Рехидратация при диабетна кетоацидоза – спазват ли се препоръките?



01/04/2014

Триадата от хипергликемия, кетонемия и ацидоза може да се представи с мнемоничното съкращение ДКА:

Диабетици със серумна глюкоза >14 mmol/l

Кетонемия/Кетонурия (+++)

Ацидоза (pH<7.3, НСО3 <15 mmol/l)

Характерните за ДКА признаци и симптоми също могат да се представят посредством мнемоничното съкращение ДКА:

Д: Делир, Диуреза, Дехидратация (3Д)

К: Кусмаулово дишане, Кетотичен дъх (2К)

А: Абдоминална болка (1А)

Диабетната кетоацидоза е спешно състояние, изискващо незабавно лечение. Терапията се състои в течностна ресусцитация за корекция на нарушенията във водноелектролитния баланс едновременно с инсулинова инфузия. Забавянето на лечението може да доведе до сериозни усложнения и летален изход.

Въпреки подобреното провеждане на рехидратационна терапия при диабетна кетоацидоза (ДКА), все още има пациенти, които не получават това лечение навреме, показаха резултатите от анализ на 111 случая с ДКА, хоспитализирани по спешност в болница във Великобритания, които бяха публикувани в British Journal of Diabetes and Vascular Disease (1).

Диабетната кетоацидоза (ДКА) е животозастрашаващо остро метаболитно усложнение, предимно на диабет тип 1 (ДТ1), характеризиращо с кетонемия, метаболитна ацидоза и дехидратация. Общият дефицит на телесни течности при пациент, явяващ се с ДКА, е около 6 литра. Независимо от подобрените познания за това патологично състояние, смъртността продължава да е висока (около 2 до 4%).

Лабораторните резултати показват обичайно повишени нива на серумната глюкоза (>14 mmol/l), кетонемия и, в резултат на осмотичната диуреза, понижени стойности на натрий, хлор, калций, фосфор и магнезий в серума. Серумните калиеви нива могат да бъдат ниски (осмотична диуреза, загуби от гастроинтестиналния тракт) или нормални/повишени вследствие на тежката ацидоза и инсулиновия дефицит (2).

Пациентите с тежка ацидоза и нормален или нисък серумен калий са със значителен калиев дефицит, който може да се прояви клинично единствено след корекция на ацидозата. Наличната хипокалиемия определя пациентите с най-висок риск от повишена заболеваемост и смъртност.

Основни цели на терапията при пациенти с ДКА са корекция на обемния дефицит, възтановяване на алкалнокиселинния баланс, корекция на електролитните нарушения, приложение на бързодействащ инсулин, определяне и при възможност премахване на причината за възникване на усложнението (2).

Вторичните цели на терапията са постепенно, но трайно понижаване на нивото на кръвната глюкоза и на плазмения осмоларитет.

Първоначалната оценка при ДКА зависи предимно от правилно поставената диагноза. Клиничните симптоми при ДКА се развиват бързо за период от часове. ДКА не е болест, а усложнение на захарния диабет вследствие на въздейстието на различни етиологични фактори, които трябва да се търсят задълбочено и своевременно да се третират.

Основен фактор за развитието на ДКА при пациентите с ДТ1 се явява неспазването на инсулиновия режим или грешки в инсулинолечението при 25% от случаите.

При невъзможно установяване на преципитиращ фактор се приема, че ДКА е проява единствено на декомпенсиран захарен диабет, което налага преоценка и корекция на инсулиновата противодиабетна терапия (в една четвърт от случаите).

Най-често ДКА е резултат на въздействието на инфекциозен процес, който често е окултен.

Мониторингът на стойностите на серумната глюкоза се извършва на всеки 1 час след всяка промяна в дозата на инсулина. Ефектът на терапията върху серумните електролити и pH се проследява серийно през 2 до 4 часа.

При ДКА рядко се налага приложение на бикарбонат, което в повечето случи има вредни метаболитни и клинични последствия.

Необходимо е постоянно ЕКГ мониториране на Т вълните, нивото на съзнание, артериалното налягане, хемоглобиновата сатурация (пулсоксиметрия), часовия воден баланс, пулса, дихателната честота и уринния дебит (катетризация на пикочния мехур).

При нарушения в съзнанието, признаци на шок и чести повръщания се поставя назогастрална сонда.

Тежестта на обемния дефицит е правопропорционална на продължителността на хипергликемията, наличието или липсата на ексцесивно повръщане или диария и допълнителната водна загуба вследствие на осмотична диуреза.

Инфузията на изотоничен физиологичен разтвор при ДКА е най-важната терапевтична стъпка. При стартиране на рехидратационната терапия е необходимо стриктното отбелязване на водния баланс (прием/загуби).

За овладяване на ДКА се използват само бързодействащи инсулинови препарати, които в условията на спешност се прилагат интравенозно. Инсулинотерапията не трябва да започва преди стартирането на началната течностна ресусцитация поради опасност от тежки дисритмии.

След началната ресусцитация и инсулинотерапия, типичното спадане на кръвната глюкоза е с 3 до 4 mmol/час. Целта на инсулинотерапията не трябва да бъде нормализиране на серумните глюкозни нива поради опасност от развитие на мозъчен оток.

Хипергликемията се контролира по-бързо от кетоацидозата. За купиране на кетоацидозата инсулинотерапията трябва да продължи, независимо от спадането на серумните глюкозни нива. Предварителното снижение на инсулиновата доза може да предизвика задълбочаване на ацидозата.

Не трябва да се допуска спадане на глюкозното серумно ниво под 13 mmol/l. При спадане на глюкозното серумно ниво под 14 mmol/l и корекция на aцидозата (pH>7.3, HCO3>18 mmol/l), се стартира глюкозна инфузия (5% разтвор, 200 ml/h) едновременно с продължаваща постоянна инсулинова инфузия (2).

След началната рехидратационна терапия и приложението на инсулин, се очаква спадане на нивата на серумния калий вследствие корекция на ацидозата и инсулиновия ефект. С цел избягване на вредните ефекти на хипокалиемията, заместването на калиевия дефицит трябва да започне рано, но задължително след определянето на серумните калиеви нива и извършването на ЕКГ.

Максималните стойности на серумния калий при ДКА се достигат на 4-тия до 6-тия час след началото на симптомите. Таргетните серумни калиеви нива са между 4 и 5 mmol/l. При адекватен уринен дебит, добавката на калиев хлорид (KCl) може да започне при ниво на серумен калий под 5.0 mmol/l.

Британските дружества по диабет (Joint British Diabetes Societies), подкрепени от NHS (National Health Service) Diabetes, са публикували препоръки за терапия на ДКА при възрастни пациенти през 2010. Според тях е необходимо провеждане на интравенозна рехидратация след поставянето на диагнозата ДКА, но не е прецизирано в какъв срок трябва да започне приложението на течности след явяването на пациента в спешното отделение и потвърждаване на диагнозата.

Много болници са разработили свои протоколи за лечение на ДКА, с цел улесняване на лекуващите лекари в звената за интензивни грижи. Така например Whittington Health NHS Trust за първи път през 2006 година препоръча интравенозната рехидратация да започне в рамките на 60 минути.

Методи

В настоящия анализ са разгледани данните на 111 болни, хоспитализирани с ДКА в Whittington Health NHS Trust във Великобритания, от 2008 до 2011 година. Случаите на ДКА са идентифицирани чрез преглед на медицинските досиета на хоспитализираните пациенти (всичките на възраст >18 години).

Критериите за включване в анализа са били три: стойности на глюкозата в капилярна кръв >/=10 mmol/l, позитивен тест за кетони в урината и ацидоза, дефинирана като нива на бикарбонатите </=15 mmol/l или pH </=7.3. Включени са пациенти* отговарящи и на трите критерия.

Изследователският екип е прегледал медицинската документация с цел да установи в колко часа пациентът е дошъл в спешното отделение и в колко часа е започната интравенозната рехидратация.

Анализирани са още и: времето до започване на приложението на инсулин, извършените първоначално изследвания, продължителността на болничния престой, мониторирането или не на стойностите на глюкозата, дали пациентът е бил с вече поставена диагноза диабет, както и демографските характеристики на всеки болен, включително възраст и етнически произход.

Резултати

Данните за първоначалната терапия и мониторирането на пациентите, постъпили всяка година в спешното отделение, са представени на Таблица 2.

Продължителността на болничния престой е варирала значително между отделните години, както и между хоспитализираните в една и съща година. Само през 2011 година 13 пациенти са били приети в болницата за един или два дни, но при трима болни престоят е бил по-дълъг от 10 дни.

Процентът на пациентите с известна диагноза ДТ1 също е варирал значително между различните периоди на анализа.

ДКА е спешно състояние в медицината и навременното разпознаване и лечение са от изключителна важност, за да получат пациентите качествено лечение. Резултатите от настоящия анализ съответстват на публикуваните до момента данни от сходни проучвания в други болнични заведения и ясно демонстрират, че все още съществуват значителни бариери пред осигуряването на оптимална терапия.

Сходни трудности са наблюдавани и при лечението на други спешни състояния. Анализът на пациентите с неутропеничен сепсис е показал, че само 26% от тях са получили интравенозни антибиотици в рамките на 60 минути от явяването в спешното отделение, като в някои случаи е имало забавяне от повече от пет часа.

След получените резултати от анализа през 2008, демонстриращи недостатъчното спазване на локалните препоръки, като само при 58.6% приложението на интравенозни течности е извършено през препоръчвания интервал от 60 минути, диабетният екип в Whittington е започнал годишни образователни програми за персонала и е въвел лесно достъпни указания.

Те включват едностраничен протокол, който може да бъде принтиран и поставен в документацията на пациента (Таблица 4).

Резултатите от анализа показват значителни различия по отношение на броя на пациентите, които са получили интравенозни течности в рамките на определения период от 60 минути - процентът на тези болни е бил 45.8 през 2009 година и 74.1 през 2011 година - настъпило е сигнификантно подобрение след разработването на препоръките в болницата.

Обикновено лечението на началната фаза на ДКА се осъществява от работещите в спешните отделения, за които е характерно голямото текучество на кадри. Затова е необходимо провеждането на непрекъснато обучение. Предстои да се уточни още дали въвеждането на изследване на кетоните „до леглото на пациента“ ще ускори поставянето на диагнозата и съответно навременното започване на рехидратация.

Изводи за клиничната практика:

- ДКА е спешно състояние в медицината, характеризиращо се с кетонемия, дехидратация и метаболитна ацидоза

- Общият дефицит на телесни течности при ДКА е 6 l (около 100 ml/kg телесно тегло)

- Основен приоритет на лечението е бързата интравенозна рехидратация, която трябва да започне възможно най-скоро след поставяне на диагнозата

- Забавянето на обемното заместване, което е често срещано, може да доведе до сериозни усложнения, включително и до летален изход

Д-р Зорница ВАСИЛЕВА

* Включени в анализа болни

Използвани източници:

1. Robert Freudenthal R., Tufton N., Podesta C. Fluid management in diabetic ketoacidosis: are we adhering to recommended guidelines? British Journal of Diabetes and Vascular Disease. 2013;13(3):138-142 http://dvd.sagepub.com

2. Сборник от протоколи за клинично поведение в спешната медицина. Министерство на здравеопазването. Проект BG051PO001-6.2.02. Спешни усложнения при диабет - диабетна кетоацидоза: 220-232 www.mh.government.bg/SiteFiles/sbornik_book_tqalo_PRINT.pdf