Диабетна кетоацидоза при децата – диагноза и лечение



01/10/2012

Диабетната кетоацидоза (ДКА), която е животозастращаващо остро усложнение на диабет тип 1 (ДТ1), продължава да бъде първа изява на метаболитното нарушение, дължащо се на абсолютен или относителен инсулинов дефицит, при 10 до 70% от децата (в зависимост от степента на развитие на диагностичната и лечебната помощ в първичната здравна мрежа, липса на квалификация в областта на ДТ1 в детско-юношеска възраст).

ДКА продължава да бъде най-честата причина за смърт при децата с ДТ1 главно поради мозъчния оток, който развиват 0.15-4.6% от случаите.

Ранната детска и пубертетната възраст, женският пол, неблагоприятната психосоциална среда, липсата на достъпна медицинска помощ и нарушенията в храненето на психична основа са рискови фактори за ДКА.

Ранното разпознаване на клиничните симптоми на диабета, наричани още „големи признаци” на заболяването, като енуреза, полиурия и полидипсия, може да предотврати възникването на метаболитната катастрофа, каквато представлява ДКА.

Пациентите с новодиагностициран ДТ1/подозирана ДКА трябва спешно да бъдат изпращани в специализирани болнични заведения, като за успешното начално овладяване на ДКА се препоръчва използването на стандартизиран подход (писмен протокол за поведение).

Диагнозата на диабетната кетоацидоза (ДКА) се базира на клинични и биохимични критерии; лечението включва флуидотерапия, инфузия на инсулин и поддържащи мерки; изключително важни са клиничното и биохимичното мониториране; най-сериозното усложнение на ДКА е мозъчният оток, според обзорна статия, публикувана в списание Expert Review of Endocrinology and Metabolism (1).

Дефиниция за ДКА

Биохимичната дефиниция за ДКА, предложена от International Society of Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD www.ispad.org) и European Society of Pediatric Endocrinology, е:

- Хипергликемия – кръвна глюкоза (КГ) >11 mmol/l (>200 mg/dl)

- pH на венозна кръв <7.3 или бикарбонат <15 mmol/l

- Кетонемия (бета-хидроксибутират >1 mmol/l) и/или кетонурия

В редки случаи може да има ДКА с нормални стойности на кръвната глюкоза – еугликемична кетоацидоза, предимно по време на бременност или при малки деца, които са получавали инсулиново лечение.

Възможно е и ДКА да се изяви с хипогликемия (хипогликемична кетоацидоза), което затруднява диагностицирането на това състояние и налага отдиференцирането му от други заболявания при малките деца, например гликогенози.

Острата декомпенсация и ДКА е възможно да бъде и първа изява на диабет тип 2 (ДТ2). Авторите на SEARCH for Diabetes in Youth, голямо популационно-базирано проучване в САЩ, съобщават, че в 7% от случаите дебютът на ДТ2 е с кетоацидоза.

Работната класификация за тежестта на ДКА според стойностите на pH е:

- Тежка - pH<7.1 или бикарбонати <5 mmol/l

- Средно тежка - pH7.1 или бикарбонати 5 mmol/l

- Лека - pH7.2 или бикарбонати 10 mmol/l

Патофизиология на ДКА

ДКА възниква при състояние на относителен или абсолютен дефицит на инсулин в комбинация с повишени нива на контраинсуларните хормони – глюкагон, адреналин, кортизол, растежен хормон.

Абсолютен дефицит на инсулин е налице при първоначалната изява на диабет тип 1 и при прекъсване на инсулинолечението (нарушена инсулинова доставка). Относителен инсулинов дефицит се среща по време на стрес, травма, сепсис, хирургични интервенции или интеркурентни заболявания като гастроентерит (вследствие на повишените инсулинови нужди).

Инсулинопенията причинява повишен катаболизъм (увеличени глюконеогенеза и гликогенолиза), водещ до хипергликемия. Хипергликемията, от своя страна, причинява осмотична диуреза и дехидратация.

Нарушеното периферно усвояване на глюкозата води до стимулиране на липолизата като алтернативен източник на енергия. Това води до образуваване на свободни мастни киселини (СМК) и до кетогенеза, кетоза (намален алкален резерв) и метаболитна ацидоза.

Комбинацията от тези метаболитни нарушения и особено задълбочаването на ацидозата води до потискане на съзнанието и до кома, ако не се предприемат адекватни терапевтични мерки за овладяване на състоянието.

Епидемиология

Проучвания в Европа и САЩ показаха, че честота на ДКА като първоначална изява на ДТ1 е от 11 до 67%. Забавянето в диагнозата на ДТ1 също е асоциирано с по-висока честота на ДКА.

Симптоми на диабета, като полиурия, тахипнея и промени в менталния статус, са неспецифични и е възможно да се постави погрешна диагноза – уроинфекция, пневмония или менингит.

За случаите с вече диагностициран ДТ1 честотата на ДКА варира от 1 до 15 на 100 пациенто-години. Лошият гликемичен контрол е водещият рисков фактор за повтарящи се диабетни кетоацидози, с относителен риск 1.68 за всяко увеличение на гликирания хемоглобин (HbA1c) с 1%. Вероятността за възникване на ДКА се понижава при приложение на интензивна инсулинова терапия (базално-болусна терапия с многократни инсулинови инжекции или с постоянна подкожна инсулинова инфузия) и при редовен лекарски контрол.

Леталитетът при деца с ДКА е 0.25-0.30% и се обуславя главно (в 57-87% от случаите) от настъпването на мозъчен оток.

Клинични изяви на ДКА

Типичните данни от анамнезата са:

- Полиурия

- Полидипсия

- Новопоявила се енуреза

- Никтурия

- Загуба на тегло

- Коремна болка

- Уморяемост

- Гадене/повръщане

- Главоболие

- Обърканост

- Инфекции с Candida

Клиничните симптоми са:

- Дехидратация

- Кусмаулово дишане (Kussmaul breathing)

- Ацетонов дъх

- Летаргия

- Повръщане

- Промени е менталния статус

- Дерматит в областта на памперса

Рискови и протективни фактори за ДКА

Авторите на системен анализ на 46 проучвания с участието на около 24 000 деца от 31 държави са идентифицирали следните рискови фактори за ДКА:

- Възраст <5 години

- Диагностична грешка

- Нисък индекс на телесна маса (BMI)

- Предшестваща инфекция

- Забавяне на лечението

- Малцинствен произход

- Липса на здравна осигуровка (важи предимно за САЩ)

Протективните фактори, намаляващи риска за възникване на ДКА, са:

- Родственик от първа линия с ДТ1

- Висока степен на образование на родителите

- Участие на пациентите с ДТ1 в клинични проучвания

За децата с вече диагностициран ДТ1 рискът за възникване на ДКА е 1-10% на пациент-година. Той се повишава при:

- Лош метаболитен контрол

- Предишна ДКА

- Момичета в пубертета

- Деца с психиатрични заболявания, включително нарушения в хранителното поведение

- Деца, живеещи в трудна психосоциална среда

- Ограничен достъп до медицински услуги

- Пропускане на инсулинова доза

- Терапия с инсулинова помпа (непредвидено нарушение на функционирането на устройството и прекратяване на подаването на инсулин)

Диференциална диагноза на ДКА

ДКА трябва да се разграничава от ацидоза или кома, срещащи се при други патологични състояния – хипогликемия, уремия, гастроентерит с метаболитна ацидоза, лактатна ацидоза, хипергликемична хиперосмоларна (некетогенна) кома, интоксикация със салицилати, сепсис, редки метаболитни нарушения, енцефалит, интракраниални лезии. Респираторните симптоми, съпътстващи ДКА, могат да бъдат погрешно интерпретирани като пневмония, астма или бронхиолит.

Терапия на ДКА

Докато се очакват резултатите от лабораторните изследвания, е необходимо провеждане на стандартните за спешни случаи мероприятия – оценка на дихателните пътища, дишането и циркулацията (airways, breathing, circulation – ABC) и определяне на нивото на съзнанието по Глазгоу кома скалата (Glasgow Coma Scale – GCS).

Първоначалната оценка на пациента с ДКА включва:

- Определяне на виталните показатели: артериално налягане (АН), сърдечна честота (СЧ), дихателна честота (ДЧ) и температура

- Тегло

- Степен на съзнанието по GCS

- Серумна глюкоза и гликиран хемоглобин (HbA1c)

- Кръвни газове

- Електролити: Na, K, Cl, Ca, Mg, P

- Изчисляване на коригираната стойност на Na = измерена стойност на Na (серумна глюкоза в mg/dl-100)/100)x1.6)

- Серумен осмоларитет

- Бъбречна функция: урея, креатинин

- Изследване на бета-хидроксибутират (ВОНВ) или на кетони в урината

- При анамнеза за фебрилитет – хемокултура, изследване на урина (при наличие на показания – урокултура)

- ЕКГ

Изследването на HbA1c e от полза, но не повлиява съществено терапевтичното поведение при ДКА в условията на спешност.

Най-оптималният вариант за лечението на ДКА е да се провежда в отделения, в които лекарският и сестринският персонал имат опит в терапията на това състояние, като е необходимо да се спазват писмени препоръки за поведение.

Рехидратация. Пациентите с ДКА по правило са дехидратирани. Обикновено липсва корелация между клинично и лабораторно определената степен на дехидратация. Най-полезните симптоми, сочещи наличието на дехидратация, са удълженото време на капилярно пълнене (>2 sec) и пониженият кожен тургор.

Може да са налице още сухота на лигавиците, хлътнали очни ябълки, липса на сълзи, студени крайници и хлътнала фонтанела при кърмачетата. Ако се установят отслабени периферни пулсации, олигурия и хипотония, то тогава вероятно е налице по-изразена дехидратация (>/=10%).

При повечето болни загубата на течности варира от 5 до 10% от телесната маса. Най-безопасният вариант е да се приеме наличието на дехидратация от 7% при определяне на количеството течности, които трябва да се влеят за 48 часа.

Заместването на водния дефицит се осъществява с изотонични разтвори, като например физиологичен разтвор, през първите 4-6 часа на терапията и преминаване към 0.45% разтвор на NaCl след нормализиране на коригирания Na.

В условията на хипонатриемия или на сигнификантна хипернатриемия може да е необходимо терапията с изотоничен разтвор на NaCl да бъде продължена за период до 12 часа. Трябва да се има предвид, обаче, че продължителното приложение на физиологичен разтвор може да доведе до усложнения, в частност хиперхлоремична ацидоза.

През последните години се обръща специално внимание на съдържанието на натрий в използваните за рехидратация течности, но все още липсват убедителни данни за връзката между скоростта на приложение на течности и натрий при терапията на ДКА и развитието на мозъчен оток.

Електролити. При тежка ацидоза общото количество на натрий в тялото намалява значително и когато загубите на натрий надвишат загубите на вода, тогава се понижава и плазменият натрий.

Серумните концентрации на Na се повлияват съществено от стойностите на глюкозата – при хипергликемия има осмотично придвижване на вода към съдовете и настъпва дилуционна хипонатриемия. Освен това, повишението на липидите при кетоацидоза също води до псевдохипонатриемия.

Поради тези причини се препоръчва да се изчислява концентрацията на коригирания натрий. Със започването на флуидо- и инсулинотерапия се очаква повишение на серумната концентрация на натрий. Липсата на такова повишение е асоциирана с повишен риск за мозъчен оток.

Характерен за ДКА е значителният дефицит на калий, дори и когато серумните му нива са нормални или повишени. При повръщане настъпва сигнификантна загуба на K. Освен това, намаленият циркулиращ обем води до вторичен хипералдостеронизъм, който увеличава уринната екскреция на калий. В условията на ацидоза, К преминава от интра- към екстрацелуларното пространство, като липсва индуцираното от инсулина навлизане на К в клетките.

При приложение на екзогенен инсулин и при наличието на глюкоза калият бързо навлиза обратно в клетките. Toгава настъпва потенциална опасност от животозастрашаваща тежка хипокалиемия с аритмии. Поради това се препоръчва К да се прилага заедно с инсулиновата инфузия, дори и когато серумните му нива са нормални.

Удачно е да се прилагат калиев ацетат или калиев фосфат в доза 40 mEq/l със скорост, не по-голяма от 0.5 mEq/kg/час. Ако персистира тежка хипокалиемия, влиза в съображение приложението на К и през устата.

Вътреклетъчният фосфат също се изчерпва при ДКА поради загубата му чрез осмотична диуреза. Серумните стойности на Р се понижават със започване на флуидо- и инсулинотерапията. Резултатите от клинични проучвания, обаче, не са демонстрирали клинични ползи от допълнителното приложение на фосфат.

Серумните нива на Mg също могат да бъдат намалени. Обичайно с коригирането на ацидозата и със започването на ентерално хранене стойностите му се нормализират.

Вливането на течности и приложението на инсулин водят до нормализиране на pH. При наличие на инсулин не се образуват повече кетокиселини, а вече формираните кетотела се метаболизират, което е съпроводено с образуване на бикарбонат и с корекция на ацидозата.

Рутинното приложение на бикарбонат при ДКА не се препоръчва, тъй като причинява хипокалиемия, а също е асоциирано и с повишен риск за мозъчен едем. То има място при лечението на тежка ацидоза с хиперкалиемия, като бикарбонатите се прилагат чрез интравенозна инфузия за период от 60 минути.

Най-добрият индикатор за обратно развитие на ацидозата е серумното ниво на бетахидроксибутират.

При физиологични условия съотношението между BHOB и ацетоацетат е 1:1, а при ДКА то се увеличава 10 и повече пъти. Серумните стойности на BHOB са по-точен индикатор за обратно развитие на ацидозата. При нива на BHOB <1 mmol/l може да бъде започната подкожна инсулинова терапия.

Наличието на кетонурия се използва широко за диагностициране на настъпването и на резолюцията на ДКА. Тестът се базира на нитропрусидна реакция за наличието на ацетоацетат и се повлиява в голяма степен от степента на хидратация, диурезата и от задръжката на урина в пикочния мехур, като получените резултати в слаба степен корелират с нивата на серумните кетони.

Инсулинолечение. Тъй като ДКА се обуславя от абсолютен или относителен дефицит на инсулин, то терапията й се базира на приложението на инсулин. Хормонът е от изключителна важност за нормализиране на серумните нива на глюкозата и за потискането на липолизата и кетогенезата.

Приложението му е най-често чрез постоянна инфузия на бързодействащ инсулин или бързодействащ инсулинов аналог със скорост 0.05–0.1 единици/kg/час. По-малките пациенти, както и новодиагностицираните случаи са по-чувствителни към действието на инсулина, което налага приложението на по-ниски дози.

Тъй като с началото на флуидотерапията серумните нива на глюкозата спадат бързо, се препоръчва инфузията на инсулин да започне 1-2 часа след началото на рехидратацията. Болусното приложение на инсулин в началото на терапията вече не се препоръчва, тъй като може да повиши риска за мозъчен оток.

При стойности на серумната глюкоза под 16.6 mmol/l (<300 mg/dl) или когато те спадат с повече от 5.6 mmol/l/час (100 mg/dl/час) не бива да се прекратява инсулиновата инфузия, а трябва да започне успоредно вливане и на глюкозен разтвор.

Ако е налице тежка хипокалиемия, която не се коригира от заместителна терапия с калий в максимални дози, то тогава може да влезе в съображение понижаване на скоростта на инсулиновата инфузия.

При обратното развитие на кетоацидозата, което обикновено съвпада с началото на пероралния прием на течности и с толерирането на ентералното хранене, може да се премине от интравенозно към подкожно исулинолечение.

За да се предотврати rebound (рибаунд) хипергликемията първата доза на инсулина за субкутанно приложение трябва да се инжектира поне 30 min преди прекратяването на инсулиновата инфузия.

Дозата и видът на инсулина за подкожно лечение зависят от възприетата практика във всяка отделна болница. Най-често се прилага базално-болусен режим с инсулинови аналози като: инсулин glargine или detemir като базален инсулин и инсулин aspart или lispro като прандиален инсулин.

Системата с двете банки (two-bag system) е ефективен терапевтичен подход за коригиране на водно-електролитните нарушения при ДКА. При тази система се вливат едновременно течности от две банки със сходно съдържание на електролити и натрий, но едната от тях съдържа и глюкоза 10%, а другата – NaCl 0.9 или 0.45%, със или без 40 mEq/l калий.

През първите 4-6 часа на терапията се препоръчва приложението на NaCl 0.9%. Количеството на влятата глюкоза се определя от стойностите на кръвната глюкоза и от тяхната динамика. При изчисляване на обема течности, които трябва да се влеят, се взимат предвид както заместване на обемен дефицит от 7-8%, така и инфузиите, които ще се приложат за период от 48 часа като поддържащо лечение.

Клинично и биохимично мониториране. Честото клинично и биохимично мониториране на пациентите с ДКА е от изключителна важност за навременната промяна на терапията, когато тя е необходима. Всички данни трябва да се отбелязват в създаден за целта протокол.

Мониторирането включва оценка на неврологичния статус на всеки час – GCS (Glasgow Coma Scale), наличие на главоболие, повтарящо се повръщане, патологични промени като анизокория, увеличаваща се сънливост, раздразнителност, фокални неврологични прояви, нарушения на виталните показатели – забавяне на сърдечната честота, понижение на кислородната сатурация и увеличаване на пулсовото налягане – триадата на Cushing, асоциирана с мозъчен оток. Балансът на течности трябва да се определя на всеки час.

По време на инсулиновата инфузия се изисква контролиране на стойностите на серумната глюкоза на всеки час. Нивата на уреята и на серумните електролити (Na, коригиран Na, K, Cl, Ca, Mg, P), осмоларитетът и серумните газове би трябвало да се контролират на всеки 2-4 часа или по-често, в зависимост от тежестта на ДКА. Препоръчва се BOHB да се изследва на всеки два часа, докато стойностите му достигнат </=1 mmol/l.

Образни изследвания. Те обикновено не са показани при рутинното лечение на ДКА. Компютърната томография (computer tomography – CT) на мозъка често се прилага, но всъщност може да се отрази неблагоприятно на лечението, тъй като води до забавяне на началото на инсулиновата инфузия.

Повечето пациенти с ДКА имат някаква степен на фокален или дифузен мозъчен оток, установен на образно изследване, но без клинични признаци на церебрален едем, налагащ провеждането на терапия. Мозъчният оток е по-скоро клинична, отколкото рентгенологична диагноза.

CT на мозъка има място при пациентите, при които не е настъпило подобрение след провеждане на съответната противоедемна терапия, с цел да се изключат други потенциални причини за неврологично влошаване, като кръвоизлив или тромбоза, които изискват специфично лечение. Тези усложнения са изключително редки и не оправдават практиката за провеждане на CT при всички пациенти с променен ментален статус.

Усложнения на ДКА

Мозъчен оток се развива обикновено в първите 4-12 часа на терапията, но той може да възникне още преди началото на лечението или след 24-ия час от хоспитализацията. Диагнозата е клинична и се базира на диагностични, главни и допълнителни критерии:

Диагностични критерии:

- Абнормен моторен или вербален отговор на болка

- Поза на декортикационна или децеребрационна ригидност

- Пареза на черепно-мозъчни нерви (III, IV и VI) – диплопия

- Централен тип дихателно нарушение

Главни критерии:

- Променено съзнание

- Трайно понижение на сърдечната честота

- Инконтиненция, която не съответства на възрастта

Допълнителни критерии:

- Повръщане

- Главоболие

- Летаргия, трудно събуждане

- Диастолно артериално налягане >90 mmHg

- Възраст <5 години

Наличието на един диагностичен, два главни или един или повече допълнителни критерии има чувствителност от 92%, а честотата на фалшиво позитивни резултати е само 4%.

За пациентите с повишен риск за мозъчен оток трябва да има готовност за приложението на mannitol (доза 0.5–1 g/kg) или 3% разтвор на NaCl (доза 5-10 ml/kg). Те се прилагат за период >30 минути и могат да се повторят при липса на отговор. При такива болни количеството на вляните течности трябва да се намали с 30%.

Други усложнения. Съществуват много други потенциални усложнения на ДКА и на лечението й.

Данните от проучвания показват, че възможностите за редовен домашен самоконтрол на кръвната глюкоза с глюкомери и тест ленти, както и с тестовете на урината за кетонови тела, особено по време на стрес и остро заболяване, могат да намалят значимо нуждата от спешна помощ и честотата на хоспитализациите поради ДКА.

Ключови послания:

- Почти всеки епизод на диабетна кетоацидоза е предотвратим

- Честотата на диабет тип 1 се увеличава в световен мащаб, особено при малките деца, което ги превръща в рискова група за ДКА

- Метаболитната декомпенсация и ДКА може да бъде овладяна успешно, когато се спазват писмените препоръки за начална ресусцитация, заместителна терапия с течности, електролити и инсулин и се провежда активно мониториране на състоянието с цел да се избегнат сериозните усложнения

- Подходящата ранна интервенция при ДКА е критично важна за избягване на мозъчния оток – водещата причина за заболеваемост и смъртност при ДКА

- Препоръчва се използването на системата с двете банки, тъй като тя позволява бърз отговор при промяна в нуждите от вливане на течности и електролити

- Пациентите с диабет и техните близки (родителите на децата с диабет) трябва да бъдат обучавани за правилно поведение по време на стрес и остро заболяване (инсулинът не трябва да се спира!) с цел да се избегне влошаването на гликемичния контрол (и появата на кетоза) и да се намали нуждата от свързаните с това спешни хоспитализации

- Пациентите в пубертетна възраст, особено момичетата, трябва да бъдат наблюдавани за разстройства в храненето (анорексия невроза и булимия) и манипулиране на инсулиновите дози с цел да се постигне загуба на тегло посредством предизвикване на глюкозурия („диабулимия”)

Д-р Зорница ВАСИЛЕВА

Използван източник:

1. Koves I., Pihoker C. Pediatric diabetic ketoacidosis management in the era of standartisation. Expert Rev Endocrinol Metab 2012;7(4):433-443 www.expert-reviews.com