Над една трета от пациентите с диабет тип 2 в Европа не постигат добър гликемичен контрол



01/06/2014

Панорамна снимка, която потвърждава, че „една мярка не може да пасва на всички“

Общо 37.4% от пациентите със захарен диабет тип 2 в Европа не постигат приетите прицелни нива на гликирания хемоглобин (HbA1c), показаха резултатите от проучването PANORAMA, в което са включени данните от девет държави на континента (1).

Едва при 7.5% от цялата кохорта участници са били достигнати трите цели за контрол: HbA1c, артериално налягане (АН) и нива на LDL-холестерол, като това е изисквало значими усилия от страна както на отделния пациент, така и на неговия лекуващ лекар, независимо от осигурения достъп до всички ефикасни медикаменти.

Според настоящите указания в Европа и Северна Америка при повечето от възрастните пациенти с диабет тип 2 (ДТ2) трябва да се поддържат стойности на HbA1с <7% (53 (mmol/mol) с цел да се намали рискът за микроваскуларни усложнения.

В наблюдателното проучване PANORAMA са участвали 5817 болни с ДТ2 (възраст 65.9 ± 10.4 години, 53.7% мъже) и 397 лекари (77.6% ОПЛ) от осем страни-членки на Европейския съюз (Бeлгия, Великобритания, Германия, Гърция, Испания, Италия, Франция, Холандия) и Турция.

Като критерии за степента на гликемичен контрол са били изполвани стойностите на HbA1c, измервани на тримесечни интервали, като пациентите са били разделени в две групи в зависимост от това дали са поддържали нива на HbA1c 7%.

Обединените данни показват, че общо 37.4% от участниците са имали стойности на HbA1с =/>7%, от които - една четвърт (25.9%) в Холандия спрямо повече от половината (52%) в Турция.

Проведените мултивариантни анализи са установили, че фактори като: по-млада възраст, лош комплайънс (неспазване на лечението с диета и/или с лекарства), по-дълга продължителност на диабета, повишена сложност на терапевтичния режим и нежелание на пациента да интензифицира своето лечение са били предиктори за по-високи стойности на HbA1с.

Бивариантният анализ е показал, че фактори като пол, социално-икономическо положение, индекс на телесна маса, честота на усложненията и на хипогликемията също са били свързани с влияние върху степента на гликемичния контрол.

Всички участници са били на лечение с диета и физическа активност, като повечето са получавали перорални и/или инжекционни антидиабетни средства (инсулин и/или рецепторни агонисти на глюкагоно-подобния пептид-1 - GLP-1 RA).

Характеристики на пациентите с недостатъчен гликемичен контрол: по-млади на възраст (макар, че тази разлика е само 1.4 години), по-често жени, по-често безработни и с по-ниска степен на образование, с по-голяма продължителност на диабета, с повече усложнения, по-често с наднормено тегло, както и с по-високи стойности на АН и на холестерола.

В тази група са попаднали и случаите с по-сложен терапевтичен режим - тройна комбинирана терапия с перорални антидиабетни средства (ПАДС), инсулин със или без ПАДС.

С нива на HbA1с>/=7% са били 23.9% от участниците, получавали едно ПАДС, спрямо 50.1% от тези на тройна комбинирана терапия с ПАДС и 63.9% от тези на лечение с инжекционни средства (инсулин/GLP-1 RA) ± ПАДС.

Значимо повече пациенти с нива на HbА1с >/=7% са съобщили за:

- поне един епизод на не-тежка хипогликемия (24.9%) отколкото тези със стойности на HbА1с<7% (15.4%, p< 0.001)

- увеличение на теглото след започване на лечението с антидиабетни средства (38.9% спрямо 26.0%, р<0.001)

Отново тази група е била по-склонна да не се придържа към предписания терапевтичен режим, както и да съобщава по-често за появата на периферни отоци и гастроинтестинални странични действия, свързани с прилаганите медикаменти (р<0.001 за всичките).

Значимо повече пациенти с HbA1с >/=7% са провеждали самоизмерване на кръвната глюкоза отколкото тези с HbA1с<7% (p<0.001).

При пациентите с недостатъчен гликемичен контрол са били регистрирани сигнификантно по-често:

- Поне един епизод на тежка хипогликемия през изминалите 12 месеца (степен на вероятност - OR 1.43)

- Нарушаване на хранителния и двигателния режим (OR 2.16)

- Неспазване на предписаното лечение (OR 3.98)

- Несъгласие за интензифициране на лечението (OR 5.17)

- Терапия с едно ПАДС (OR 2.96), добавяне на второ ПАДС (5.01), преминаване на три или на повече ПАДС (7.27) и включване на инжекционно средство със или без ПАДС (11.19)

Изводи за клиничната практика:

- Пациентите с ДТ2 с по-голяма продължителност на заболяването постигат по-трудно добър гликемичен контрол (HbA1c<7%)

- При случаите с недостатъчен гликемичен контрол се прилагат по-често сложни терапевтични режими (комбинирана терапия с три или повече ПАДС или инжекционни средства със или без ПАДС); наблюдават се по-често лекарствено-свързани реакции, епизоди на тежка хипогликемия и трудности да се контрола теглото. В комбинация, всичко това води до влошен комплайънс (неспазване на предписаното лечение), което е свързано с допълнително влошаване на гликемичния контрол

- Настоящото проучване показва, че пациентите на терапия с едно ПАДС поддържат по-добър гликемичен контрол, отколкото случаите, лекувани с по-комплексни режими. Този факт на пръв поглед изглежда парадоксален, но всъщност той потвърждава още веднъж, че:

- ДТ2 е прогресиращо заболяване и с течение на времето става все по-трудно да се поддържа оптимален гликемичен контрол, дори и при назначаване на лечение с инсулин и осигуряване на възможност за по-редовен самоконтрол на кръвната глюкоза

- прицелните нива на HbA1c трябва да бъдат определени индивидуално в зависимост от данните на отделния пациент като продължителност на заболяването, наличие на усложнения и придружаващи сърдечносъдови заболявания

- Според лекарите, лошият комплайънс на техните пациенти играе важна роля за влошаване на клиничните резултати. Реално, обаче, клиничната инерция и неспособността на конкретния лекар да започне и да интензифицира терапията на пациентите с ДТ2 при минимализиране на риска за хипогликемия, покачване на теглото и други нежелани странични ефекти на антидиабетните средства, играе роля за лошото сътрудничество и за нарушаване на предписания режим от страна на съответния пациент.

Използван източник:

1. de Pablos-Velasco Р., Parhofer К., Bradley С. Et al. Current level of glycaemic control and its associated factors in patients with type 2 diabetes across Europe. Data From the PANORAMA Study. Clin Endocrinol. 2014;80(1):47-56