза (на 4-6 часа), ранно захранване (когато е възможно) или инфузии с глюкоза при невъзможност за прием през уста.

Кърменето от жени с диабет дори и за кратък период има благоприятен ефект върху глюкозния и липиден метаболизъм на майката.

Д-р Ивайло Траянов

* ACHOIS - Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women

Използвани източници:

1. Wendland E., Torloni M., Falavigna M. et al. Gestational diabetes and pregnancy outcome A Systematic Review of the World Health Organization (WHO) and the International Association of Diabetes in Pregnancy Study Groups (IADPSG) Diagnostic Criteria. BMC Pregnancy Childbirth, 2012; 12 (23) www.biomedcentral.com/content/pdf/1471-2393-12-23.pdf

2. Menato G., Bo S., Signorile A. et al. Current management of gestational diabetes mellitus. Expert Rev of Obstet Gynecol 2008; 3 (1): 73-91 http://informahealthcare.com/doi/abs/10.1586/17474108.3.1.73?journalCode=erb

3. KC K., Shakya S., Zhang H. Gestational diabetes mellitus and macrosomia:a literature review. Ann Nutr Metab 2015;66(suppl 2):14-20 www.karger.com/Article/Pdf/371628

4. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy. Consnsus Panel. Diabetes Care 2010; 33:676-682; doi:10.2337/dc09-1848 http://care.diabetesjournals.org/content/33/3/676.full.pdf