Периоперативeн гликемичен контрол при диабет

Захарният диабет (ЗД) засяга около 4-5% от населението в развитите страни, а в болнични условия честотата варира от 5.5 до 31%. Заболяването е свързано с повишена болнична заболеваемост и удължен престой, независимо от основната патология. Наличните данни сочат значително по-продължителен престой при хирургични пациенти със ЗД, подложени на оперативно лечение.

Основна цел на периоперативното поведение при пациенти със ЗД, подложени на оперативно лечение, е намаление на заболеваемостта и скъсяване на болничния престой.

Тези пациенти се нуждаят от редовно наблюдение за избягване на епизодите както на хипергликемия, така и на хипогликемия, както и от избор на подходяща стратегия за гликемичен контрол, която да съответства на тежестта на заболяването и на индивидуалните им особености.

Две основни указания, публикувани през 2011 - на National Health Services Diabetes (NHS, Великобритания) и Society for Ambulatory Anesthesia (SAMBA, САЩ), дават основните насоки в тази област - редовно проследяване от семейния лекар, насочване към хирургична амбулатория, периоперативна оценка, хоспитализация, оперативно лечение, интензивна терапия, следоперативни грижи и дехоспитализация (1).

Препоръките са насочени основно към планово оперативно лечение на болни със ЗД. Към момента липсват общоприети стандарти за поведение при неотложни и спешни операции, поради недостатъчни проучвания в тази област.

Повечето указания са базирани на експертни оценки. Все още има неясни области като мястото на гликирания хемоглобин (HbA1c), терапията с metformin, дозировката на базалните инсулинови препарати и идеалните стойности на кръвната глюкоза в периоперативния период.

Периоперативно мониториране на HbA1c

Отдавна е доказано, че болните със ЗД, при които се налага голяма или много голяма оперативна интервенция, са с повишена заболеваемост и смъртност. Установена е директната причинно-следствена връзка между хипергликемията и неблагоприятния краен изход в различни хирургични специалности (ортопедия, колоректална, гръбначна и сърдечносъдова хирургия) при болни със или без ЗД.

За отбелязване е, че редица пациенти без ЗД имат повишени стойности на HbA1c (>6%) в периоперативния период. Поради това се счита, че добрият периоперативен гликемичен контрол, определен чрез концентрациите на HbA1c, е свързан с по-ниска честота на системни и хирургични усложнения, както и с намалена смъртност и по-кратък болничен престой.

Значението на HbA1c е подчертано в редица стандарти за лечение. Ако няколкократни стойности на HbA1c =/>6.5% насочват към диагноза за диабет, то HbA1c между 6 и 6.4% сочи висок риск за заболяването. При болни с установен ЗД се приемат таргетни стойности на HbA1c между 6.5-7.5% или малко по-високи при повишен риск за хипогликемия.

Периоперативното измерване на HbA1c се препоръчва при всички пациенти, подложени на големи оперативни интервенции, както и при всички планови хирургични болни със ЗД. Спазването на тази стратегия не само води до откриването на недиагностицирани към момента пациенти със ЗД, но и спомага за правилното планиране на оперативната интервенция.

Тъй като стойности на HbA1c >8.6% са свързани с четирикратно по-висок риск за смъртост след сърдечни операции, се препоръчва подобряване на гликемичния контрол преди планови големи оперативни интервенции.

Периоперативно приложение на metformin

Metformin е ключов медикамент за лечение на диабет тип 2 (ДТ2), който е инсулинов сенситайзер и инхибитор на глюконеогенезата в черния дроб. Прилаган като монотерапия (средство на първи избор за гликемичен контрол при ДТ2), той не е свързан с епизоди на хипогликемия.

Рискът за лактатна ацидоза при пациенти на терапия с metformin е много нисък, но трябва да се има предвид при наличието на бъбречно увреждане. Редица указания, както и лекарствената инструкция на медикамента, препоръчват преустановяване на приема му 48 часа преди оперативно лечение.

При хирургични интервенции, които не налагат предварителен продължителен период без прием на храна, е възможно продължаването на терапията с metformin с пропускане на обедната доза (ако се приема три пъти дневно), ако не се прилагат контрастни вещества и скорост на гломерулна филтрация (eGFR)>50 ml/min/1.73 m2.

Британският Royal College of Radiologists не препоръчва спирането на metformin след приложението на контрастни вещества, ако стойностите на серумния креатинин са нормални и/или eGFR е >60 ml/min/1.73 m2. При нарушена бъбречна функция е необходимо преустановяване на приема на медикамента за 48 часа и консултация с лекуващия лекар.

Липсват достатъчно данни, въз основа на които да се изработят стандарти за периоперативно приложение на metformin. Резултати от ретроспективно изследване при 1284 пациенти с ДТ2, подложени на оперативно лечение, показват, че приемът на metformin (дори и нередовно) в периоперативния период е било свързано с по-добър краен изход, в сравнение с болните, които са спряли медикамента. Към момента се препоръчва всички пациенти с ДТ2 и нормална бъбречна функция да продължат редовния прием на metformin в периоперативния период.

Оптимална дозирова на базалните инсулини

Инсулиновата терапия при ЗД се промени с въвеждането на дългодействащите инсулинови аналози insulin determir и insulin glargine (поради техния по-предвидим профил на действие в сравнение с интермедиерните човешки инсулини), както и на бързодействащите инсулинови аналози. Поради това, insulin determir и insulin glargine се използват все по-често като базални инсулини, а бързодействащите инсулинови аналози - като прандиални (болусни) инсулини в различни алгоритми за инсулинова терапия при пациенти и с двата типа ЗД.

NHS препоръчва използването на обичайни дози базални инсулини (сутрин или вечер), независимо от продължителността на предоперативния период без прием на храна. Указанията на SAMBA са сходни по отношение на амбулаторната хирургия.

И двете организации препоръчват редукция с една трета на дозировката на базалния нисулин при болни, които са приели лека закуска или имат значително намаление на стойностите на кръвната глюкоза през нощта.

Наскоро бе проведено проучване, чиято цел бе да установи оптималната дозировка на insulin glargine, която се прилага вечерта преди деня на операция. Включени са 401 пациенти с ДТ1 и ДТ2 с планувани не-сърдечни оперативни интервенции. Изследвани са три начина на определяне на дозировките на вечерния insulin glargine: намаление с 20% на обичайната доза; дозировка след консултация с лекуващия лекар; дозировка според местния болничен стандарт. Първичен показател за краен изход е било поддържане на периоперативните стойности на кръвна глюкоза в границите 5.5-9.9 mmol/l.

Прицелните стойности на кръвна глюкоза са били постигнати най-лесно при болни с ДТ2 на монотерапия с insulin glargine, отколкото при тези на лечение с insulin glargine плюс прандиален инсулин.

Не са отчетени сигнификантни разлики между трите групи по отношение на броя на пациентите, постигнали прицелните стойности от 5.5-9.9 mmol/l при монотерапия с insulin glargine, но е имало значителни разлики в намалението на предоперативната доза на медикамента: намаление с 20%; намаление с 36% след консултация с лекуващия лекар; намаление с 46% в групата, лекувана според местния болничен стандарт.

Подобни са били и резултатите при пациенти на терапия с insulin glargine и прандиален инсулин. Сходен брой пациенти в трите групи са постигнали прицелните стойности на кръвна глюкоза, но при различно намаление на дозировките: с 20%; с 31% след консултация с лекуващия лекар; с 19% в групата, лекувана според местния болничен стандарт.

Установени са само два случая на предоперативна хипогликемия (със стойности съответно 2.7 и 3.1 mmol/l) и два случая на тежка хипергликемия (>22 mmol/l).

Според авторите, редуциране с 20% на обичайната доза е безопасен и ефективен подход за дозиране на базалния инсулин вечерта непосредствено преди деня на оперативната интервенция.

Оптимални периоперативни стойности на кръвната глюкоза

Хипергликемията, дефинирана като стойности на кръвната глюкоза =/>7.8 mmol/l, e често срещано явление при хоспитализираните пациенти със или без диагностициран преди това ЗД. Данните от болничните досиета показват, че 32-38% от хоспитализираните пациенти имат хипергликемия в периоперативния период, чийто честота достига 70% при болните с диабет и остър коронарен синдром и 80% при случаите, подложени на сърдечна хирургия (2, 3).

Инфекциите, травматичната увреда, хирургичната намеса и приложението на някои лекарства (кортикостероиди, антипсихотични и антиретровирусни средства, флуорохинолони) са водещи причини за хипергликемични епизоди при тази група пациенти.

Смъртността при болни, хоспитализирани в общи хирургични отделения, се увеличава 1.7 до 2.1 пъти при стойности на кръвната глюкоза съответно 6.1-11.1 и над 11.1 mmol/l (2, 3).

По време на периоперативния период, повишената реабсорбция на глюкоза или намаленият бъбречен клирънс са сред основните причини за хипергликемия. Хирургичният стрес сам по себе си е важен тригериращ фактор за хипергликемия чрез индукцията на инсулинова резистентност от цитокините и контрарегулаторните хормони (стресова хипергликемия).

Степента на инсулинова резистентност е пряко свързана с размера и продължителността на оперативния стрес. Периоперативната инсулинова резистентност увеличава риска за следоперативни усложнения, независимо от съществуването или не на ЗД при пациента.

При болни със ЗД, тежестта на периоперативна инсулинова резистентност може да се дължи на качеството на предоперативния гликемичен контрол. Подобряването на интраоперативната инсулинова резистентност най-вероятно намалява честотата на следоперативни усложнения при големи оперативни интервенции.

Избягването на епизоди на хипотермия, голяма кръвозагуба, продължителни периоди без прием на храна и продължителна имобилизация, понижават риска за периоперативна инсулинова резистентност.

Съществува консенсус между стандартите на American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), American Diabetes Association (ADA) и NHS, че оптималните стойности на кръвната глюкоза в болнични условия при пациенти със ЗД, които не са обект на интензивна инсулинова терапия, трябва да са в рамките на 6-10 mmol/l (в САЩ долната граница е 5.6 mmol/l).

Многократно е доказано, че добрият гликемичен контрол намалява честотата на периоперативни инфекции, заболеваемост и смъртност, поради което трябва да се избягват епизодите на хипергликемия (нива на кръвната глюкоза >10-11.1 mmol/l).

При опити in vitro е установено, че кръвна глюкоза 12 mmol/l е свързана с ендотелна дисфункция, повишена експресия на адхезионни молекули, нарушена неутрофилна функция, увеличен синтез на цитокини и намалена активност на комплемента, което комбинирано води до тежки възпалителни реакции и повишен риск за инфекции.

Трябва да се има предвид, че приемането на по-широки граници на кръвната глюкоза е свързано и с по-голям риск за грешки при измерването й. Например, FDA в САЩ позволява грешка от 20% при глюкомерите при концентрация на кръвна глюкоза >5.6 mmol/l. Поради това, измерване на концентрация от 12 mmol/l реално може да се окаже в диапазона между 9.6 и 14.4 mmol/l.

Други фактори, които могат да повлияят върху точността на резултатите при хирургични пациенти са: влошена периферна перфузия; анемия; повишен билирубин и пикочна киселина; приложениена медикаменти като paracetamol, dopamine и mannitol.

Най-точни резултати за кръвна глюкоза в интензивни отделения се получават от проби на артериална кръв, която е измерена лабораторно (метод на избор е мас-спектрометрията, следвана от ензимно определяне с хексокиназа) или с кръвно-газов анализатор.

Гликемичен контрол в интензивните отделения

American College of Physicians (ACO) ревизира през 2013 прицелните стойности на кръвната глюкоза при хоспитализирани в интензивни отделения пациенти, като препоръча на лекарите да поддържат нива от 7.8 до 11.1 mmol/l, вместо да се стремят към нормогликемия (стойности от 4.7 до 6.1 mmol/l) (4).

Липсват доказателства в подкрепа на това, че поддържането на нива на кръвната глюкоза от 4.7 до 6.1 mmol/l (интензивен гликемичен контрол) при хоспитализирани пациенти със или без ЗД предлага някакво предимство за намаляване на краткосрочната смъртност (до 28-ия ден), в сравнение с по-малко стриктният гликемичен контрол (нива на кръвната глюкоза от 7.8 до 11.1 mmol/l).

Поради това, основните препоръки са в насока на по-умерени цели за гликемичен контрол. При хоспитализирани пациенти в отделения за интензивно лечение (ОИЛ) - хирургични или терапевтични, трябва да се поддържа прицелно ниво на кръвната глюкоза от 7.8 до 11.1 mmol/l, ако се прилага терапия с инсулин.

При подобни групи болни е необходимо да се избягват таргетни стойности на кръвната глюкоза под 7.8 mmol/l поради повишения риск за хипогликемия, която се свързва с удължен болничен престой, риск за деменция, транзиторна исхемия и ритъмни нарушения, както и повишена смъртност.

Изводите за клиничната практика:

- периоперативното измерване на HbA1c се препоръчва при всички пациенти, подложени на големи оперативни интервенции, както и при всички планови хирургични болни със ЗД

- в периоперативния период, всички пациенти с ДТ2 и нормална бъбречна функция трябва да продължат редовния прием на metformin

- редуцирането с 20% на обичайната доза базален инсулин вечерта непосредствено преди деня на оперативната интервенция, е безопасен и ефективен подход за терапия на болни със ЗД и хирургични заболявания

Д-р Ивайло ТРАЯНОВ

Допълнителна информация:

Гликемичен контрол в болнични условия. MD 2014, бр. 6/ноември www.spisaniemd.bg

Указания за гликемичен контрол в интензивните отделения. Доктор D 2013, бр.4/зима http://spisaniemd.bg/dd/2013/12/ukazaniya-za-glikemichen-kontrol-v-intenzivnite-otdeleniya

Използвани източници:

1. Aldam P., Levy N., Hall G. Perioperative management of diabetic patients: New controversies. Br J Anaesth 2014; 113 (6): 906-909 http://bja.oxfordjournals.org/content/early/2014/07/30/bja.aeu259.full

2. Dombrowski N., Karounos D. Pathophysiology and management strategies for hyperglycemia for patients with acute illness during and following a hospital stay. Metabolism. 2013;62:326-336. www.metabolismjournal.com/article/S0026-0495(12)00283-1/pdf

3. McDonnell M., Umpierrez G. Insulin therapy for the management of hyperglycemia in hospitalized patients. Endocrinol Metab Clin North Am. 2012;41:175-201. www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3738170

4. Qaseem A., Chou R., Humphrey L. et al; for the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Inpatient glycemic control: Best practice advice from the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Am J Med Qual. 2013 http://ajm.sagepub.com/content/early/2013/05/23/1062860613489339.1.full.pdf+html