Хипогликемия при диабет



01/10/2013

Работна група на American Diabetes Association и Endocrine Society на САЩ публикува стратегия за превенция на хипогликемията в клиничната практика, както и препоръки за поведение при пациентите с диабет, които имат повишен риск за нейното възникване - случаи, които получават лечение с инсулинови секретагози (сулфонилурейни препарати или глиниди), или с инсулин (1).

Подобни пациенти трябва да бъдат предупредени, че могат да развият хипогликемичен епизод при измерване на кръвната глюкоза </=3.9 mmol/l.

Тази стойност е подходяща да бъде използвана за долна прагова величина, тъй като при нейното достигане се активира контрарегулаторният отговор при хората без диабет, както и това е горната граница в нивото на гликемията, която води до намаляване на контрарегулаторния отговор при повтаряща се хипогликемия.

Посочената стойност е обичайно по-висока от гликемичния праг, при който се появяват симптомите на хипогликемия при хората без диабет, както и при пациентите с диабет, които поддържат добър гликемичен контрол. Поради това, използването й като сигнал за предстояща опасност, може да осигури време за предприемане на мерки и корекции за превенция на хипогликемията.

1. Какво е отражението на хипогликемията върху кратко- и дългосрочните резултати при хората с диабет?

Ятрогенната хипогликемия е по-честа при пациентите с изразен инсулинов дефицит - диабет тип 1 (ДТ1) и напреднал диабет тип 2 (ДТ2), като нейната честота се увеличава при случаите с по-голяма продължителност на метаболитното им заболяване.

Хипогликемията може да се причинява от лечението със сулфонилурейни препарати (СУП), глиниди или инсулин като хората с ДТ1 имат три пъти по-висок риск за нейното възникване в сравнение с тези с ДТ2. Тъй като, обаче, разпространението на ДТ2 е много по-голямо отколкото това на ДТ1, повечето от епизодите на хипогликемия, включително и на тежка хипогликемия, възникват при хора с ДТ2.

Хипогликемията може да бъде фатална и при двата типа диабет, но при пациентите с ДТ1 честотата на предизвиканите от нея смъртни случаи е много висока - от 4 до 10%. Хипогликемията се свързва с внезапна смърт в леглото при случаи с ДТ1.

Въпреки че тежката и продължителна хипогликемия може да причини мозъчна смърт, повечето от леталните изходи най-вероятно се дължат на други механизми (например камерни аритмии).

Намален усет за улавяне на хипогликемия и автономна недостатъчност. Острият епизод на хипогликемия може да доведе до обърканост, припадъци и дори до смърт, но реакцията на отделния пациент към рязкото спадане на кръвната глюкоза зависи от честотата на предходните епизоди на хипогликемия.

Повтарящата се хипогликемия понижава гликемичния праг, който задейства контрарегулаторния отговор, необходим за възстановяване на еугликемичното състояние. Поради това, пациентите с чести епизоди на хипогликемия не изпитват същите симптоми, дължащи се на адренергичен отговор към спадането на кръвната им глюкоза, което може да доведе до достигане на много ниски стойности. При някои хора, нивата на кръвната глюкоза, които задействат този отговор, са по-ниски от нивата, които са свързани с невроглюкопения.

При подобни случаи, първата проява на хипогликемия е обърканост, която налага чужда помощ за разпознаване и лечение на ниската кръвна глюкоза. Болните, които попадат в тази група, са случаи с намален усет за улавяне на хипогликемия (вследствие на потисната симпатоадренална активност).

Свързаната с хипогликемията автономна недостатъчност (hypoglycemia-associated autonomic failure - HAAF) при пациентите с диабет е форма на симпатоадренална недостатъчност, която често се дължи на скорошна предшестваща ятрогенна хипогликемия. Този процес е поне отчасти обратим посредством взимането на мерки за избягване на хипогликемията.

HAAF е свързана с повтаряща се ятрогенна хипогликемия, причинена от интензивната глюкозо-понижаваща терапия, като отсъствието на автономен отговор увеличава риска за тежка хипогликемия най-малко 25 пъти.

Важно е HAAF да бъде разграничена от класическата автономна невропатия, която е една от проявите на диабетната невропатия и е свързана със засягане на функцията на органи като сърце, гастроинтестинален тракт и пикочен мехур.

Клинично, HAAF може да се разглежда като адаптивен и маладаптивен изход.

От една страна, пациентите с ДТ1 и намален усет за улавяне на хипогликемия постигат по-добри резултати при тестовете за оценка на познавателната функция в сравнение с болните, които имат нормален усет за улавяне на хипогликемията. В допълнение, умствените функции също се възстановяват по-бързо след хипогликемичен епизод при случаите с намален усет за улавяне на хипогликемия.

Oт друга страна, HAAF е маладаптивен феномен, тъй като нарушеният контрарегулаторен отговор и намаленият усет за улавяне на хипогликемия повишават чувствително риска за възникването на тежка хипогликемия и свързаните с нея неблагоприятни резултати, включително опасност от смъртен изход.

Освен това, много ниската концентрация на кръвната глюкоза може да доведе до опасно и дори до фатално активиране на симпатоадреналната система.

Ефекти на хипогликемията при децата с диабет. Хипогликемията е често срещан проблем при децата с ДТ1 поради трудностите с нагласяване на инсулиновата доза, променливия и непредвидим модел на хранене (при малките деца и юношите) и ограничените способности на децата в много ранна възраст да разпознават и да съобщават за възникването на това състояние.

Грижещите се за малки деца с диабет трябва да бъдат наясно, че промените в поведението или появата на раздразнителност и агресивност могат да бъдат симптоми на хипогликемия.

Рисков фактор за хипогликемия при децата и особено при подрастващите е и трудно предвидимата степен на физическа активност през дена.

Малките деца (под петгодишна възраст), поради незрялост на централната нервна система, са най-застрашени от нежелано влияние на хипогликемията върху когнитивната функция и мозъчната структура.

Дългосрочното отражение на хипогликемията за развитието на когнитивен дефицит при децата на възраст под пет години е неизвестно.

Ефекти на хипогликемията при възрастните хора с ДТ1. Данните от проучването DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) и последвалото го наблюдение за 18-годишен период не показаха разлики в когнитивната функция, оценена с неврокогнитивни тестове, в зависимост от анамнезата за тежка хипогликемия на участниците.

Проучвания, в които са използвани образни методи (функционална магнитно резонансна томография), установиха, че по време на хипогликемия (нива на кръвната глюкоза <2.8 mmol/l) при възрастните хора с ДТ1 се активират повече участъци от мозъка при решаването на задачи за оценка на работната памет в сравнение със здравите контроли. Дългосрочните последици от този факт са неизвестни, поради което изискват допълнително проучване.

Ефекти на хипогликемията при хората с ДТ2. Хипогликемията може да има неблагоприятно влияние върху пациентите с ДТ2 и висок сърдечносъдов риск.

- Има ли причинно-следствена връзка между хипогликемията и смъртността? Данните от проучването ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) показаха три пъти по-висока честота на хипогликемия в рамото на интензивен гликемичен контрол в сравнение с това на стандартна терапия.

В рамото на интензивен гликемичен контрол е наблюдавана по-висока смъртност с 20%, но връзка между хипогликемията и леталните изходи е установена при по-малко от 10% от тези случаи.

Данните от ACCORD показаха (и в двете рамена) 1.41 пъти по-висока смъртност при пациентите с един или повече епизода на тежка хипогликемия в сравнение с тези без подобни събития.

Една трета от всичките смъртни случаи, възникнали по време на това проучване, са били причинени от сърдечносъдово заболяване, като хипогликемията е била свързана с по-висока сърдечносъдова смъртност.

Във второто рандомизирано проучване VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial), анамнезата за скорошен тежък хипогликемичен епизод се е оказала най-силният самостоятелен предиктор за повишена краткосрочна смъртност (до 90-ия ден).

В проучването ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation) е наблюдаван сходен модел, въпреки по-ниската честота на хипогликемия.

Въпреки това, не може да се изключи и вероятността пациентите, които са склонни към тежка хипогликемия, да представляват група, която поначало има по-висок риск за смърт поради по-увредено общо здравно състояние.

- Има ли връзка между хипогликемията и когнитивната функция? Данните в тази област са противоречиви и не позволяват да се направи заключение.

В голямо популационно проучване, възникването на хипогликемични епизоди, налагащи посещение в спешен кабинет или хоспитализация през периода 1980-2002 година, е било свързано с приблизително два пъти по-висок риск за деменция след 2003 година.

Поради липсата на данни каква е била когнитивната функция на участниците в него през периода преди 2003 година, не може, обаче, да се изключи и обратната вероятност, а именно - те да са имали леки нарушения в паметта, които да са увеличили риска им за тежка хипогликемия. Анализ на ACCORD потвърди, че леката когнитивна дисфункция може да увеличава риска за тежка хипогликемия.

Резултатите от подпроучването ACCORD MIND (Memory IN Diabetes), в което когнитивната функция е оценена лонгитудинално, не показа разлика в умствените способности на пациентите, рандомизирани на интензивен или на стандартен гликемичен контрол, въпреки трикратната разлика в честотата на хипогликемията между двете групи.

Ефекти на хипогликемията при възрастните. Пациентите в по-напреднала възраст са особено уязвими за възникването на хипогликемия и за свързани с това нежелани последици, включително и повишен риск за падания.

Възрастта води до намаление на бъбречната функция и на активността на чернодробните ензими, което може да промени метаболизма на СУП и инсулина. От друга страна, възрастта е свързана с прогресиращо намаление на бета-адренергичната рецепторна функция и на контрарегулаторния хормонален отговор.

При дълга продължителност на ДТ2 на практика липсва глюкагонов отговор към хипогликемията.

При хората в напреднала възраст доминират симптомите на невроглюкопения.

Всички тези фактори, придружени от гериатричен синдром (когнитивен дефицит, депресивни симптоми и намалени способности за изпълнение на обичайните всекидневни активности), повишават риска за възникването на тежка и продължителна хипогликемия.

За минимализиране на този риск, е необходимо при възрастните хора да се направи оценка на цялостното здравно състояние, с цел да се определят подходящи индивидуални цели за гликемичен контрол, както и да се избягва ненужното назначаване на лекарствени средства (полифармация и полипрагмазия).

При избора на антидиабетни средства, трябва да се предпочитат бързодействащи инсулинови секретагози или медикаменти, които не причиняват хипогликемия. Комплексните терапевтични режими налагат взимането на решения, поради което трябва да бъдат избягвани.

Околните, които се грижат за възрастни хора (членове на семейството или изпълнители на медицинска помощ в заведения за постоянно пребиваване), трябва да имат познания относно причините и рисковете за хипогликемия, за да могат да осъществят правилно наблюдение и да предприемат действия за лечение при възникването й.

Ефект на хипогликемията при хоспитализирани пациенти. Хората с диабет постъпват на болнично лечение три пъти по-често отколкото останалото население и около 25% от хоспитализираните пациенти (включително случаите, които нямат диагностициран диабет) развиват хипергликемия.

Хипергликемията при хоспитализираните пациенти е свързана с удължен болничен престой и с редица нежелани крайни резултати, включително и с повишена смъртност.

Тези наблюдения доведоха до широкото прилагане на агресивни стратегии за гликемичен контрол в отделенията за интензивни грижи. Резултатите от проведените по-късно клинични проучвания показаха, обаче, че подобни стратегии повишават риска за тежка хипогликемия, която също може да е свързана с повишена смъртност.

Рисковите фактори за хипогликемия при хоспитализираните пациенти включват: напреднала възраст, наличие на придружаващи заболявания, диабет, повишен брой на използваните антидиабетни средства, стриктен гликемичен контрол, септичен шок, бъбречна недостатъчност, механична вентилация и тежест на болестното състояние.

Ефект на хипогликемията по време на бременност. Поддържането на добър гликемичен контрол по време на бременност (максимално близки стойности на кръвната глюкоза до тези при здравите бременни жени) е важно за минимализиране на негативните ефекти за майката и плода. Тази препоръка се отнася за жени с прегестационен ДТ1 и ДТ2, както и за тези с гестационен диабет.

Нормално нивата на кръвната глюкоза по време на бременност са с 20% по-ниски отколкото са при небременните жени, което затруднява определянето на праговите стойности за хипогликемия.

При жените с ДТ1 честотата на тежката хипогликемия е три до пет пъти по-висока през първия триместър и по-ниска през третия триместър в сравнение с честотата през предшестващата година.

Рисковите фактори за тежка хипогликемия по време на бременност включват: анамнеза за тежка хипогликемия през предходната година, намален усет за улавяне на хипогликемия, голяма продължителност на ДТ1, ниско ниво на HbА1с по време на ранната бременност, флуктуиращи нива на кръвната глюкоза и прекомерна употреба на допълнителен инсулин между храненията.

Гаденето и повръщането по време на бременност не повишават значимо риска за хипогликемия.

При всички бременни, независимо от това дали имат прегестационен или гестационен диабет, по-често се наблюдава лека хипогликемия (ниво на кръвната глюкоза <3.3 mmol/l) в сравнение с останалите жени със същите метаболитни нарушения, показват данните от проучване, в което е използвана система за постоянно наблюдение на глюкозата.

Хипогликемията на майката не е свързана с риск за плода, стига да не води до травматичното му увреждане поради падане в резултат на загуба на съзнание.

При жените с прегестационен диабет инсулиновите нужди се увеличават с напредване на бременността, но се понижават рязко при изхвърляне на плацентата. Това налага коригиране на инсулиновата доза с цел да се избегне послеродовата хипогликемия.

Кърменето може да бъде рисков фактор за хипогликемия при жени с диабет, които са на лечение с инсулин.

Ефект на хипогликемията върху качеството на живот и всекидневната активност. Хипогликемията и страхът от нейното възникване имат сериозно влияние върху качеството на живот при пациентите и с двата типа диабет.

Нощната хипогликемия може да се отрази на общото здравно състояние на следващия ден поради нарушаване на качеството и продължителността на съня. Пациентите с рекурентна хипогликемия могат да страдат от нарушения в настроението, включително от депресия и тревожни разстройства.

Хипогликемията може да нарушава и взаимоотношения с околните и да води до конфликти поради зависимост и загуба на контрол. Хипогликемията е свързана и с намалена трудоспособност и продуктивност. Тя нарушава способността за шофиране и води до свързани с това проблеми (получаване на право за управление на моторно превозно средство).

Ефекти на хипогликемията върху постигането на целите за гликемичен контрол при пациентите с диабет. Прицелният диапазон от стойности на кръвната глюкоза при всеки пациент с диабет трябва да се определи индивидуално от лекуващия го лекар (пациенто-ориентиран подход) като се имат предвид очакваната продължителност на живота, придружаващите заболявания, предпочитанията и рискът за хипогликемия.

При децата в ранна детска възраст опасенията, че тежката хипогликемия може да увреди развитието на мозъка налага избора на стратегия за избягване на хипогликемията на всяка цена.

При здравите възрастни хора с диабет е подходящо да се постигне възможно най-ниското ниво на HbА1с, което не води до тежка хипогликемия и намален усет за улавяне на хипогликемия. Причината затова е да се минимализира техният риск за развитие на микроваскуларните усложнения на заболяването.

При подобна стратегия не може, обаче, напълно да се избегне появата на симптоматични епизоди на хипогликемия при пациентите с ДТ1 поради прилагането заместително инсулиново лечение (рискът може да се намали при използването на режими, които са „по-физиологични“).

При случите с дългогодишен ДТ1 и напреднали усложнения или при такива, които нямат усложнения, но са с ограничена очаквана продължителност на живота поради друг болестен процес, може да се поставят по-малко стриктни цели. При тях е достатъчно да се поддържат достатъчно ниски нива на кръвната глюкоза, за да се избегнат симптомите на хипергликемия.

При пациентите с ДТ2 рискът за хипогликемия се определя от използваните глюкозо-понижаващи средства. В началните стадии на заболяването, повечето от тези случаи се лекуват с интервенции за промяна в начина на живот и с metformin, които не причиняват хипогликемия.

Поради това, при много от пациентите с новодиагностициран ДТ2 и достатъчно дълга очаквана продължителност на живота е подходящо да се постигне прицелно ниво на HbА1с<7%, за да се намали рискът им за микроваскуларни усложнения.

С прогресиране на заболяването (влошаване на бета-клетъчнта функция), се увеличава нуждата от добавянето на лекарства, които стимулират инсулиновата секреция и поради това повишават риска за хипогликемия (инсулинови секретагози), или се назначава терапия с инсулин.

Поради това, при наличието на усложнения или тежки придружаващи заболявания (установено сърдечносъдово заболяване), които ограничават очакваната продължителност на живот или при ограничена продължителност на живота поради възраст, целите на гликемичния контрол могат да бъдат по-малко агресивни.

Хората с напреднала възраст имат повишен риск за наранявания и костни фрактури, които могат след това сериозно да засегнат качеството и продължителността на живота им. Тъй като хипогликемията повишава опасността за нарушен баланс на тялото и за падания, то по-добре е тя да бъде избягвана при подобни случаи.

Пациентите с когнитивна дисфункция могат да изпитват трудности да изпълняват сложни терапевтични стратегии, предназначени за постигане на ниско ниво на HbА1с. При тях е подходящо да се опрости терапията с цел да се намали рискът за хипогликемия, колкото е възможно в по-голяма степен. Не е напълно установено дали по-честите епизоди на хипогликемия или тежката хипогликемия водят до допълнително влошаване на познавателната функция.

2. За кои стратегии е известно, че могат да предпазват от хипогликемия и какви са клиничните препоръки при пациентите с повишен риск на хипогликемия?

Рекурентната хипогликемия повишава риска за тежка хипогликемия и развитието на намален усет за улавяне на хипогликемия и HAAF.

Ефективните мерки, които имат установен ефект за намаляване на риска за ятрогенна хипогликемия, включват: обучение на пациента, промяна във физическата активност, приспособяване на медикаментите, внимателен контрол на кръвната глюкоза и съвестно наблюдение от страна на лекуващия лекар.

Обучение. Пациентите с диабет и техните близки трябва да разпознават симптомите на хипогликемия и да умеят да лекуват правилно хипогликемичен епизод чрез перорален прием на въглехидрати или инжектиране на глюкагон.

Пациентите, които получават терапия с инсулин или със СУП/глиниди, трябва да бъдат информирани за риска при неправилно (или повторно) приложение на тези медикаменти.

Обучение е необходимо и при случаите с намален усет за улавяне на хипогликемия или с анамнеза за повтаряща се хипогликемия, включително и за по-ранно разпознаване на невроглюкопеничните симптоми.

Тези случаи трябва да бъдат разпитани подробно, за да се уточни ситуацията, при която е възникнал хипогликемичният епизод. Наред с това пациентът трябва да получи правилен съвет как да избягва поведенческите рискови фактори, които причиняват хипогликемия (например, пропускане или неадекватно хранене, необичайно физическо натоварване, алкохолен прием, грешка с инсулиновата доза).

Пациентите трябва да познават типичния механизъм на действие на прилаганите при тях антидиабетни средства.

Диетична интервенция. Хората с диабет трябва да познават храните, които съдържат въглехидрати, както и да са наясно как въглехидратите в тяхната храна оказват влияние върху кръвната им глюкоза.

За да избегнат хипогликемиите, пациентите, които получават терапия с дългодействащи инсулинови секретагози и с фиксирани инсулинови режими, трябва да бъдат съветвани да спазват планиран хранителен режим.

Пациентите, които са на терапия с по-гъвкави инсулинови режими, трябва да знаят, че инжектирането на прандиалния инсулин трябва да отговаря на времето на хранене. Разминаването на времето на хранене и доставката на прандиален инсулин може да доведе до големи отклонения в нивата на кръвната глюкоза.

Пациентите, които получават хипогликемизиращи средства, трябва да бъдат съветвани винаги да носят със себе си въглехидрати, за да могат по всяко време да предприемат мерки за повишаване на кръвната им глюкоза.

Най-удачното време за прием на закуска вечер преди лягане с цел да се избегне нощната хипогликемия при пациенти с ДТ1 не е ясно уточнено, въпреки проведените за целта проучвания. За да се избегне нощната хипогликемия, приемът на подобни закуски трябва да отговаря на индивидуалните нужди и особености (балансирана диета, обучение на пациента, оптимизиран лекарствен режим, физическа активност).

Планиране на физическата активност. Тъй като увеличава оползотворяването на глюкозата, физическото натоварване повишава риска за хипогликемия.

Рисковите фактори за допълнително повишение на риска са: удължено време на натоварване, голяма интензивност на натоварването и неадекватен енергиен внос, който да съответства на инсулинемията.

Хипогликемията след физическо натоварване може да бъде избегната или намалена по тежест чрез внимателно мониториране на кръвната глюкоза преди и след усилието и предприемане на съответни мерки за противодействие (прием на допълнителна закуска, ако е необходимо).

Хората с диабет трябва да носят със себе си бързорезорбиращи се въглехидрати по време на натоварване (дори и при работа в собствената им градина).

Поради кинетиката на бързодействащия и интермедиерния инсулин, може да е разумно да се направи емпирично нагласяване на дозите през дните на планирано натоварване, особено при пациенти с добър гликемичен контрол и анамнеза са свързана с физическо усилие хипогликемия.

Адаптиране на медикаментозната терапия. При хипогликемични епизоди, които не могат да бъдат обяснени с конвенционални причини (пропуснато или нередовно хранене, неходходяща физическа активност, алкохолен прием и т.н.), трябва да се обсъди възможността за прием на високи дози от прилаганите хипогликемизиращи средства.

Проследяването на кръвноглюкозния профил може да посочи уязвими периоди през деня, които да налагат промяна в настоящия антидиабетен режим, например замяна на бързодействащия конвенционален инсулин с бързодействащи инсулинови аналози или на NPH инсулина - с базален инсулин (glargine или detemir).

Постоянната подкожна инсулинова инфузия предлага по-голяма гъвкавост за нагласяване на дозите и за създаване на модел, които да противодейства на ятрогенната хипогликемия.

От пероралните средства, използвани за контрол на ДТ2, СУП излагат пациентите на най-висок риск за ятрогенна хипогликемия и заместването им с други класове антихипергликемични средства или дори с аналози на глюкагоно-подобния пептид-1 трябва да се има превид при обезпокоителна хипогликемия.

При пациентите с намален усет за хипогликемия, вследствие на чести рекуретни епизоди, е важно да бъде нарушен този порочен кръг, което може да се постигне с адаптиране на терапевтичните им режими.

На практика това може да се осъществи с помощта на честа (почти всекидневна) връзка с лекуващия лекар и регулиране на калорийния внос и инсулиновия режим, използвайки за целта стойностите на кръвната глюкоза.

Този подход води до възстановяване на автономните симптоми на хипогликемия (тремор, изпотяване, сърцебиене, глад) след около две седмици и до пълно обратно развитие на усета на улавяне на хипогликемията за около три месеца.

Възобновяването на усета за уляване на хипогликемичните симптоми може да е свързано (но не непременно) с умерено повишаване на нивата на HbА1с (с около 0.5%).

Мониториране на глюкозата. Измерването на кръвната глюкоза е незаменима мярка за наблюдение на пациентите с повишен риск за хипогликемия.

Случаите на лечение с инсулин, СУП или глиниди трябва да проверяват стойностите на кръвната си глюкоза при поява на симптоми на хипогликемия, за да вземат решение дали трябва да поемат въглехидрати и да съберат информация, която да бъде използвана от техните лекари при преценка на нуждата от промяна в терапевтичния режим с оглед да се избегнат бъдещи хипогликемични епизоди.

Пациентите на базално-болусна терапия трябва да проверят нивата на кръвната си глюкоза преди всяко основно хранене и да използват тези стойности за изчисляване на дозата на бързодействащия инсулин, който трябва да бъде инжектиран по това време на деня.

Новите технологични възможности за постоянно мониториране на глюкозата (CGM, ПМГ) чрез измерване на нейното ниво в подкожната течност предоставят много по-точна информация дали са необходими мерки за избягване на хипогликемията (като прием на закуска или промяна в режима на работа на инсулиновата помпа).

Тези системи притежават и звукова или вибрационна аларма при измерване на предварително зададена ниска стойност на кръвната глюкоза. Това е особено полезно за избягване на нощната хипогликемия и за възстановяване на усета за улавяне на хипогликемия.

Използването на подобна система за период от четири седмици позволява пълно възстановяване на адреналиновия отговор и подобрява адренергичните симптоми по време на хиперинсулинемичен хипогликемичен клапм, показаха резулататите от проучване при малка група юноши с ДТ1 и намален усет за улавяне на хипогликемията (група с висок риск за хипогликемия).

Изкуственият панкреас обединява система за ПМГ (имплантируем глюкозен сензор и предавател) и инсулинова помпа като, с помощта на сложни предиктивни алгоритми, се определят тенденциите за отдалечаване от целевия диапазон и се дават прости съвети за необходимите корекции.

Този метод изглежда най-обещаващ за избягване на хипогликемията. На настоящия етап, редица международни изследователски екипи разработват и тестват различни варианти на изкуствен панкреас.

Първата стъпка в тази насока е инсулинова помпа с непрекъснато наблюдение на глюкозата (помпа с ПМГ-опция) и интегриран автоматичен механизъм за преустановяване на подаването на инсулин при ниски стойности на глюкозата.

Това устройство (sensor-augmented pump with a low glucose suspend - LGS*), което вече е регистрирано в Европа и САЩ, спира подаването на инсулин за период до два часа след като интерстициалната глюкозна концентрация достигне предварително зададена долна прагова стойност. След изтичане на втория час, инсулиновата инфузия се възобновява автоматично, но е възможно това да се направи и ръчно по всяко едно време.

Данни от проучване показаха, че използването на тази помпа с LGS функция намалява честотата и продължителността на нощната хипогликемия.

Клинично наблюдение. Пациентите на лечение с инсулин или с инсулинови секретагози се нуждаят от внимателно наблюдение, като рискът им за хипогликемия трябва да бъде оценяван при всяко посещение при лекуващия лекар или при обучаващия по диабет.

За целта, може болният да попълва готов въпросник още в чакалнята относно честотата на симптомните и асимптомните епизоди на хипогликемия, приблизителното време на тяхното възникване и обстоятелствата около най-скорошния епизод.

Анамнезата за нарушени автономни реакции e най-практичният подход за диагностициране на намаления усет за улавяне на хипогликемия.

Ако пациентът съобщава за липса на усещане на автономни симптоми (тремор, изпотяване, сърцебиене, глад) по време на хипогликемия или за поява на чести епизоди на рекурентна хипогликемия, възникнали в рамките на часове или дни, или за повече от един епизод на тежка хипогликемия, изискваща чужда помощ, през предшестващата година, или неговите близки докладват, че са наблюдавали зачестяване на епизодите на хипогликемия, то е много вероятно да се касае са случай с HAAF.

Прегледът на записаните от пациента стойности при самоконтрола на кръвната глюкоза е източник на допълнителна информация за потвърждаване на намаления усет за улавяне на хипогликемията.

* Paradigm Veo с интегриран механизъм за спиране на дозирането при ниски стойности (Medtronic) www.medtronic-diabetes.bg/product-information/paradigm-veo/key-features-and-benefits.html

Използван източник:

1. Seaquist Е., Anderson J., Childs B. еt al. Hypoglycemia and diabetes. A report of a workgroup of the American Diabetes Association and the Endocrine Society. Diabetes Care 2013;36(5):1384-1395 http://care.diabetesjournals.org/content/early/2013/04/12/dc12-2480.full.pdf+html