Нови американски указания за превенция на ССЗ при диабет тип 2



01/10/2015

Американската диабетна асоциация (АDA) и Американската сърдечна асоциация (AHA) публикуваха нови обединени указания за превенция на сърдечносъдовите заболявания (ССЗ) при възрастни пациенти с диабет тип 2 (ДТ2).

Това е третата ревизия на двете организации (предишните са от 1999 и 2007 години). Пълният текст на актуализирания документ бе публикуван през август едновременно в списанията Diabetes Care и Circulation (1, 2). В него е обобщена информацията от докладвани резултати след 2008 година от клинични проучвания за първична превенция на ССЗ при пациентите с ДТ2 чрез намаляване на сърдечносъдовия (CC) им риск и направените на тази база корекции в указанията за поведение в клиничната практика с оглед на новата информация.

В обединеното ръководство са посочени диагностичните критерии, включително и препоръките на АDA от 2010 година за използване на стойностите на гликирания хемоглобин (HbА1с, А1с) като една от възможностите за скрининг/диагностициране на ДТ2 (HbА1с =/>6.5%) или на предиабетните състояния като нарушен глюкозен толеранс или нарушена гликемия на гладно (HbА1с 5.7-6.4%).

Използването на HbА1с като алтернативен (на измерването на кръвната глюкоза на гладно или на 2-ия час след обременяване) скрининг/диагностичен метод за откриване/потвърждаване на наличието на нарушения в глюкозната хомеостаза се препоръчва и от Европейската асоциация за изучаване на диабета (EASD), както и от Световната здравна организация.

Измерването на HbА1с има следните предимства: отразява степента на хроничната хипергликемия (показател за цялостното глюкозно обременяване, а не само за ситуацията в момента на изследването); не се влияе от остро заболяване или от физическа активност; по-добър предиктор на риска за диабетни усложнения отколкото кръвната глюкоза на гладно; наличие на стандартизирани лабораторни методи. Недостатъците на метода са добре известни: влияе се от хематологични нарушения като хемоглобинопатии и състояния, които променят нормалния кръговрат на еритроцитите (хемолитична анемия, скорошна кръвозагуба или кръвопреливане, бременност). Има и по-висока цена отколкото изследванията на кръвната глюкоза.

Алтернативните методи за скрининг/диагноза на нарушенията в глюкозната обмяна са измерване на плазмена глюкоза на гладно (най-малко 8 часа преди това е разрешен единствено прием на чиста вода); измерване на плазмена глюкоза на 2-ия час след перорално обременяване с глюкоза; изследване на плазмена глюкоза в случайно взета кръв при пациенти, които имат класически симптоми на диабет.

АDA и AHA предлагат актуализирани указания за промяна в начина на живот (физическа активност, хранене и контрол на теглото), както и препоръки за приложение на ацетил салицилова киселина, степен на контрол на гликемията, артериалното налягане (АН) и дислипидемията, скрининг за бъбречни и СС усложнения и обзор на наличните в момента данни в няколко области, които изискват провеждането на допълнителни изследвания.

Главните АВС промени в диабетните грижи през последните 8 години

А (А1с): Гликемичен контрол - прицелното ниво на HbА1с остава непроменено </=7%, но продължава спорът дали е необходимо по-агресивното му понижаване с цел да се постигне допълнителна полза за превенция на ССЗ.

Резултатите от публикуваните през 2008 година три проучвания ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified-Release Controlled Evaluation) и VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial) не подкрепят тезата за интензивен гликемичен контрол при пациенти в напреднала възраст и с голяма продължителност на ДТ2, които имат напреднали микроваскуларни и значими макроваскуларни (ССЗ) усложнения или когнитивни нарушения. При тази група е по-важно да се избягват хипогликемичните епизоди, които са свързани с влошаване на прогнозата (увеличаване на заболеваемостта и смъртността). Поради това, поведението трябва да бъде по-внимателно (прицелно ниво на HbА1с <8% или дори малко по-високо) с цел да се избегне увредата от хипогликемиите .

Кръвната глюкоза не е главната цел, за да се осигури превенция на ССЗ, като при всеки пациент с ДТ2 трябва да се поставят индивидуални цели за гликемичен контрол в съотвествие с неговите характеристики.

B (АН): Контрол на артериалното налягане - прицелното ниво на АН при пациентите с диабет също претърпя промяна - <140/90 mmHg вместо по-агресивната предишна препоръка <130/80 mmHg. Публикуваните през 2010 година данни от проучването ACCORD - рамо за контрол на АН, показаха, че таргетните стойности <130/80 mmHg не носят допълнителни ползи, но са свързани с повишена честота на нежелани странични ефекти.

C (холестерол): Контрол на дислипидемията - най-голямата промяна в тази област настъпи през 2013, когато AHA/Aмериканския колеж по кардиология (ACC) посъветваха практикуващите лекари да заменят досегашния си подход за понижаване на холестерола в липопротеините с ниска плътност (LDL-С) до определена цифра (<2.6 mmol/l, <1.8 mmol/l при много висок СС риск), а по-скоро да използват статини, за да постигнат благоприятен ефект върху цялостния СС риск на пациента.

В резултат на това, препоръката е повечето от пациентите с ДТ2 да получават терапия с умерена до висока доза статин, като този съвет се подкрепя и от ADA.

Препоръките за промяна в начина на живот са базирани на резултатите от проучването Look AHEAD (Action for Health in Diabetes), публикувани през 2013 година (3), които показват, че агресивната интервенция в тази насока, фокусирана върху загубата на тегло, не води до намаляване на ССЗ, но подобрява физическия капацитет на пациентите с ДТ2 и наднормено тегло/затлъстяване, повишава нивото на холестерола в липопротеините с висока плътност (HDL), както и намалява броя на лекарствата, които трябва да се взимат редовно за контрол на различните метаболитни нарушения.

Това проучване бе преустановено предсрочно - след средно 9.5 вместо планираните 13.5 години, тъй като не бе установена значима разлика между двете групи (интензивна промяна в начина на живот с цел да се постигне начална редукция на изходното тегло с най-малко 7% или контролна група) в честотата на първичния краен показател, включващ СС смърт, нефатален миокарден инфаркт, нефатален инсулт или хоспитализация поради ангина пекторис (1.83 и 1.92 събития на 100 пациента-години, коефициент на вероятност 0.95; 95% доверителен интервал 0.83-1.09; р=0.51).

Трябва да се има предвид, обаче, че в интервенционалната група е била намалена употребата на СС протективни медикаменти като статини, което също може да има значение за липсата на разлика с контролната група.

Загубата на тегло в интервенционалната група е по-голяма отколкото в контролната по време на цялото проследяване (8.6% спрямо 0.7% на първата година; 6.0% спрямо 3.5% към момента на преустановяване на проучването).

Комбинацията от аеробни и анаеробни физически натоварвания може да постигне понижаване в нивото на HbA1c, е установило рандомизирано клинично проучване.

Препоръчва се намаляване на енергийния прием при пациентите с ДТ2 и наднормено тегло/затлъстяване, както и средиземноморският начин на хранене за подобряване на контрола на кръвната глюкоза и на сърдечносъдовия риск.

Шест области за бъдещи проучвания

В новото ръководство на ADA/AHA са посочени следните области, които налагат допълнителни изследвания поради наличието на все още спорни моменти:

1. Роля на глюкозопонижаващите средства за понижаване на СС събития

2. Роля на бариатричната хирургия

3. Свързани с хипогликемията рискове за СС система

4. Подходящи цели за понижаване на АН

5. Роля на понижаването на триглицеридите

6. Образни изследвания за оценка на субклинично ССЗ

Д-р Диляна ЯНКОВА

Очаквайте в следващия брой допълнителна информация за ABC промените в диабетните грижи, както и по-подробно обсъждане на областите, които се нуждаят от бъдещи изследвания

Използвани източници

1. Fox C., Golden S., Anderson C. et al, on behalf of the American Heart Association Diabetes Committee of the Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health, Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, Council on Quality of Care and Outcomes Research, and the American Diabetes Association. Update on Prevention of Cardiovascular Disease in Adults With Type 2 Diabetes Mellitus in Light of Recent Evidence: A Scientific Statement From the American Heart Association and the American Diabetes Association. Diabetes Care. Published online August 5, 2015 http://care.diabetesjournals.org/content/early/2015/08/05/dci15-0012.1.full.pdf+html

2. Circulation. Published online August 5,2015 http://circ.ahajournals.org/content/early/2015/08/04/CIR.0000000000000230.full.pdf+html

3. Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes. The Look AHEAD Research Group. N Engl J Med 2013; 369:145-154 www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1212914