Vildapliptin като втора линия терапия на диабет тип 2, сравнен в реалната клинична практика с други перорални глюкозо-понижаващи средства



01/04/2015

Данни от проучването EDGE при 12 месеца терапия

Vildapliptin, използван като второ перорално антидиабетно средство (ПАДС), може да понижава гликирания хемоглобин до таргетните стойности, без това да води до добре известните нежелани странични ефекти на останалите ПАДС, прилагани в реалната клинична практика - най-често наддаване на тегло и повишена честота на хипогликемии, показват резултатите от проучването EDGE (1).

Vildapliptin (Galvus(r), Novartis) e инхибитор на дипептидил пептидаза-4 (DPP-4), който е одобрен да се прилага като монотерапия или в комбинация с други глюкозо-понижаващи средства при пациенти със захарен диабет тип 2 (ЗДТ2). Често, той се използва като втора линия терапия, която се добавя към metformin - утвърдено средство на първи избор за лечение на ЗДТ2. Регистрирана е и готова фиксирана комбинация между двата медикамента (Eucreas(r), Novartis), която е подходяща при пациенти, които се нуждаят от интензифициране на пероралната терапия за постигане на прицелните стойности на гликирания хемоглобин (HbA1c).

EDGE (Effectiveness of Diabetes control with vildaGliptin and vildagliptin/mEtformin) е едногодишно, проспективно, обсервационно международно проучване, проведено в реалната клинична практика (real-life study), в което са участвали над 2900 клинични центрове и над 45 000 пациенти със ЗДТ2 над 18-годишна възраст от 27 държави в Европа (включително в България 754 пациенти от 24 клинични центъра), Централна и Латинска Америка, Азия и Близък Изток. То е проведено през периода септември 2008 - май 2011 година.

Vildapliptin, прилаган като втора линия терапия в доза 50 mg два пъти дневно при пациенти със ЗДТ2, които не могат да постигнат прицелните нива за гликемичен контрол (стойности на HbA1c<7%) с монотерапия (metformin или друго глюкозопонижаващо средство като сулфонилурейно производно, глинид, тиазолидиндион или алфа-глюкозидазен инхибитор), e с висока ефективност и добра поносимост в сравнение с останалите ПАДС.

Тези данни подкрепят изводите от проведени преди това рандомизирани контролирани клинични проучвания (randomized controlled clinical trials - RCTs). В редица RCTs е установено, че добавянето на vildapliptin към предишната монотерапия с metformin води до редукция на HbA1c с около 1% и има сходен или дори по-благоприятен профил на ефикасност и безопасност спрямо други ПАДС, с които е сравнен директно (2-6).

Първичната крайнa точка (primary end-point - PEP) на EDGE е да определи дела на пациентите в двете кохорти (група на вилдаглиптин или група с добавяне на друго ПАДС), при които е постигнато понижение на HbA1c >0.3% на 12-ия месец от двойната терапия, без това да e свързано с появата на потвърдена хипогликемия, увеличение на теглото (=/>5%), периферни отоци или стомашночревни странични ефекти.

Най-важната вторична крaйна точка (secondary end-point - SEP) e постигане на ниво на HbA1c3% след 12 месечно лечение.

Лекуващите лекари са добавяли второ ПАДС при средно изходно ниво на HbA1c 8.2+/-1.3%, като не е имало съществена разлика в това отношение между различните кохорти пациенти (преминали към терапия с vildapliptin или съответно към друго ПАДС).

Резултатите показват 1.49 пъти по-висока честота на достигане на РЕР при пациентите, започнали втора линия терапия с vildapliptin, отколкото с друго ПАДС (съотношение на вероятностите след изключване на влиянието на други променливи величини като изходно ниво на HbA1c, изходен индекс на телесна маса, раса, възраст, регион, пол, продължителност на ЗДТ2, придружаващи заболявания - OR 1.49, 95% доверителен интервал - CI 1.42-1.55, p<0.001).

При пациентите с изходно ниво на HbA1c=/>7%, SEP e била постигната при 35% от пациентите, получавали базирана на vildapliptin комбинация, спрямо 23% от тези на останалите двойни комбинации, в които не е бил използван DPP-4 инхибитор (OR след адаптиране на данните по отношение на други променливи - 1.96%, 95% CI 1.85-2.07, p<0.001).

В групата на vildagliptin финалната промяна в нивата на HbA1c в края на 12-ия месец е била с -1.19% спрямо -0.99% при лекуваните с други ПАДС пациенти.

Терапията с DDP-4 инхибитора е довела и до по-голяма крайна редукция на телесното тегло: -1.6+/-0.03 kg (при изходна стойност 81.4+/-0.5 kg) спрямо съответно -0.3+/-0.03 kg (при изходно тегло 77.9+/-0.1 kg).

EDGE показва, че в реална житейска ситуация vildagliptin, прилаган като второ ПАДС, постига прицелното ниво на HbA1c<7% при повече пациенти със ЗДТ2, без това да води до хипогликемия, увеличаване на телесното тегло или периферни отоци в сравнение с останалите ПАДС, с които е сравняван. Няма разлика по отношение на останалите нежелани странични ефекти и сериозни нежелани странични ефекти. Тези данни допълват изводите от проведените преди това RCTs с vildapliptin и разширяват познанията и доказателствата за предимствата на този медикамент.

Post hoc на резултатите от проучването EDGE в Германия (8887 участници) показа, че добавянето на vildapliptin към метформин е свързано с четири пъти по-ниска честота на хипогликемии, отколкото алтернативното използване на сулфонилурейно производно (СУП) като второ средство за комбинирана терапия (0.11% спрямо 0.41%) (7).

Въпреки това, нивото на HbA1c се е понижило в по-голяма степен в групата на терапия с vildapliptin (-0.7% спрямо -0.5% при добавяне на СУП), както и по-голям дял пациенти са постигнали PEP при прием на комбинацията vildapliptin/metformin, отколкото от получавалите СУП като допълваща metformin терапия - 34.9% спрямо 29.6% (OR след изключване на влиянието на други променливи 1.27, 95% CI 1.09-1.47, p=0.001).

Възможността на vildagliptin да постига по-голямо понижение на изходното ниво на HbA1c на фона на по-малка честота на хипогликемия и без покачване на теглото е важно негово предимство пред СУП, които доскоро бяха най-често използваните ПАДС в комбинация с metformin.

Нежеланите странични ефекти на глюкозо-понижаващите средства като хипогликемия, покачване на теглото, периферни отоци или стомашночревно дразнене са причина за намален комплайънс (придържане към лечението) и представляват сериозна пречка за интензифициране на лечението при пациентите със ЗДТ2 с цел постигане на таргетните стойности на HbA1c.

Много практикуващи лекари отлагат във времето добавянето на второ ПАДС, въпреки инструкциите на Европейската асоциация за изучаване на диабета (EASD), Американската диабетна асоциация (ADA), Американската асоциaция на клиничните ендокринолози (AACE) и Международната диабетна федерация (IDF). Повече от половината от пациентите със ЗДТ2 поддържат нива на HbA1c над таргетните стойности.

Проучването EDGE потвърди, че в реалната клинична практика второ ПАДС се включва при средно ниво на HbA1c 8.2%, което означава, че съответният пациент със ЗДТ2 се излага на риск за прогресиране на микроваскуларните усложнения на заболяването.

Използвани източници:

1. Mathieu C., Barnett H., Brath H. et al. Effectiveness and tolerability of second-line therapy with vildagliptin vs. other oral agents in type 2 diabetes: A real-life worldwide observation study (EDGE). Int J Clin Pract 2013, 67 (10): 947-956 www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4231206/pdf/ijcp0067-0947.pdf

2. Bader G., Geransar P., Schweizer A. Vildagliptin more effectively achieves a composite endpoint of HbA<7.0% without hypoglycaemia and weight gain compared with glimepiride after 2 years of treatment. Diabetes Res Clin Pract. 2013;100 (3):e78-81 www.diabetesresearchclinicalpractice.com

3. Bolli G., Dotta F., Colin L. et al. Comparison of vildagliptin and pioglitazone in patients with type 2 diabetes inadequately controlled with metformin. Diabetes Obes Metab. 2009;11:589-595 http://onlinelibrary.wiley.com/journal/10.1111/%28ISSN%291463-1326/issues

4. Bolli G., Dotta F., Rochotte E. et al. Efficacy and tolerability of vildagliptin vs. pioglitazone when added to metformin: a 24-week, randomized, double-blind study. Diabetes Obes Metab. 2008;10:82-90

5. Ferrannini E., Fonseca V., Zinman B. et al. Fifty-two-week efficacy and safety of vildagliptin vs. glimepiride in patients with type 2 diabetes mellitus inadequately controlled on metformin monotherapy. Diabetes Obes Metab. 2009;11:157-166

6. Filozof C., Gautier J. A comparison of efficacy and safety of vildagliptin and gliclazide in combination with metformin in patients with Type 2 diabetes inadequately controlled with metformin alone: a 52-week, randomized study. Diabet Med. 2010;27:318-326 http://onlinelibrary.wiley.com/journal/10.1111/%28ISSN%291464-5491

7. Goke R., Gruenberger J., Bader G., Dworak M. Real-life efficacy and safety of vildagliptin compared with sulfonylureas as add-on to metformin in patients with type 2 diabetes mellitus in Germany. Curr Med Res Opin. 2014;30(5):785-789 http://informahealthcare.com/toc/cmo/30/5