Нови европейски указания за диабет, предиабет и сърдечносъдови заболявания



01/12/2013

Водещите кардиолози, със съдействието на водещите диабетолози, в Европа разработиха и публикуваха през тази година ново ръководство за диагноза и поведение при захарен диабет (ЗД), предиабетни състояния (нарушения в глюкозния метаболизъм) и профилактика на сърдечносъдовите заболявания (ССЗ).

Въпреки че тези стандарти изглеждат "deja vu" в много аспекти, те са нов опит за преразглеждане и обобщаване на двойния проблем - ЗД и ССЗ (или повишен риск за двете здравни нарушения).

В Европа около 52 милиона души на възраст от 20 до 79 години са с диагностициран ЗД (DM), като над 95% от всичките тези случаи са със ЗД тип 2 (данни от 2011 година). Допълнително, над една трета (38.6%) от хората с асимптоматичен ЗД остават недиагностицирани (неоткрити от здравната система). Това означава, че вероятно около 8.1% от европейците са със ЗД.

Трябва да се очаква, че честотата на предиабетните състояния като нарушена гликемия на гладно (НГГ), нарушен глюкозен толеранс (НГТ), гестационен ЗД и еугликемична инсулинова резистентност (ИР) е поне толкова, колкото и тази на ЗД.

Вероятността за развитие на ЗД тип 2 при жените с анамнеза за гестационен ЗД е 4% след 9 месеца и 19% след 9 години (данни от голямо проучване в Канада).

Здравните разходи за лечение на ЗД през 2011 година в Европа са надвишили 75 милиарда евро.

В България с диагностициран (известен) ЗД са 7.1%, като 2.5% не знаят за заболяването си (неоткрити от здравната система). Освен това, около 3.7% са случаите с предиабетни състояния, от които - 2.1% са с НГГ и 1.6% - с НГТ*.

Новите указания, разработени от Европейското кардиологично дружество (ESC) със съдействието на Европейската асоциация за изучаване на диабета (EASD), са насочени към контрола на комбинацията от ССЗ (или висок риск за ССЗ) и ЗД (или предиабетни нарушения в глюкозния метаболизъм).

Документът съдържа 63 страници данни и препоръки за клиничната практика, базирани на системен обзор на 546 литературни източници, като в него ще намерите не само дефиниция на ЗД, разделен на четири главни категории - ЗД тип 1 (ДТ1), ЗД тип 2 (ДТ2), други специфични типове (ЗД, дължащ се на единична генна мутация - MODY**; ЗД, вследствие на други патологични състояния или заболявания като панкреатит, травма или резекция на панкреаса; ЗД, причинен от лекарства или химически средства) и гестационен ЗД (ГД), но и на разлиичните предиабетни състояния (ранни или интермедиерни глюкометаболитни нарушения, които са междинни стадии между нормогликемия и ЗД).

Няма промяна в диагностичните критерии за ЗД: плазмена глюкоза на гладно (ПГГ)=/>7.0 mmol/l и плазмена глюкоза на втория час след глюкозно обременяване (ПГ на 2-и час) =/>11.1 mmol/l. Тези стандартизирани стойности се отнасят за глюкозата в плазма от венозна кръв, което е препоръчваният диагностичен метод. При измерване на глюкозата в цяла венозна кръв или в капилярна кръв, граничните стойности са различни от посочените (при измерване на глюкозата в цяла венозна кръв стойностите са с около 0.5 mmol/l по-ниски отколкото тези в плазмата).

Стойност на гликирания хемоглобин - HbA1c =/>6.5% (48 mmol/mol) може също да се използва за поставяне на диагнозата ЗД, но все още има известни колебания относно чувствителността на този метод.

Няма окончателно решение дали поставянето на диагнозата ЗД трябва да е базирано на комбинираните резултати от изследване на HbA1c и ПГГ или с орален глюкозотолерантен тест (ОГТТ, ПГ на 2-и час).

При пациентите със ССЗ често е необходимо да се проведе ОГТТ, ако резултатите от другите две изследвания (ПГГ или HbA1c) не са достатъчно показателни за поставяне на диагнозата ЗД.

Определянето на сърдечносъдовия риск трябва да бъде част от цялостната оценка на конкретния пациент. Всички хора със ЗД и поне още един допълнителен рисков фактор или с данни за увреждане на таргетен орган са с много висок риск за ССЗ. Всички останали пациенти със ЗД попадат в групата с висок риск.

При хората с висок сърдечносъдов риск трябва да се провежда скрининг за хипергликемия с цел да се открие асимптоматичен ЗД и въз основа на това да се оцени реалният риск за ССЗ.

В документа се обсъжда механизмът, чрез който хипергликемията и инсулиновата резистентност (ранно глюкометаболитно нарушение) могат да промотират развитието на атеросклероза, ендотелна дисфункция и съдово възпаление.

Обширна глава от него е посветена на важната роля на промяната в стила на живот при пациентити със ЗД, включително на отказа от тютюнопушене и на редовната физическа активност.

Общият внос на мазнини трябва да се ограничи <35% и на наситени мастни киселини 10% oт общата дневна енергия. Не се препоръчва стриктно ограничаване на приема на въглехидрати (нисковъглехидратна диета).

Дневният внос на фибри трябва да бъде >40 g дневно (или 20 g/1000/kcal/ден) с цел профилактика на ЗД тип 2 или контрол на ЗД. Не се препоръчва прием на витамини или на хранителни добавки за намаляване на риска за развитие на ЗД тип 2 или на риска за ССЗ при пациентите със ЗД.

Подходяща е умерена или интензивна физическа активност поне 150 минути седмично за превенция и контрол на ЗД тип 2 и превенция на ССЗ при ЗД. Препоръчват се аеробни тренировки или силови натоварвания за превенция на ЗД тип 2 и контрол на ЗД, но най-добър ефект имат комбинираните упражнения.

Контролът на кръвната глюкоза трябва да бъде индивидуализиран в зависимост от продължителността на ЗД, придружаващите заболявания и възрастта.

Таргетно ниво на HbA1c близко до нормалното (<7%, <53 mmol/mol) се препоръчва по принцип за намаляване на риска за микроваскуларни усложнения и при двата типа ЗД. За да се осигури превенция на ССЗ и при двата типа ЗД, се препоръчва таргетно ниво на HbA1c </=7% (53 mmol/mol).

Най-оптимално е добър гликемичен контрол да се постига в ранните стадии на заболяването при по-млади хора, които нямат значими придружаващи заболявания.

Авторите на документа посочват следните прицелни стойности: плазмена глюкоза на гладно (ПГГ) 7.2 mmol/l и постпрандиално (ППГ) 9-10 mmol/l, но подчертават отново, че при всеки пациент оптималните гликемични нива трябва да бъдат индивидуално съобразени.

При млади хора с новодиагностициран ЗД тип 2, дълга очаквана продължителност на живота и без значимо ССЗ могат да се поставят по-стриктни цели - HbA1c 6.0-6.5% (42-48 mmol/mol), ако това не води до хипогликемия и до други нежелани странични ефекти. Натрупаните доказателства показват, че не всеки пациент със ЗД тип 2 има полза от толкова стриктен гликемичен контрол за намаляване на сърдечносъдова заболеваемост и смъртност.

При възрастните хора, както и при случаите с дългогодишен ЗД и с автономна невропатия, се препоръчва по-малко агресивен подход поради повишения риск за хипогликемия и свързаното с това влошаване на качеството на живот (пациенто-ориентиран подход).

Интензифицираното глюкозно понижаване с цел да се постигне ниво на HbA1c 6.0-7.0%, (42-53 mmol/mol) е свързано с намаляване на честотата и тежестта на микроваскуларните усложнения и при двата типа диабет, въпреки че благоприятните ефекти от този подход са по-малко изразени при ЗД тип 2.

Пациентите с кратка продължителност на ЗД тип 2, с по-ниско изходно ниво на HbA1c (по-ранни стадии на глюкометаболитното нарушение) и без изявено ССЗ могат да имат по-голяма полза от по-интензивните стратегии за контрол на кръвната глюкоза.

При възрастни хора с атеросклеротично ССЗ, намалена бъбречна функция, придружаващи заболявания и по-кратка очаквана продължителност на живот са допустими малко по-високи прицелни стойности на HbA1c като 7.5-8.0% (58-64 mmol/mol).

Поради това, целите за гликемичен контрол трябва да бъдат индивидуално определяни при всеки пациент със ЗД тип 2, в зависимост от неговата възраст, продължителност на метаболитното нарушение и наличието на ССЗ.

Двете дългогодишни проспективни интервенционални проучвания DCCT и UKPDS*** (и последвалите ги дългогодишни наблюдателни фази) показаха, че при ЗД тип 1 и ЗД тип 2 е много важно рано да се постигне добър гликемичен контрол, тъй като подобна стратегия гарантира дългосрочно намаление на честотата на макроваскуларните усложнения (метаболитна памет) - постигнатите ползи се запазват трайно години по-късно.

Болните със ЗД тип 1 трябва да се лекуват с базално-болусен инсулинов режим ("златен стандарт"), който предполага често измерване на кръвната глюкоза, докато при пациентите със ЗД тип 2 metformin трябва да бъде терапевтичното средство на първи избор, след оценка на бъбречната функция. В документа се обсъжда в подробности и терапията на ЗД тип 2 с други глюкозо-понижаващи лекарства.

Наличните антидиабетни медикаменти могат да бъдат разделени в три големи групи:

- осигуряващи инсулин: инсулин, сулфонилурейни препарати (СУП), меглитиниди (меглиниди) и инкретинови миметици - рецепторни агонисти на глюкагоно-подобния пептид-1 (GLP-1 RA) и инхибитори на дипептидил пептидаза-4 (DPP-4i); СУП, меглинидите и инкретиновите миметици стимулират ендогенната инсулинова секреция от бета-клетките на панкреаса, като GLP-1 RA и DPP-4i имат и допълнителни ефекти върху стомашночревния тракт и мозъка, които увеличават чувството за засищане (това е свързано със загуба на тегло при GLP-1 RA)

- инсулинови сенсибилизатори: metformin, pioglitazone

- инхибитори на глюкозната абсорбция: алфа-глюкозидазни инхибитори (действат в гастро-интестиналния тракт) и инхибитори на натриево-глюкозния ко-транспортер - SGLT2 (действат в проксималните бъбречни каналчета)

Интензивното глюкозно понижаване увеличава риска за тежка хипогликемия три до четири пъти и при двата типа диабет (медикаментите, които повишават този риск са инсулин, СУП или меглиниди). Хипогликемията е свързана с повишен риск за сърдечна аритмия и сърдечносъдови събития, както и за деменция и когнитивна дисфункция.

Пациентите с автономна дисфункция са изложени на по-голяма опасност от хипогликемия и от нейните усложнения.

Диабет и артериална хипертония

Добрият контрол на артериалното налягане (АН) е от голямо значение при пациентите със ЗД, като при случаите с артериална хипертония се препоръчват прицелни нива на АН <140/85 mmHg. Това е препоръката от тази година на Европейското кардиологично дружество (ESC) и на Европейското дружество по хипертония (ESH), която е малко по-консервативна в сравнение с по-старите указания.

По-нататъшно понижаване на АН може да доведе до риск за сериозни нежелани ефекти, особено при пациентите в напреднала възраст и дългогодишна продължителност на ЗД тип 2.

При болните с АХ и нефропатия (изявена протеинурия) може да е подходящо да се постигне по-голямо понижение на АН (систолно АН <130 mmHg), ако пациентите могат да толерират тази по-ниска стойност.

Всяко лекарство, което понижава АН, е от полза, но инхибиторите на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (РААС) като ACE инхибитори (или ангиотензин рецепторни блокери - ARB, при непоносимост на ACE-I) трябва да се предпочитат при пациентите със ЗД и висок сърдечносъдов риск, особено при наличието на протеинурия или микроалбуминурия.

Не се препоръчва комбинираното приложение на два блокера на РААС (ACE-I и ARB) поради липсата на допълнителна полза и увеличаване на честотата на нежеланите странични ефекти. Добавянето на aliskiren към инхибитор на РААС при пациенти със ЗД тип 2 и висок риск за сърдечносъдови или бъбречни събития дори може да бъде увреждащо.

Изборът на антихипертензивни средства с нежелани метаболитни ефекти, специално комбинираното приложение на диуретик и бета-блокер, трябва да се избягва като терапия на първи избор за лечение на хипертоници с метаболитен синдром. Тази комбинация се свързва с повишен риск за развитието на ЗД тип 2 в сравнение с лечението с блокер на калциевите канали и инхибитор на РААС.

Трябва да се има предвид, че за разлика от трайните ползи, постигати от ранния добър гликемичен контрол (метаболитна памет), АН трябва да се поддържа постоянно в препоръчваните граници като за целта се следи редовно и антихипертензивното лечение се адаптира в зависимост от измерените стойности.

Диабет и дислипидемия

Дислипидемията е също сред водещите рискови фактори за ССЗ, поради което пациентите със ЗД тип 1 и ЗД тип 2 и много висок риск (установено ССЗ, тежко хронично бъбречно заболяване или наличие на един или повече сърдечносъдови рискови фактори и/или увреждане на прицелни органи) трябва да бъде лекувани интензивно със статин за постигане на прицелно ниво на LDL-холестерола (LDL-С) 50%

Приложението на статини се препоръчва и при пациенти със ЗД тип 2 и висок сърдечносъдов риск (без други сърдечносъдови рискови фактори и без засягане на таргетните органи) с прицелно ниво за LDL <2.5 mmol/l.

Спиране на тютюнопушенето, повишената физическа активност, редукцията на теглото и намалената консумация на бързоабсорбиращи се въглехидрати са единствените доказано ефективни мерки за повишаване на нивата на HDL-холестерола (HDL-C). Не се препоръчва прием на лекарства, които повишават HDL-C, с цел превенция на ССЗ при пациенти със ЗД тип 2.

Диабет и профилактика на ССЗ

Не се препоръчна първична превенция с ацетил салицилова киселина (ASA) при пациенти със ЗД и нисък сърдечносъдов риск, но може да се обсъди приложението на ниска доза ASA (75-160 mg/ден) при случаите с много висок риск.

За вторична превенция на ССЗ пациентите със ЗД трябва да бъдат лекувани с антитромбоцитни средства, съгласно указанията на ESC за поведение при стабилна исхемична болест на сърцето (ИБС) или остри коронарни синдроми (ОКС).

Терапията на пациенти със ЗД и установено ССЗ трябва да отговоря на препоръките на ESC за поведение при стабилна или нестабилна ИБС.

Пациентите със сърдечна недостатъчност (СН) и ЗД трябва да бъдат лекувани съгласно последните указания на ESC за поведение при СН. Metformin остава средство на първи избор при пациенти със ЗД и СН, докато приложението на тиазолидиндион е противопоказано.

ЗД е главен рисков фактор за инсулт при пациентите с предсърдно мъждене (ПМ), поради което подобни случаи трябва да получават препоръчваната терапия с антикоагуланти. Подходящо е при болни със ЗД да се провежда скрининг за ПМ.

Сходно, поради високата честота на периферна артериална болест (ПАБ) при пациентите със ЗД, се препоръчва всяка година извършване на скрининг за ПАБ.

Диабет и коронарна реваскуларизация

Коронарната бай-пас (CABG) хирургия e метод на първи избор за реваскуларизация при популацията със ЗД, а не перкутанната коронарна интервенция (PCI), която въпреки това се прилага все по-често през последните години.

Резултатите от проучването FREEDOM*** показаха убедително, че при пациенти със ЗД и усложнена коронарна болест реваскуларизацията с CABG (особено с артериални графтове) превъзхожда PCI, дори когато се имплантират медикамент-излъчващи стентове (DES).

Ако пациентите предпочитат PCI пред CABG, те трябва да бъдат информирани за разликите в заболеваемостта и дори в смъртността през първите няколко години след провеждането на интервенцията.

При неусложнена коронарна болест трябва първоначално да се назначава медикаментозна терапия. При наличието на комплексни коронарни лезии или при пациенти с придружаващи заболявания трябва да се предпочита CABG пред PCI, но ако пациентите, въпреки всичко, изберат PCI, то трябва да се използват DES.

Очаквайте в КардиоД брой 1, пролет, 2014 подробно представяне на указания на ESC за профилактика на ССЗ при ЗД - в статията са обобщени препоръките за поведение при различни ССЗ като стабилна ИБС, ОКС, ПАБ, аритмии, СН.

* Данните са от проучване, проведено в 12 български региона, с участието на над 2000 мъже и жени на възраст 49.30+/-14.74 години. Пълните резултати от него са публикувани в списание Ендокринология бр. 2, 2012 (Борисова А-М. и сътр.)

** MODY - maturity-onset diabetes of the young

*** DCCT - Diabetes Control and Complications Trial

UKPDS - United Kingdom Prospective Diabetes Study

FREEDOM - Future REvascularization Evaluation in patients with Diabetes mellitus: Optimal management of Multivessel disease

Използван източник:

1. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J (2013) doi: 10.1093/eurheartj/eht108 http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2013/08/29/eurheartj.eht108.full.pdf+html