Нови указания на ААСЕ за лечение на диабет



01/06/2011

Пероралните DPP-4 инхибитори са особено подходящи при пациенти с намалена ендогенна секреция на инсулин, които могат да имат висок риск за хипогликемия при лечение със СУП

GLP-1 рецепторните агонисти (GLP-1 RA) се прилагат с подкожно инжектиране. Те са от най-голяма полза като допълнителна терапия при пациенти, при които пероралните антидиабетни средства не могат да поддържат адекватен гликемичен контрол

В ревизираните указания на Американската асоциация на клиничните ендокринолози (AACE)*, представени през април, са посочени клиничните ползи и потенциалните странични ефекти на DPP-4 инхибиторите и GLP-1 рецепторните агонисти, като за целта водещите диабетолози в САЩ са направили системен обзор на публикуваните клинични проучвания в тази област.

Пълният текст на указанията за лечение на диабет тип 1 и диабет тип 2 в клиничната практика, е публикуван в брой март/април на официалното издание на AACE списание Endocrine Practice, като може да се прочете и он-лайн (1).

Повишаването на активността на GLP-1 два до три пъти над физиологичните нива води до увеличаване на секрецията на инсулин и до потискане на секрецията на глюкагон, но само когато нивата на плазмената кръвна глюкоза са повишени.

При пациентите с диабет тип 2 (T2DM) това действие води до понижаване на хипергликемията при минимален риск за хипогликемия, без да повлиява чувството за засищане.

Въвеждането на фармакологични концентрации на GLP-1 рецепторни агонисти, с цел да се постигне пет до седем пъти по-голяма активност на GLP-1 от физиологичната, може да доведе до допълнителни ефекти като: забавяне на изпразването на стомаха, увеличаване на чувството за засищане, намаляване на хранителния внос и загуба на 4 до 5% oт телесното тегло.

Като монотерапия, DPP-4 инхибиторите понижават средното ниво на хемоглобин A1с (А1с) с 0.4 до 0.8%. В комбинация с metformin, редукцията може да бъде по-голяма - средно с 1.2 до 1.4%.

Въпреки че DPP-4 инхибиторите имат понастоящем по-висока цена от сулфонилурейните препарати (СУП, SU), техните предимства са, че не причиняват хипогликемия и наддаване на тегло. За разлика от СУП, те подобряват също така неблагоприятната хиперглюкагонемия при Т2DM.

Инкретин-базираната терапия (DPP-4 инхибитори и GLP-1 рецепторни агонисти, особено краткодействащите GLP-1 RA) могат да понижават таргетно постпрандиалната хипергликемия по глюкозо-зависим начин, което намалява риска за хипогликемия.

В редица клинични проучвания са сравнени ефектите от добавянето на GLP-1 рецепторен агонист (exenatide два пъти дневно или liraglutide еднократно дневно) с тези на допълнителната терапия с инсулин (базален инсулин еднократно дневно или предварително смесен инсулин два пъти дневно) при пациенти с неадекватно контролиран Т2DM с перорални средства.

Данните показват, че GLP-1 RA осигуряват еквивалентно или по-голямо понижение на A1с от инсулина, като освен това водят до редукция на телесното тегло с 2-3 kg и до минимален (или без) риск за хипогликемия в сравнение с инсулина.

Дългодействащите GLP-1, като liraglutide, постигат по-голямо понижение на гликирания A1с отколкото краткодействащия exenatide (прилаган два пъти дневно).

В директни сравнителни проучвания на хора с T2DM и неадекватен контрол с metformin, добавянето на liraglutide или на exenatide с удължено освобождаване понижава значимо повече A1с отколкото добавянето на DPP-4 инхибитор.

В директни сравнителни проучвания liraglutide е по-ефективен от СУП, прилагани като монотерапия.

Обичайно терапията с инсулин се започва при пациенти с T2DM, при които комбинацията от перорални глюкозо-понижаващи средства (със или без GLP-1 рецепторен агонист) не може да постигне целите за гликемичен контрол, или при болни с нива на A1с>9.0% и симптомна хипeргликемия, лекувани или нелекувани преди това с медикаментозна антидиабетна терапия.

* AACE - American Association of Clinical Endocrinologists

Използван източник:

1. American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for clinical practice for developing a diabetes mellitus comprehensive care plan. American Endocr Pract. 2011;17(Suppl 2):1-53 http://aace.metapress.com/content/t7g5335740165v13/fulltext.pdf