Хроника на една предизвестена смърт



01/12/2012

Пациентите с диабет, които съобщават за тежки хипогликемични епизоди, имат 3.4 пъти по-висок риск за смърт през следващите пет години, показаха резултатите от ретроспективно проучване, публикувани в списание Diabetes Care (1). Този факт показва, че анамнезата за тежка хипогликемия е значим прогностичен фактор за смърт.

В проучването са участвали 1020 пациенти, на възраст от 18 до 93 години (от тях 23.3% са с диабет тип 1 и 78.7% - с диабет тип 2, 54.8% са мъже). Всичките са разпитани за честотата на преживяните от тях хипогликемични епизоди (ХЕ) през предшестващите шест месеца. Тежката хипогликемия е дефинирана като поява на симптоми (замаяност, нарушено зрение, обърканост и/или изпотяване) и нужда от чужда помощ.

За хипогликемия общо (лека и тежка) са съобщили 61.7% от участниците (625 души), като 7.5% (76 души) са определили епизоди като тежки съгласно приетата дефиниция.

Общата смъртност за период от пет години в цялата група е била 13.8%. В подгрупата пациенти, докладвали за остри епизоди на тежка хипогликемия, са били регистрирани 3.4 пъти повече смъртни случаи в сравнение с участниците, които са съобщили за лека хипогликемия или липса на такава (петгодишна смъртност - съответно 23.7 спрямо 13.0%, р=0.001). Леката хипогликемия не е била свързана със значимо повишение на риска за фатален изход.

Положителната връзка между анамнезата за тежка хипогликемия и смъртността е останала значима и след изключване на влиянието на други рискови фактори за фатални събития като възраст, пол, продължителност на диабета, тежест на придружаващите заболявания (оценена с индекса на Charlson - CCI*). Не е била наблюдавана разлика в нивата на гликирания хемоглобин (HbA1c) между двете групи (починали и живи) участници.

Хипогликемията остава главната пречка за подобряване на гликемичния контрол (интензифициране на лечението), като е свързана със значима заболеваемост и смъртност при пациентите с диабет. Най-вероятно, тежката хипогликемия може да доведе до летални събития, дължащи се на миокардна исхемия или камерна аритмия.

Според Американската диабетна асоциация, тежката хипогликемия се дефинира като остро събитие, което отговаря на два критерия:

1. Ниво на кръвната глюкоза <3.9 mmol/l или наличие на типични прояви и симптоми на хипогликемия, които отзвучават след прилагане на глюкоза

2. Нужда от чужда помощ (от здравен специалист или от друг човек)

Ятрогенната хипогликемия обичайно възниква в резултат на лека до умерена абсолютна или дори относителна терапевтична хиперинсулинемия на фона на нарушена физиологична или поведенческа защитна реакция (неадекватен прием на въглехидрати) срещу снижаването на кръвната глюкоза (2).

Нарушената физиологична протекция се дължи на забавена симпатикоадренална активация и на намален (липсващ) глюкагонов отговор, което води до 25 пъти по-висок риск за тежка хипогликемия по време на агресивна терапия с хипогликемични средства - най-често с екзогенен инсулин или с инсулинови секретагози.

Намаленият усет за улавяне на хипогликемията (забавено разпознаване на алармиращите симптоми) повишава риска за рекурентна хипогликемия (повтарящи се епизоди), което от своя страна понижава допълнително гликемичния праг за усещане на хипогликемията - получава се порочен кръг.

Решението на този сериозен клиничен проблем е да се промени лечението с цел да се избегнат (или поне минимализират) хипогликемиите. Предимство в това отношение имат инкретин-базираните терапии (агонисти на глюкагоно-подобния рецептор-1 или инхибитори на дипептидил пептидаза-4) и инсулиновите аналози (при пациентите, които се нуждаят от лечение с инсулин).

Изводите за клиничната практика:

- Почти 8% от пациентите с диабет в настоящото проучване са съобщили за тежка хипогликемия, като тези данни съвпадат и с предишни публикувани наблюдения

- Пациентите с анамнеза за тежка хипогликемия имат 3.4 пъти по-висока опасност за фатален изход, като тези данни съответстват на резултатите от предишни проучвания (рандомизирани проспективни и обсервационни)

- Тежката хипогликемия е предиктор за смърт при диабет - този факт трябва да се има предвид при оценка на общото здравно състояние на отделния пациент (стратифициране на риска) и при избора на глюкозо-понижаваща терапия

* CCI - Charlson comorbidity index (www.fpnotebook.com/prevent/Exam/ChrlsnCmrbdtyIndx.htm ) - използва се за предсказване на 10-годишния риск за смъртност при пациенти, които имат различни заболявания (общо 22 състояния, между които злокачествено и сърдечносъдово заболяване, ХОББ, диабет, диабет с усложнения, СПИН…).

Всяко едно от тези състояния носи по една, две, три или шест точки, в зависимост от степента на свързания с него риск за фатален краен резултат.

За допълнителна информация:

www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC545968

Използвани източници:

1. McCoy R., Van Houten H., Ziegenfuss J. et al. Increased mortality of patients with diabetes reporting severe hypoglycemia. Diabetes Care 2012; 35: 1897-1901 http://care.diabetesjournals.org/content/early/2012/06/11/dc11-2054.full.pdf

2. Cryer P. Severe hypoglycemia predicts mortality in diabetes. Diabetes Care 2012; 35:1814-1815