Perindopril/indapamide намалява риска за усложнения при диабет тип 2 и хронично бъбречно заболяване



01/12/2014

Терапията с готовата фиксирана комбинация perindopril/indapamide (Noliprel®) при пациенти с диабет тип 2 (ДТ2) намалява риска за макроваскуларни (сърдечносъдова смърт, миокарден инфаркт или инсулт) и бъбречни събития, като абсолютното понижение на този риск е много по-голямо при случаите с хронично бъбречно заболяване (ХБЗ) отколкото при тези с нормална бъбречна функция, показа подгрупов анализ на проучването ADVANCE (рамо за контрол на артериалното налягане)*, публикуван в European Heart Journal (1).

Тези резултати подчертават значението на рутинната стратегия за понижаване на артериалното налягане (АН) с Noliprel при пациенти с ДТ2, особено при случаите с ХБЗ, тъй като този подход може да промени риска за възникване на значими сърдечносъдови и бъбречни усложнения, както и смъртността.

Антихипертензивната терапия е свързана с превенция на сърдечносъдовите събития при широк спектър високорискови пациенти. ACE инхибиторите и диуретиците са сред най-често прилаганите, тъй като подобряват крайния изход при различни състояния, включително при ДТ2, сърдечна недостатъчност, съдови заболявания и ХБЗ.

При болни със или без диабет, АСЕ инхибиторите и диуретиците не само, че понижават артериалното налягане (АН), но намаляват и албуминурията - два важни рискови фактори за прогресията на ХБЗ и на сърдечносъдовите заболявания (ССЗ).

Тъй като хората с ДТ2 и ХБЗ (дефинирано като намалена предвидена степен на гломерулна филтрация - eGFR, или като повишена албуминурия), са с по-висок риск за появата на бъбречни и сърдечни усложнения, предимствата на тези две групи медикаменти са по-значими, отколкото при пациенти без данни за ХБЗ.

Редица проучвания показват, че болните със захарен диабет и/или с ХБЗ имат по-значима полза от терапия с инхибитори на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (РААС) по отношение на бъбречните и сърдечните усложнения.

В рамото за контрол на АН на рандомизираното плацебо-контролирано проучване ADVANCE са оценени ефектите на антихипертензивната терапия с фиксираната комбинация Noliprel® (perindopril/indapamide 4 mg/1.25 mg) върху сърдечносъдовите и бъбречните събития. В представения поданализ са оценени ползите от тази терапия в зависимост от клиничния стадий на ХБЗ.

В него са включени пациенти, диагностицирани с ДТ2, на възраст >30 години или хора на възраст >55 години и с повишен сърдечносъдов риск към момента на рандомизирането. От общо 10 640 изследвани, 6 125 са били без бъбречно заболяване, 2 482 са класифицирани като ХБЗ стадий 1 или 2, и 2033 - като стадий =/>3. За отбелязване е фактът, че пациентите в подгрупата с ХБЗ =/>3 стадий са били в по-напреднала възраст, имали са по-високо изходно АН (систолно и диастолно) и по-често са имали подлежащо ССЗ.

Всичките участници са преминали първоначален шестседмичен етап, по време на който са получили фиксирана комбинация от perindopril 2 mg/indapamide 0.625 mg. След уводния период, пациентите са разделени в две групи: perindopril/indapamide (2 mg/0.625 mg) или плацебо. След три месеца, дозировката в групата на активно лечение е била увеличена двойно: perindopril/indapamide (4 mg/1.25 mg).

Участниците са проследени на трети, четвърти и шести месец след рандомизирането, и на всеки шест месеца след това, като са измервани стойностите на АН, нивата на серумните електролити и креатинина, и съотношението албумин/креатинин в урината (UACR).

Първичен критерий за краен изход е бил комбиниран показател за значими макроваскуларни усложнения (сърдечносъдова смърт, нефатален миокарден инфаркт или нефатален инсулт).

Вторични показатели са били: сърдечносъдова смърт; обща смъртност; коронарни събития; мозъчносъдови събития; новопоявила се или влошена нефропатия (макроалбуминурия, удвояване на стойностите на серумния креатинин >200 mcmol/l; необходимост от бъбречна заместителна терапия; фатален изход в резултат на ХБЗ).

След среден период на проследяване от 4.3 години (+/-0.7 години) е установено, че в групата на активно лечение е постигнато сигнификантно понижение на АН с 6.1/2.4 mmHg, 5.3/2.1 mmHg и 4.5/1.8 mmHg съответно при участниците без данни за ХБЗ или с ХБЗ съответно стадии 1 (eGFR >90 ml/min) и 2 (eGFR >60 ml/min, но 3 стадий (eGFR</=60 ml/min).

Приложението на фиксираната комбинация Noliprel® (perindopril/indapamide) е довело до сходно понижение на релативния риск за сърдечносъдови събития, независимо от изходния стадий на ХБЗ. Включените в проучването са имали и сходно понижение на относителния риск за сърдечносъдова смърт, обща смъртност и бъбречни събития.

Подобни резултати са получени и след корекцията на данните по отношение на систолното АН. Установена е тенденция за намаление на относителния риск за значими макроваскуларни събития при болни с по-ниска eGFR, но тя не е била статистически достоверна.

При допълнителен анализ, пациентите са класифицирани в две групи според UACR30 mg/g, като крайните резултати отново са били сходни в двете групи.

При групиране на пациентите в зависимост от тежестта на албуминурията, в подгрупата с ХБЗ =/>3 стадий най-големи абсолютни ползи от терапията с фиксираната комбинация perindopril/indapamide са установени при случаите с албуминурия (UACR=/>30 mg/g).

Лечението за период от пет години с Noliprel® на 1000 подобни пациенти може да доведе до превенция на 18 сърдечносъдови събития, до избягване на 26 случая на сърдечносъдова смърт и на 30 случая на смърт поради всякаква причина в сравнение с превенция на 6 сърдечносъдови събития, 6 фатални изхода, дължащи се на ССЗ, и 10 случая на обща смърт при 1000 пациенти без ХБЗ.

По отношение на нежеланите странични ефекти на комбинирания медикамент е установена тенденция към по-висока честота при болните с ХБЗ, независимо от стадия на заболяването. Най-честите оплаквания са били кашлица, хипотония и световъртеж.

Обсъждане

Резултатите от този поданализ показват, че приложението на фиксираната комбинация от АСЕ инхибитор и тиазидно-подобния диуретик индапамид води до намаление на относителния риск за сърдечносъдови и бъбречни събития при всички подгрупи от пациенти с ДТ2, независимо от клиничния стадий на ХБЗ.

Тъй като болните с ДТ2 и ХБЗ са с повишен сърдечносъдов риск, от особено значение е ранната диагностика и започване на превантивна терапия с Noliprel®, особено при случаите с ХБЗ =/>3 стадий и албуминурия - абсолютната полза в тази подгрупа е приблизително двойна в сравнение с подгрупата без ХБЗ.

Предимствата при пациентите с ХБЗ =/>3 стадий са най-изразени при случаите с албуминурия. Петгодишната терапия с фиксираната комбинация perindopril/indapamide е довела в тази подгрупа до значително по-голямо абсолютно намаление на сърдечносъдовите събития и на общата смъртност (три до шест пъти), в сравнение с групата без ХБЗ.

Всичко това подчертава значението на рутинното назначаване на антихипертензивна терапия с АСЕ инхибитор и индапамид при пациентите с ДТ2 и ХБЗ, особено при тези с албуминурия. Наличието на висока степен на албуминурия се приема за отражение на ендотелна дисфункция и микросъдово увреждане, които са свързани с повишен сърдечносъдов риск.

АСЕ инхибиторите като периндоприл намаляват едновременно АН и албуминурията и този двоен ефект носи по-значими ползи при болните с ХБЗ, отколкото антихипертензивният им ефект при случаите без албуминурия.

Диуретикът индапамид не води до нежелани метаболитни ефекти (не повишава нивата на гликирания хемоглобин) при пациентите с ДТ2 (данни от проучването ADVANCE), което е допълнително предимство при тази популация. В сравнение с други диуретици, индапамид осигурява най-висока степен на протекция срещу инсулт, прилаган самостоятелно или в комбинация с периндоприл (данни от проучванията за първична и вторична профилактика - HYVET, PROGRESS и PATS*).

Резултатите от скорошни проучвания показаха, че титрирането на дозата на диуретика в комбиниран медикамент с АСЕ инхибитор (или с ARB) е с по-добър ефект за намаление на албуминурията, отколкото двойното повишаване на дозата на АСЕ инхибитора/ARB при тази група пациенти.

Изводите за клиничната практика:

- приложението на фиксираната комбинация perindopril/indapamide (Noliprel®) при пациенти с ДТ2 има благоприятни ефекти върху крайните сърдечносъдови и бъбречни събития и смъртността, които не зависят от изходния стадий на подлежащото ХБЗ

- най-значими ползи от комбинираната терапия с perindopril/indapamide за превенция на сърдечносъдовите и бъбречните усложнения имат пациентите с ДТ2 и наличие на ХБЗ

Д-р Ивайло ТРАЯНОВ

* ADVANCE - Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation

HYVET - Hypertension in the Very Elderly Trial

PATS - Post-stroke Antihypertensive Treatment Study

PROGRESS - Perindopril Protection against Recurrent Stroke Study

Използван източник:

1. Heersprink H., Ninomiya T., Perkovic V. et al. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease. Eur Heart Journal 2010; 31: 2888-2896 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/31/23/2888.full.pdf