Базално-болусна терапия с glargine и glulisine при хоспитализирани пациенти с диабет тип 2



01/06/2011

Базално-болусната терапия с инсулин glargine (дългодействащ инсулинов аналог) еднократно дневно и инсулин glulisine (бързодействащ инсулинов аналог) преди трите основни хранения е ефективна за контрол на кръвната глюкоза при хоспитализирани пациенти с диабет тип 2, на които предстои хирургична интервенция, показаха резултатите от проучването RABBIT 2 Surgery, публикувани в Diabetes Care (1).

В изпитването RABBIT 2 са участвали 211 пациенти със захарен диабет тип 2 (ЗДТ2) и изходни нива на кръвната глюкоза между 7.8 и 22.2 mmol/l (средно 10.5 mmol/l и средно ниво на A1c 7.72). Те са рандомизирани на базално-болусен режим (n=104) с инсулини glargine и glulisine (Lantus и Apidra, Sanofi-Aventis) или на лечение с човешки бързодействащ инсулин (n= 107), инжектиран подкожно - sliding scale (SSI) протокол.

Началната дневна доза на инсулина е 0.5 U/kg, която е разделена 50:50 между инсулин glargine веднъж дневно и инсулин glulisine преди трите основни хранения. При пациенти на възраст =/>70 години или със серумен креатинин =/>175 mcmol/l e прилагана по-ниска начална доза - 0.3 U/kg.

Дозите на бързодействащия инсулин са титрирани, но при измерване на три последователни стойности на кръвната глюкоза >13.3 mmol/l, съответните пациенти също са прехвърлени на базално-болусна терапия (общо 13 случая, при които бързо след това е настъпило подобрение в гликемичния контрол).

Режимът glargine/glulisine е постигнал по-добри резултати, в сравнение с бързодействащия инсулин, прилаган също подкожно четири път дневно, при почти всяко измерване на следните показатели: по-ниска стойност на кръвната глюкоза на гладно (8.6 спрямо 9.2 mmol/l, p=0.037), по-ниска средна дневна стойност на кръвната глюкоза (8.7 спрямо 9.8 mmol/l, p<0.001) и по-голям брой пациенти, постигнали нива на кръвната глюкоза <7.8 mmol/l (53% спрямо 31%, p<0.001).

В допълнение, прилаганата базално-болусна терапия е довела до по-ниска честота на усложнения като: инфекция на оперативната рана, пневмония, бактериемия, дихателна недостатъчност и остра бъбречна недостатъчност (8.6% спрямо 24.3%, p=0.003).

По-малко пациенти в групата на glargine/glulisine са се нуждаели от грижи в интензивно отделение (13 спрямо 21) като наред с това е бил съкратен и престоят в отделение за интензивни грижи (1.23 спрямо 3.19 дни, p=0.003).

Базално-болусният режим е бил свързан с по-голяма честота на хипогликемия (<3.9 mmol/l, 23.1% спрямо 4.7%, p<0.001). Независимо от това, не е установена статистически значима разлика между двете групи по отношение на честотата на тежка хипогликемия (<2.2 mmol/l).

Базално-болусният режим има предимство пред лечението с бързодействащ човешки инсулин (SSI) за подобрение на гликемичния контрол при хоспитализирани пациенти с диабет тип 2 в общи хирургични отделения, е основният извод на авторите (1).

Според тях, е наложително да се проведе проспективно, многоцентрово, рандомизирано проучване при пациенти със ЗД2, хоспитализирани в общи хирургични отделения по повод на предстояща оперативна интервенция, в което да бъдат сравнени базално-болусни режими, в които се използват различни базални инсулини (glargine, detemir и NPH).

В настоящото изследване не са участвали болни, на които предстои сърдечна операция, случаи с нива на серумен креатинин =/>228 mcmol/l или с клинично значимо чернодробно заболяване, анамнеза за тежка хипогликемия, дневни нужди от инсулин над 0.4 U/kg и очаквана хоспитализация в отделение за интензивни грижи.

През 2007, същият изследователски екип (Umpierrez и сътр.) публикува в списание Diabetes Care (2) сходни резултати от проучване при некритично болни пациенти с диабет тип 2, постъпили на лечение във вътрешни отделения.

Режимът с glargine/glulisine е постигнал по-добър гликемичен контрол отколкото лечението с обикновен бързодействащ инсулин (SSI – подкожно инжектиране четири пъти дневно при пациенти, които се хранят през устата, или през шест часа при тези на парентерално хранене).

Инсулин glulisine осигурява по-добър гликемичен контрол отколкото човешкия бързодействащ инсулин, когато и двата препарата са прилагани в комбинация с инсулин glargine, при хоспитализирани некритично болни пациенти с диабет тип 2, особено при случаите с удължен болничен престой, показаха резултатите от друго рандомизирано, двойно-сляпо изпитване, публикувани в Diabetes Сare през 2010 (3).

В това първо по рода си проучване са участвали 180 хоспитализирани болни със ЗДТ2, които са получавали базално-болусна терапия с glulisine или съответно с бързодействащ инсулин (преди всяко хранене) и инсулин glargine вечер преди лягане за сън. Приемът на всички перорални антидиабетни средства е преустановен преди това.

В групата с glulisine са измерени значимо по-ниски средни нива на кръвна глюкоза (8.4 спрямо 8.9 mmol/l, p<0.0002). Този по-добър резултат се е дължал главно на постигната по-ниска стойност с около 1.2 mmol/l на кръвната глюкоза след четвъртия ден от терапията (р<0.0007) като подобрението е прогресирало до 7-ия ден, когато стойностите между двете групи са се различавали с 1.7 mmol/l.

Въпреки подобрения гликемичен контрол при лекуваните с глулизин, при тях е наблюдавана по-ниска честота на хипогликемия на ден (<3.3 mmol/l) - общо 56 спрямо 67 хипогликемични епизоди. През цялото проучване е настъпил един епизод на тежка хипогликемия в групата на бързодействащ инсулин.

Хипергликемията при хоспитализираните некритично болни със ЗДТ2 във вътрешни и общи хирургични отделения е често срещано явление в клиничната практика, което е свързано с допълнителни финансови разходи и по-неблагоприятни крайни резултати поради повишения риск за усложнения (удължен болничен престой, инфекции) и болнична смъртност.

За да оценят дали понижението на хипергликемията, наблюдавано при лекуваните с glulisine, се дължи на неговите директни ефекти, авторите са провели отделни анализи на концентрациите на кръвната глюкоза, които се повлияват в по-голяма степен от приложението на glargine (сутрин на гладно и в 2:00 ч. през нощта), както и концентрациите, които се повлияват в по-голяма степен от бързодействащия инсулинов аналог glulisine или от бързодействащия обикновен инсулин (преди обяд, преди вечеря и вечер преди лягане за сън, както и нивата на кръвната глюкоза около 2 или около 4 часа след нахранване).

В групата с glulisine са регистрирани значимо по-ниски нива на кръвна глюкоза (преди обяд, преди вечеря и вечер преди лягане за сън) както и по-ниски стойности на 2-ия час след нахранване в сравнение с групата на бързодействащ инсулин. Обратно, нивата на кръвната глюкоза сутрин на гладно и в 2:00 ч. през нощта са били идентични в двете групи (р>0.7 и за двете сравнения).

Лечението с бързодействащия инсулинов аналог glulisine води до значимо подобряване на хипергликемията в сравнение с обикновния бързодействащ инсулин (и двата прилагани заедно с дългодействащ инсулинов аналог glargine), без това да увеличава риска за хипогликемия (общо, нощна или тежка), е основният извод от това проучване.

Общата честота на хипогликемични епизоди (приблизително 0.1-0.14 епизода/ден) е сходна с тази, докладвана по-рано от Umpierrez и сътр. (2).

Постиганото с инсулин glulisine подобрение на гликемичния контрол през първите четири дни от терапията с него се увеличава прогресивно и до седмия ден. Въпреки това, е наблюдавана тенденция за намаление на честотата на хипогликемичните епизоди, което е вторият важен извод.

Необходимо е да се проведе допълнително многоцентрово проучване, което да установи дали тези резултати могат да бъдат генерализирани за друга популация хоспитализирани пациенти с диабет тип 2. Ако ползите от glulisine бъдат потвърдени, той може да се превърне в стандарт за подобряване на гликемичния контрол при хоспитализирани некритично болни пациенти с диабет тип 2, особено при тези с удължен болничен престой.

RABBIT(Randomized study of Basal Bolus Insulin Therapy in the inpatient management of patients with type 2 diabetes) 2 Surgery

Използвани източници:

1. Umpierrez G., Smiley D., Jacobs S. et al. Randomized study of basal bolus insulin therapy in the inpatient management of patients with type 2 diabetes undergoing general surgery (RABBIT 2 Surgery). Diabetes Care 2011, 34 (2):256-261 http://care.diabetesjournals.org

2. Umpierrez G., Smiley D., Zisman A. et al. Randomized study of basal-bolus insulin therapy in the inpatient management of patients with type 2 diabetes (RABBIT 2 Trial). Diabetes Care 2007, 30:2181-2186

3. Meyer C. Boron A., Plummer E. et al. Glulisine versus human regular insulin in combination with glargine in noncritically ill hospitalized patients with type 2 diabetes: A randomized double-blind study. Diabetes Care 2010 33:2496-2501 http://care.diabetesjournals.org/content/33/12/2496.full