Sildenafil повлиява благоприятно диабетната кардиомиопатия



01/10/2015

Инхибиторът на фосфодиестераза тип 5 (ФДЕ5, PDE5) sildenafil, прилаган като медикамент за лечение на еректилна дисфункция (EД)*, подобрява параметрите на левокамерно ремоделиране и функция при пациенти с диабетна кардиомиопатия, показаха резултатите от италианско проучване, публикувани в списание Circulation (1).

Захарният диабет е тригер за развитие на асимптомна левокамерна хипертрофия, която първоначално е от концентричен тип - свързана със задебеляване на левокамерната стена и понижени сърдечни кръвни обеми. Този тип на левокамерно ремоделиране е директно свързан с тежестта на метаболитното нарушение.

Известно е, че както концентричното левокамерно ремоделиране, така и левокамерната хипертрофия (по-напреднал етап на развитие на миокардните промени) са свързани с неблагоприятно повлияване на прогнозата при болните. Тази зависимост е налична както при изява на симптоми на диастолна дисфункция (прояви на сърдечна недостатъчност при запазена фракция на изтласкване на лява камера), така и в асимптомните случаи.

Не е ясно колко време е необходимо, за да прерастне концентричното ремоделиране в ексцентрично - сърдечна дилатация. Подобни данни биха били от полза, за да може да се приложи ранна интервенция, която да предотврати развитие на сърдечна недостатъчност.

В проучването са включени 59 участници, от които 54 завършват проследяването. Условие за включване е наличието на неисхемична диабетна кардиомиопатия, но без клинична изява на сърдечна недостатъчност. Прилаган е sildenafil в доза 100 mg дневно за период от три месеца.

Първичната крайна цел е промяната в левокамерния ъгъл на усукване (torsion) - показател за систолна функция на лява камера, който показва зависимост от миокардната маса и геометричното ремоделиране.

Изходно всички пациенти са с данни от магнитно резонансното изследване за сърдечно ремоделиране: увеличен ъгъл на усукване, понижен циркумферентен стрейн, повишен индекс на левокамерна маса, намален теледиастолен обем и увеличено съотношение на левокамерната маса към обем при нормален дебит.

В сравнение с плацебо, силденафил предизвиква значително подобрение в левокамерната торзия и стрейн (включително в средностенната торзия и интрамиокардния стрейн), в индекса на теледиатолен обем и на ексцентричност.

Изходните корелации между параметрите на левокамерна кинетика, метаболитните индекси и артериалното налягане изчезват след приложение на sildenafil, но персистират на фона на плацебо, което предполага, че sildenafil повлиява върху сърдечната функция, независимо от останалите известни детерминиращи фактори.

Заключението на авторите е, че ранните белези на диабетна кардиомиопатия са концентрична левокамерна хипертрофия, свързана с променена динамика на миокардната контракция.

Хроничното инхибиране на ФДЕ5 със sildenafil на този етап има анти-ремоделиращ ефект, което води до подобряване на сърдечната кинетика. Този ефект е независим от вазодилатацията и подобрението на ендотелната функция, характерни за медикамента, и се дължи на директно интрамиокардно действие на sildenafil.

Вероятно е доказаните за sildenafil положителни ефекти да са клас-ефект за инхибиторите на ФДЕ5. Това се потвърждава от мета-анализ на 24 клинични проучвания с 1 622 участници, рандомизирани на ФДЕ5 инхибитор или на плацебо (2).

Мета-анализът показва, че продължителното инхибиране на ФДЕ5 води до обратно ремоделиране на ЛК (понижение на левокамерната маса и увеличение на теледиастолния обем) и подобрение на сърдечната функция (повишение на сърдечния индекс и фракция на изтласкване), при липса на промяна в условията на следнатоварване и при добър профил на безопасност.

Към момента хроничната употреба на инхибитори на ФДЕ5 е показана при пациентите с пулмонална артериална хипертония, където този клас медикаменти подобрява както симптоматиката, така и прогнозата. Според цитираните проучвания може да се окаже, че хроничното инхибиране на ФДЕ5 има своето място при профилактика и лечение на левокамерно ремоделиране. За да може да се дадат конкретни препоръки, обаче, е необходимо провеждане на допълнителн проучвания.

* Инхибиторите на ФДЕ5 се препоръчват за първа линия терапия при лека до умерена ЕД. След сексуална стимулация (визуална или тактилна), ерекцията на пениса се развива в резултат на освобождаване на азотен оксид (NO) от синапсите на невроните в corpora cavernosa на пениса, което води до дилатация на кръвоносните съдове и релаксация на гладките мускули чрез акумулирането на цикличен гуанозин монофосфат (цГМФ). Действието на ФДЕ - ензим, който разгражда цГМФ, може да бъде инхибирано и по този начин да се засили ефектът на NO, който, въпреки че е лабилен медиатор, е един от най-мощните релаксанти на гладките мускули.

Използвани източници:

1. Giannetta E., Isidori A., Galea N. et al. Chronic inhibition of cyclic GMP phosphodiesterase 5A improves diabetic cardiomyopathy: A randomized, controlled clinical trial using magnetic resonance imaging with myocardial tagging. Circulation 2012 http://circ.ahajournals.org/content/early/2012/04/11/CIRCULATIONAHA.111.063412.full.pdf+html

2. Giannetta E., Feola T., Gianfrilli D. et al. Is chronic inhibition of phosphodiesterase type 5 cardioprotective and safe? A meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Med. 2014; 12: 185 www.biomedcentral.com/1741-7015/12/185