Неалкохолна стеатозна болест на черния дроб – Историята…



01/12/2012

Историята…

Заболяването неалкохолен стеатохепатит е описано за първи път през 1980 година от изследователи в Клиниката Mayo в САЩ (1), като чернодробно заболяване, което хистологично прилича на алкохолния хепатит и също може да прогресира до цироза, но причината за неговата поява е неизвестна (липсва анамнеза за редовна алкохолна консумация).

Хистологичното изследване на биопсични проби уставновява наличието на стетатоза и данни за лобуларен хепатит, фокална некроза със смесени възпалителни инфилтрати и телца на Mallory.

В повечето от пробите се наблюдава фиброза, а в някои от случаите и цироза. Мнозинството от пациентите са с умерена степен на затлъстяване и голяма част от тях имат свързани с това заболявания като диабет тип 2 и холелитиаза.

Честа находка е хепатомегалията и леките нарушения в чернодробната функция (повишени нива на чернодробните ензими). На настоящия етап не ни е известно наличието на ефективна терапия, са написали Ludwig и сътр. през 80-те години на миналия век.

Настоящето

Днес знаем, че НАСБ (NAFLD) е най-разпространеното чернодробно увреждане, което се среща по-често при хората с трункусно затлъстяване (голяма обиколка на талията), инсулинова резистентност, диабет тип 2, хиперлипидемия и прием на някои медикаменти (аmiodarone, глюкокортикостероиди, естрогени, сhloroquine, tamoxifen, methotrexate, тетрациклини, блокери на калциевите канали, lamivudine, valproic acid, thioridazine) или тотално парентерално хранене.

Повечето от пациентите с чернодробна стеатоза са безсимптомни, въпреки че някои от тях се оплакват от болезненост и тежест в горен десен квадрант на корема.

NASH е признат за основна причина за криптогенна цироза (цироза с ненапълно уточнена причина). Свързва се и с повишена честота на хепатоцелуларен карцином и висок сърдечносъдов риск (хипотеза за системната липотоксичност).

Лечението на НАСБ включва основно мерки за редукция на теглото и подобряване на инсулиновата чувствителност (редовна физическа активност). Този подход води при пациентите с това чернодробно заболяване до намаляване на стеатозата и до подобряване на гликемичния контрол и на инсулиновата чувствителност, показа системен обзор на публикувани проучвания (2).

Провеждането на стомашна байпас хирургия при пациенти с болестно затлъстяване също има благоприятен ефект върху интрахепаталната концентрация на триглицериди (триацилглицерол) и понижаване на стойностите на чернодробните трансаминази. Наред с това се наблюдава намаление на чернодробното възпаление и фиброза.

Понижаването на телесното тегло с 4% до 14% води до статистически значимо намаляване на стеатозата с 35 до 81%, като по-голямата редукция на тегло е свързана с по-благоприятен ефект в това отношение.

Наред това, данните от пет проучвания показват, че загубата на тегло, постигната с диета и/или с физическа активност, е свързана и с хистологични промени (понижаване на възпалението).

Немедикаментозните интервенции за промяна в начина на живот имат голямо клинично значение при пациентите с НАСБ, като тези болни все по-често се срещат в кабинетите на ендокринолозите.

НАСБ е свързана с инсулинова резистентност на черния дроб и оксидативен стрес на ендоплазматичния ретикулум, който може да индуцира хепатоцитна апоптоза и прогресия на стеатозата към по-агресивни лезии, и поради това се смята, че терапиите, насочени към повлияване на тези две нарушения, могат да имат най-добър ефект.

Инсулиновите сенсибилизатори като pioglitazone (при пациенти с ДТ2) и добавките с антиоксиданта витамин Е (при възрастни хора без диабет) на настоящия етап се смятат за най-обещаващите средства за лечение на неалкохолен стеатозен хепатит.

Глитазоните като pioglitazone изглеждат ефективни за подобряване на хистологичните и биохимичните отклонения, както и на някои метаболитни показатели, при пациенти с NASH и ДТ2, докато витамин Е (800 IU дневно) подобрява хистологични изменения само при случаите, които нямат ДТ2 (3-7). Небходими са допълнителни и дългосрочни изследвания в тази област.

Бъдещето…

Очакват се данни от проучвания, които да покажат дали инкретин-базираната терапия с рецепторни аналози на глюкагоно-подобния пептид-1 (GLP-1 RA) няма да имат по-голяма ефективност при пациентите със затлъстяване и NASH (със или без ДТ2) вследствие на постиганата редукция на теглото (по-благоприятен профил в това отношение отколкото глитазона) или несвързани с това благоприятни ефекти върху хепатоцитите (8).

Използвани източници:

1. Ludwig J., Viggiano T., McGill D., Oh B. Nonalcoholic steatohepatitis: Mayo Clinic experience with a hitherto unnamed disease. Mayo Clin Proc. 1980;55:434-438

2. Christian T., Day C., Trenell M. Lifestyle interventions for the treatment of non-alcoholic fatty liver disease in adults: A systematic review. J Hepatol. 2011; 56 (1):255-266 www.jhep-elsevier.com

3. Rakosi M., Singal A., Rogers M., Conjeevaram H. Meta-analysis: insulin sensitizers for the treatment of nonalcoholic steatohepatitis. Aliment Pharmacol Ther. 2010;32:1211-1221 http://onlinelibrary.wiley.com/journal/10.1111/(ISSN)1365-2036/issues

4. Belfort R., Harrison S., Brown K. et al. A placebo controlled trial of pioglitazone in subjects with nonalcoholic steatohepatitis. N Engl J Med. 2006;355:2297-2307 www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa060326

5. Ratziu V., Caldwell S., Neuschwander-Tetri B. Therapeutic trials in nonalcoholic steatohepatitis: insulin sensitizers and related methodological issues. Hepatology. 2010;52:2206-2215 http://onlinelibrary.wiley.com/journal/10.1002/(ISSN)1527-3350

6. Sanyal A., Chalasani N., Kowdley K. et al. Pioglitazone, vitamin E, or placebo for nonalcoholic steatohepatiis. N Engl J Med. 2010;362:1675-1685

7. Ratziu V., Zelber-Sagi S. Pharmacologic therapy of nonalcoholic steatohepatitis. Clin Liver Dis.2009;13:667-688 www.sciencedirect.com/science/journal/10893261

8. Sharma S., Mells J., Fu P. et al. GLP-1 analogs reduce hepatocyte steatosis and improve survival by enhancing the unfolded protein response and promoting macroautophagy. PLoS One. 2011;6(9):e25269 www.plosone.org/home.action