Високо-интензивната терапия с rosuvastatin забавя прогресията на коронарната атеросклероза при пациенти със захарен диабет: данни от проучването SAТURN



01/04/2015

Високо-интензивната терапия с rosuvastatin забавя прогресията на коронарната атеросклероза при пациентите със захарен диабет (ЗД), показа анализ на данните от проучването SATURN (The Study of Coronary Atheroma by Intravascular Ultrasound: Effect of Rosuvastatin Versus Atorvastatin) (1).

В проучването SATURN са включени 1385 болни с ангиографски доказана коронарна болест и стойности на холестерола в липопротеините с ниска плътност (LDL-C) под 3 mmol/l, които са били рандомизирани на лечение с rosuvastatin 40 mg или с atorvastatin 80 mg дневно за период от 24 месеца. От тях, при 1039 е била проведена ендоваскуларна ехография (IVUS) на коронарна артерия в началото и в края на клиничното изпитване (2).

Преобладаващата част от участниците са били мъже (73%), около една четвърт от тях са били с анамнеза за преживян миокарден инфаркт (МИ) или за проведена коронарна реваскуларизация, 15% са били със ЗД (159 души), 33% са били пушачи.

Известно е, че високо-интензивната терапия със статини намалява честотата на коронарните инциденти, като ефектът е най-изразен при болните с най-висок сърдечносъдов риск. Образните изследвания, прилагани през последните години, доказват, че статините могат да намалят прогресирането на атеросклеротичните промени в коронарните артерии, особено прилагани в максимални дози - високо-интензивна статинова терапия (2).

От друга страна, статините притежават плейотропни ефекти, отделно от известните им липопротеин-модулиращи свойства. Данните от експериментални модели демонстрират намаляване на възпалителните промени в атеросклеротичната плака под въздействие на този клас медикаменти, което е в подкрепа на промените в С-реактивния протеин (CRP), наблюдавани при хората.

Установено е, че пациентите на терапия със статини, които постигат по-ниски стойности на CRP по време на лечението, имат забавяне в прогресията на коронарната атеросклероза и по-добра прогноза, за разлика от тези, поддържащи по-високи стойности на CRP.

Самата атеросклеротична плака се състои от фиброзна шапка и сърцевина. Фиброзната шапка е изградена от пролиферирали гладкомускулни клетки, колаген, екстра- и интрацелуларни липиди, както и мастни клетки. Сърцевината на плаката съдържа клетъчни отломки, холестеролови кристали и калций (3).

Три ключови събития играят основна роля във формирането и прогресията на атеросклеротичната плака, които трябва да се вземат под внимание и при избора на терапия:

- Участието на макрофаги, моноцити и каскадата на възпалението, включваща инфламаторните медиатори, особено интерлевкин 6 (IL-6)

- Наличието на свободен хемоглобин, както и освобождаването на свободни кислородни радикали

- Участието на липидните медиатори, с водеща роля на липопротеините с висока плътност (HDL)

В настоящия анализ на данните от SATURN, изследователският екип е тествал хипотезата доколко високо-интензивната терапия с rosuvastatin може да доведе до регресия на коронарната атеросклероза при пациентите със ЗД. Съпоставени са промените в биохимичните показатели и в процентния обем на атеросклеротичната плака (percent atheroma volume - PAV) на коронарна артерия при болни със ЗД (n=159) и тези без ЗД (n=880).

Резултатите показват (1):

- В началото на проучването пациентите със ЗД са имали по-ниски стойности на LDL- и HDL-холестерола, но по-високи стойности на триглицеридите (ТГ) и CRP, съпоставени с участниците без ЗД

- Тази тенденция се е запазила и в хода на терапията със статини - болните със ЗД са имали по-ниски стойности на LDL-С (1.6 +/-0.5 спрямо 1.7 +/-0.6 mmo/l, съответно, р=0.01) и HDL-С (1.2+/-0.3 спрямо 1.3+/-0.3 mmol/l, съответно, р<0.001), но по-високи стойности на ТГ (1.4 спрямо 1.2 mmol/l, съответно, р=0.001) и CRP (1.4 спрямо 1.0 mg/L, съответно, р=0.001), съпоставени с участниците без ЗД

- При двете групи участници е наблюдавано намаляване на коронарната атеросклеротична плака, оценено чрез редукцията на PAV (-0.83 +/-0.13% при наличие на ЗД спрямо -1.15+/-0.13% при болните без ЗД, р=0.08)

- Стойностите на LDL-С по време на терапията повлияват степента на регресия на атеросклеротичната плака при групата със ЗД - липсва изразено намаляване на PAV при диабетиците в сравнение с болните без ЗД при нива на LDL-С над 1.8 mmol/l (-0.31 +/-0.23 спрямо -1.01 +/-0.21%, съответно, р=0.03), но резултатите са почти сходни между двете групи, когато се постигнат стойности на LDL-С под 1.8 mmol/l (-1.09 +/- 0.16 спрямо -1.24 +/-0.16%, съответно, р = 0.5)

Авторите правят няколко важни уточнения. Те напомнят, че диабетната популация е хетерогенна по отношение на сърдечносъдовия риск, с различни съпътстващи заболявания, както и различна продължителност и тежест на самия диабет.

Участниците в SATURN са със значими сърдечносъдови рискови фактори - всички са със симптоматична исхемична болест на сърцето, 30% са с анамнеза за остър коронарен синдром (ОКС), 23% са преживели МИ (4).

Тъй като инсулиновата зависимост се асоциира с по-изразени атеросклеротични промени, учените са провели допълнителен анализ, но не са установили статистически значима разлика в степента на регресията на атеросклеротичната плака, измерена с промените в PAV (р=0.91) и ТAV (total atheroma volume, общ обем на атеросклеротичната плака) (р=0.81), когато са съпоставили болните със ЗД на лечение с инсулин и тези, нелекувани с инсулин.

В допълнение, авторите са открили, че пациентите със ЗД и ОКС, включени в SATURN, са имали много по-малко намаление на PAV, съпоставени с участниците без ЗД и ОКС (-0.44 +/-0.23 спрямо -1.54 +/-0.22%, съответно, р< 0.001). Тези данни са в подкрепа на резултатите от проучването JAPAN-ACS (Japan Assessment of Pitavastatin and Atorvastatin in Acute Coronary Syndrome).

Независимо, че промените не са така агресивни, важно е да се подчертае, че и в тази високорискова група, има забавяне на прогресията на коронарната атеросклероза, отчетено спрямо базалните стойности, което за пореден път доказва ефикасността на интензивната статинова терапия при пациенти със ЗД и коронарна атеросклерoза.

Настоящите резултати от проучването SATURN са в подкрепа публикуваните през 2013 година указания на Американската сърдечна асоциация (AHA) и Американската колегия по кардиология (АСС), според които пациентите със ЗД и висок сърдечносъдов риск трябва да провеждат високо-интензивна терапия със статини с цел да се осигури намаление на честотата на атеротромботичните събития (5).

Д-р Кремена ДИМИТРОВА

Използвани източници:

1. Stegman B., Puri R., Cho L. et al. High-intensity statin therapy alters the natural history of diabetic coronary atherosclerosis: insights from SATURN. Diabetes Care 2014; 37: 3114-3120 http://care.diabetesjournals.org

2. Puri R., Libby P., Nissen S. et al. Long-term effects of maximally intensive statin therapy on changes in coronary atheroma composition: insights from SATURN. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2014; 15: 380-388 http://ehjcimaging.oxfordjournals.org

3. Tomey M., Narula J., Kovacic J.Advances in the understanding of plaque composition and treatment options. J Amer Coll Cardiology 2014; 63: 1604-1616 http://content.onlinejacc.org

4. Stegman B., Puri R., Cho L. et al. Response to comment on Stegman et al. High-Intensity statin therapy alters the natural history of diabetic coronary atherosclerosis: insights from SATURN. Diabetes Care 2014;37:3114-3120. Diabetes Care 2015; 38: e28-e29 http://care.diabetesjournals.org/content/38/2/e28.full.pdf

5. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014; 129: S1-S45 http://circ.ahajournals.org/content/129/25_suppl_2/S1.full