При кои пациенти с диабет трябва да се прилага нискодозиран Aspirin?



01/10/2011

Пациентите със захарен диабет (ЗД) имат два до четири пъти по-висок риск за сърдечносъдово заболяване (ССЗ) от хората на същата възраст и пол, които са с нормална глюкозна хомеостаза. При болните със ЗД над 65 години 68% от смъртните случаи се причиняват от исхемична болест на сърцето (ИБС) и 16% от инсулт.

Механизмите, които най-вероятно са отговорни за по-високия сърдечносъдов риск при хората със ЗД, са: повишена склонност за образуване на интракоронарни тромби, повишената тромбоцитна активност и нарушената ендотелна функция.

Тъй като пациентите с диабет са особено високорискова група, те се нуждаят и от допълнителна сърдечносъдова протекция, извън адекватния контрол на кръвната глюкоза, артериалното налягане и липидните показатели и преустановяване на тютюнопушенето.

Лекарствените средства, които са доказали своята ефективност за превенция на ССЗ, са статините, инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим и ацетил салициловатa киселина - ASA (Aspirin).

Терапия с нискодозиран Aspirin за първична превенция

Нискодозираният Aspirin 100 mg (75-162 mg) дневно се препоръчва за първична превенция на ССЗ при пациенти със ЗД, които имат 10-годишен риск за ССЗ над 10% и са без повишен риск за кървене (анамнеза за кървене от гастроинтестиналния тракт, пептична язвена болест, прием на медикаменти като антикоагуланти), според актуализираните през 2010 година обединени указания на Американската диабетна асоциация, Американската сърдечна асоциация и Американската колегия по кардиология (ADA, AHA, ACC)* (1).

Пациентите със ЗД, които имат повишен риск за ССЗ, са в повечето от случаите мъже над 60 години и жени над 50 години, които имат поне още един главен рисков фактор за сърдечносъдово събитие или инсулт като: тютюнопушене, артериална хипертония, дислипидемия, фамилна анамнеза за ранно ССЗ и албуминурия.

Резултатите от обсервационното проучване The Fremantle Diabetes Study показват, че редовната употреба на нискодозиран Аspirin води до намаление на общата смъртност и на свързаната със ССЗ смъртност особено при мъжете с диабет на възраст над 65 години.

Прием на Аspirin не се препоръчва при пациенти с 10-годишен риск за ССЗ под 5% (мъже под 60 години и жени под 50 години, които нямат други допълнителни рискови фактори), тъй като рискът за евентуално кървене може да надхвърли потенциалната полза.

Ниска доза Aspirin 100 mg (75-162 mg) дневно може да се използва по преценка на лекаря за превенция при пациенти с диабет и умерен сърдечносъдов риск (това са по-млади болни с 10-годишен риск за ССЗ между 5 и 10% или по-възрастни хора, които имат един или повече допълнителни рискови фактори).

Нетните ползи, постигани от Aspirin за първична превенция на ССЗ при пациентите с диабет, са по-големи при случаите с по-висок сърдечносъдов риск.

Две нови проучвания оценяват ползата от Aspirin 100 mg/ден, прилаган: при пациенти със ЗД над 50-годишна възраст, в комбинация със статин (ACCEPT-D); при мъже и жени със ЗД тип 1 и тип 2 над 40-годишна възраст и без предшестващо съдово заболяване (ASCEND).

Целта на ASCEND е да определи дали има полови различия в ефективността на Aspirin, както и дали има разлика в степента на съдова протекция в зависимост от типа на диабета.

Терапия с нискодозиран Aspirin за вторична превенция

Нискодозираният Aspirin 100 mg (75-162 mg) дневно се препоръчва за вторична превенция при пациенти със захарен диабет (ЗД) и установено сърдечносъдово заболяване, според ревизираните през тази година указания на Американската асоциация на клиничните ендокринолози (AACE)* (2).

Препоръките на ААСЕ кои пациенти с диабет са подходящи за първична превенция с тромбоцитния антиагрегант не се различават от тези на ADA, AHA и ACC, посочени по-горе в текста (10-годишен риск >10%).

Няма данни, че приемът на дози, по-високи от 100 mg дневно, предлагат допълнителни ползи по отношение на сърдечносъдовата протекция.

Ниска доза Аspirin (като Аspirin® Protect 100 mg) трябва да се прилага за вторична превенция на ССЗ при пациентите със ЗД с предшестващи тромботични събития (независимо от тяхната локация - коронарни, мозъчносъдови, аорта и периферни артерии) или от вида (нестабилна ангина, нефатален миокарден инфаркт, инсулт, транзиторна исхемична атака, аортна или периферна съдова болест).

* ADA - American Diabetes Association, AHA - American Heart Association ACC - American College of Cardiology

AACE - American Association of Clinical Endocrinologists ACCEPT-D - Aspirin and simvastatin Combination for Cardiovascular Prevention in Diabetes

ASCEND – A Study of Cardiovascular Events in Diabetes

Използвани източници:

1. Pignone M., Alberts M., Colwell J., et al. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes. A position statement of the American Diabetes Association, a Scientific Statement of the American Heart Association, and an expert consensus document of the American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2010; 121:2694-2701; J. Am. Coll. Cardiol. 2010;55:2878-2886; Diabetes Care 2010; 33 (6): 1395-1402 http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/55/25/2878 http://care.diabetesjournals.org/content/33/6/1395.full.pdf+html

2. American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for clinical practice for developing a diabetes mellitus comprehensive care plan. American Endocr Pract. 2011;17(Suppl 2):1-53 http://aace.metapress.com/content/t7g5335740165v13/fulltext.pdf