Нови препоръки на ESC и EASD за профилактика на сърдечносъдовите заболявания при предиабет и диабет



01/04/2014

Водещите кардиолози, със съдействието на водещите диабетолози, в Европа разработиха и публикуваха през 2013 година нови, базирани на доказателствата, препоръки за диагноза и поведение при захарен диабет (ЗД), предиабетни състояния (нарушения в глюкозния метаболизъм) и профилактика на сърдечносъдовите заболявания (ССЗ).

Пълният текст на ръководството на Европейското дружество по кардиология (ESC) и на Европейската асоциация за изучаване на диабета (EASD)* бе публикуван в списание European Heart Journal (1), като представлява ревизия на указанията в тази област от 2007 година.

Диабет и артериална хипертония

Наличието на артериална хипертония (АХ) при пациентите със ЗД допълнително увеличава четирикратно риска за ССЗ. Затова артериалното налягане (АН) трябва да бъде контролирано (клас I, ниво A).

Препоръчваните прицелни нива на АН са малко по-консервативни в сравнение с предишните препоръки:<140/85 mmHg при цялата популация със ЗД и <130/80 mmHg при пациентите със ЗД, които имат диабетна нефропатия (изявена протеинурия).

Причината за тази препоръка е, че редица рандомизирани контролирани проучвания доказват значима клинична полза от понижаване на АН <140/85 mmHg при хората със ЗД (IA).

Подходът за по-агресивен контрол на АН (прицелно ниво на систолно АН<130 mmHg) не води до значимо намаление на относителния риск за комбинирания краен показател, включващ нефатален миокарден инфаркт, нефатален инсулт и сърдечносъдова смърт, но в същото време увеличава трикратно риска за сериозни нежелани странични реакции, особено при възрастните пациенти или при тези с по-голяма продължителност на диабета.

За постигането на таргетните стойности на АН<140/85 mmHg повечето от хипертониците със ЗД се нуждаят от комбинирана антихипертензивна терапия (IA).

Целите за контрол на АН трябва да бъдат индивидуализирани, тъй като натрупаните данни през последните пет години показват, че при някои пациенти прекомерното понижаване на АН може да е свързано с увеличаване на риска за смърт.

При болните със ЗД и висок сърдечносъдов риск, особено при наличието на протеинурия или микроалбуминурия, се препоръчва за контрол на АН да се използват като първа линия терапия инхибитори на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (РААС) като АСЕ инхибитори или ангиотензин рецепторни блокери (IA).

При останалите пациенти със ЗД и АХ изборът на подходящи антихипертензивни средства зависи от придружаващите заболявания, вероятността за нежелани странични ефекти (най-вече риск за хипотензия или влошаване на бъбречната функция), опасността за лекарствени взаимодействия, както и от оценката на индивидуалното съотношение полза/риск.

Комбинираното приложение на два инхибитора на РААС като АСЕ инхибитор и ангиотензин рецепторен блокер не е подходящо поради липсата на допълнителна полза и повишения риск за нежелани странични ефекти (IIIB). Добаването на aliskiren към инхибитор на РААС при пациенти с диабет тип 2 (ДТ2) и висок риск за сърдечносъдови или бъбречни събития дори може да бъде вредно.

Медикаменти, които имат негативни метаболитни ефекти, особено комбинацията между тиазиден диуретик и бета-блокер, трябва да бъдат избягвани като първа линия терапия при пациенти с метаболитен синдром. Тази комбинация се свързва с повишен риск за развитието на ДТ2 в сравнение с лечението с блокери на калциевите канали или с инхибитори на РААС.

При случаите без придружаваща сърдечносъдова патология бета-блокерите не са първи избор на антихипертензивно лечение.

При популацията с изявен ЗД:

- понижаването на АН per se изглежда по-важната цел, отколкото изборът на определен клас антихипертензивни медикаменти

- много от пациентите не могат да постигнат прицелните нива на АН, което налага използването на комбинирана антихипертензивна терапия

Трябва да се има предвид, че за разлика от трайните ползи, постигати от лечението със статини и от ранния добър гликемичен контрол (метаболитна памет), АН трябва да се поддържа постоянно в препоръчваните граници като за целта се измерва редовно и антихипертензивното лечение се адаптира в зависимост от измерените стойности.

За контрол на АН при пациентите със ЗД и АХ се препоръчват интервенции за промяна в начина на живот, включително ограничаване на приема на натрий и загуба на тегло.

Данните от рандомизирани контролирани проучвания показват, че АСЕ инхибиторите са по-ефективни отколкото блокерите на калциевите канали като начална терапия с цел превенция или забавяне на появата на микроалбуминурия при хипертониците със ЗД.

Тъй като пациентите с диабет имат склонност към високо АН през нощта, може да се обсъди приложението на антихипертензивни средства вечер преди лягане - най-добре е това да стане след оценка на 24-часовия профил на АН при конкретния пациент.

Осигуряването на подходящ контрол на АН при пациентите със ЗД налага често прилагане на комбинирана терапия - инхибитор на РААС и блокер на калциевите канали (калциев антагонист) или диуретик.

Данните от клиничното проучване ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with SystolicHypertension) показват, че комбинацията на АСЕ инхибитор и блокера на калциевите канали amlodipine превъзхожда тази на АСЕ инхибитор и тиазидния диуретик hydrochlorothiazide за намаляване на честотата на първичните крайни резултати, въпреки сходното понижаване на АН в двете групи.

Диабет и дислипидемия

Терапията със статини се препоръчва при пациентите с диабет тип 1 (ДТ1) и диабет тип 2 (ДТ2) и много висок сърдечносъдов риск (известно ССЗ, напреднало хронично бъбречно заболяване или наличие на един или повече сърдечносъдови рискови фактори и/или увреждане на таргетни органи (клас I, ниво А).

Прицелната стойност на холестерола в липопротеините с ниска плътност (LDL) e 50% спрямо изходната концентрация (IA).

Приложението на статини се препоръчва и при наличие на ДТ2 и висок сърдечносъдов риск (без други сърдечносъдови рискови фактори и без засягане на таргетните органи) с прицелно ниво на LDL-холестерола (LDL-C)<2.6 mmol/l (IA).

При пациентите с ДТ1 и висок сърдечносъдов риск може да се обсъди назначаване на терапия със статин, независимо от изходната стойност на LDL-C (IIbC).

Благоприятният ефект от приложението на статини е свързан с постигнатото абсолютно намаление на LDL-C. Поради това, ползите от високо-интензивна терапия са по-големи отколкото тези при умерено-интензивна терапия и увеличаването на дозата на статина е по-правилният подход при липса на постигане на таргетните нива на LDL-C, в сравнение с въвеждането на комбинирана терапия статин + exemestane (IIbC).

Доказателства в подкрепа на статините

Диабет тип 2. Ползите от статиновата терапия за понижаване на нивата на LDL-C и за редукция на сърдечносъдовите събития са установени във всички подгрупови анализи на проведените големи рандомизирани контролирани проучвания (РКП).

- В мета-анализ на 14 РКП, в които са участвали 18 686 пациенти със ЗД, за период от средно 4.3 години проследяване, са възникнали 3247 големи неблагоприятни съдови събития (МАСЕ). Данните показват редукция с 9% на общата смъртност и с 21% на честотата на MACE за всяко понижение на изходното ниво на LDL-C с 1 mmol/l (RR 0.79; 99% Cl 0.72-0.87; p<0.0001) - постижение, което е сходно с това при участниците без диабет.

Силата на благоприятния ефект е бил свързана с абсолютното снижение на LDL-C, като наличието на позитивна връзка между нивата на LDL-C и риска за сърдечносъдово събитие е потвърдена, започвайки от долна граница на LDL-C 2.6 mmol/l.

- В друг мета-анализ високо-интензивната статинова терапия е довела до понижаване на риска за смърт, дължаща се на исхемична болест на сърцето (ИБС) или на миокарден инфаркт, с 16% в сравнение с умерено-интензивната терапия

- Данните от 10 РКП, обхванали 41 778 пациенти, които са били проследени за средно 2.5 години, показват, че високата доза статини намалява комбинирания краен показател за ИБС с 10% (95% Cl 0.84-0.96; p<0.0001). В подгрупата с остър коронарен синдром (ОКС) интензивната статинова терапия е успяла да доведе до понижение на общата и на причинена от ССЗ смъртност.

Интензивното понижаване на LDL-C, постигано със статинова терапия, има благоприятен ефект върху прогресията на атеромата при пациенти със или без ЗД.

Диабет тип 1. Анализът на Cholesterol Treatment Trialists (CTT), включил данните на 1466 пациенти с ДТ1, на средна възраст 55 години, повечето от които без предшестващи сърдечносъдови събития, показва понижение на риска за възникването на подобни събития с 21% (RR 0.79; 95% CI 0.62-1.01) при лекуваните със статини - резултат, който е сходен с този, при пациентите с ДТ2 (р за наблюдаваната връзка 1.0).

На настоящия етап липсват данни от клинични проучвания за ефикасността на статиновата терапия при по-млада популация болни с ДТ1.

Въпреки това, при пациентите с ДТ1 статиновата терапия трябва да бъде обсъждана на индивидуална база при случаите с висок риск за сърдечносъдови събития, независимо от концентрацията на LDL-C - например при болните с бъбречно увреждане.

Първична превенция. Ползата от статиновата терапия при пациенти с ДТ2 и поне с още един рисков фактор като АХ, тютюнопушене, ретинопатия или протеинурия е оценена в проучването CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study).

Участниците в него - 2838 души с ДТ2, са получавали atorvastatin 10 mg дневно или плацебо. Изпитването е прекратено по-рано от предвиденото време поради значимото понижаване с 37% (p=0.0001) на първичния краен показател (дефиниран като първи епизод на остро коронарно събитие).

В проучването HPS (Heart Protection Study), в което са участвали 2912 пациенти (основно с ДТ2) без изявено ССЗ, приложението на simvastatin (40 mg дневно) e довело до намаление на комбинирания краен показател с 33% (р=0.0003).

Подгруповите анализи в изпитването ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) при пациенти със ЗД, но без изявено ССЗ, са показали, че приемът на atorvastatin 10 mg дневно е понижил честотата на големите сърдечносъдови събития и процедури с 23% (p=0.04).

Безопасност на терапията със статини. Докладите от водещите РКП показват, че статините имат добър профил на поносимост. Честотата на нежеланите странични ефекти, с изключение на мускулни симптоми, са редки. Повечето от случаите с миопатия и рабдомиолиза са наблюдавани при лекарствени реакции с по-високи от стандартните дози статини. Комбинацията на gemfibrozil и статини трябва да бъде избягвана поради фармакокинетични взаимодействия.

Мета-анализ, включил данните на 91 140 пациенти, показва, че статиновата терапия е свързана с нисък риск за появата на ДТ2 (OR 1.09; 95% Cl 1.0-1.2; I2 = 11%), който се увеличава с напредване на възрастта.

Този риск е от порядъка на един случай на ДТ2 на 255 пациенти, лекувани за период от четири години. В същото време, приложението на статини може да предотврати 5.4 сърдечносъдови събития за всяко понижаване LDL-C с 1 mmol/l.

Данните от друг мета-анализ, включил пет проучвания, показва, че рискът за появата на ДТ2 се увеличава при прием на по-високи дози статини - atorvastatin или simvastatin 80 mg/ден спрямо simvastatin 20 mg или pravastatin 40 mg/ден (OR 1.12; 95% Cl 1.04-1.22; I2 =0%).

В групата на интензивна статинова терапия са наблюдавани два допълнителни случая на новопоявил се ДТ2 на 1000 пациенто-години, но същото време броят на сърдечносъдовите събития е бил понижен с 6.5 случая.

Поради това, ползата от намаление на сърдечносъдовите събития, постигана с прилагането на статини, надхвърля убедително ниския риск за появата на ДТ2.

Допълнителни данни в подкрепа на безопасността на статините предоставя мета-анализ на 27 рандомизирани проучвания, който показва, че при пациентите с петгодишен риск за възникването на голямо съдово събитие >10%, всяко понижаване на LDL-C с 1 mmol/l води до абсолютно намаление на честотата на подобни събития с около 11 на 1000 пациента за период от пет години, без да води до увеличаване на смъртността от други причини.

По-нови данни показват, че алтернативни липидо-понижаващи стратегии, като моноклоналното антитяло срещу пропротеин конвертаза субтилизин/кексин тип 9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 - PCSK9), могат да бъдат от допълнителна полза при пациентите с хиперхолестеролемия, които получават терапия със статини поради техните възможности за комплементарно и още по-значително понижаване на LDL-С, отколкото самостоятелното приложение на статин.

Докато терапията със статини за понижаване на LDL-С остава крайъгълен камък за понижаване на сърдечносъдовата заболеваемост при пациентите със ЗД, ползите от фармакологичното повлияване на нивата на холестерола в липопротеините с висока плътност (HDL-С) и на триглицеридите (TG) остават неясни.

Пациентите с ДТ2 и постигнати прицелни нива на LDL-С продължават да имат повишен сърдечносъдов риск. Това вероятно се дължи на съвкупност от фактори, между които високи концентрации на богати на TG липопротеини, ниски нива на HDL-С и наличие на малки и плътни LDL частици.

Въпреки че ниските стойности на HDL-С са свързани с повишен сърдечносъдов риск, не се препоръчва прием на лекарства, които понижават нивата на HDL-С, с цел превенция на ССЗ при пациентите с ДТ2, тъй като резултатите от нови проучвания не установят убедителна полза от тази стратегия за подобряване на прогнозата (IIIА).

Основен начин за въздействие върху ниския HDL-С остава промяната в начина на живот - отказ от тютюнопушене, повишаване на физическата активност, редукция на телесното тегло и ограничаване на приема на бързорезорбиращи се въглехидрати.

При високи стойности на TG (>5.4 mmol/l) първата стъпка също трябва да бъде промяна в начина на живот - рeдукция на телесното тегло, ограничаване на употребата на алкохол и подобряване на гликемичния контрол.

Очаквайте в следващия ни брой препоръките на ESC и EASD при пациенти със ЗД и придружаващи ССЗ като: исхемична болест на сърцето (ИБС), сърдечна недостатъчност (СН) и аритмии

* ESC - European Society of Cardiology

EASD - European Association for the study of diabetes

Използван източник:

1. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J (2013) doi: 10.1093/eurheartj/eht108 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2013/08/29/eurheartj.eht108.full.pdf+html