Лечението с alendronate на острата невроартропатия на Charcot води до клинично подобрение



01/04/2011

Аlendronate е бисфосфонат, който отключва апоптозата (програмираната клетъчна смърт) на остеокластите. Приложението на аlendronate подобрява клиничните признаци на острата невроартропатия на Charcot (намалява локалното възпаление), инхибира костната резорбция (понижава активността на остеокластите) и стимулира оздравителния процес.

Пероралното лечение за период от шест месеца с бисфосфоната alendronate (Fosamax®, MSD) води до клинично подобрение на острата невроартропатия на Charcot, показаха резултатите от проучване, публикувани в списание Diabetes Care (2).

В групата на активно лечение е установено понижение на маркерите за ускорена костна резорбция (серумен тип 1 колаген и уринен хидроксипролин) и подобрение на костната минерална плътност (КМП, BMD) на цялото стъпало, дисталните фаланги и бедрената кост в сравнение с контролите, като степента на минерализация е оценена с двойно-енергийна рентгенова абсорбциометрия.

По-голямо увеличение на КМП е наблюдавано в костите с по-изразена остеопения, което предполага, че Fosamax е по-ефективен в места с по-ускорена костна резорбция.

Намалението на болката при лекуваните с alendronate може да се обясни с понижената продукция на цитокини в костната тъкан и свързаното с това противовъзпалително действие.

В допълнение, бисфосфонатите могат да имат и централен антиноцицептивен (противоболков) ефект поради Са2+ механизъм. Навлизането на калция в клетките води до освобождаване на субстанции, които имат влияние върху ноцирецепторите за болка и процесите на остро възпаление (субстанция Р, невропептид Y, простагландини, кинини, серотонин).

Невроартропатията на Charcot (артропатия на Charcot, синдром на Charcot) e остра, сериозна костноставна деструкция, която се развива при 0.1-5% от пациентите с периферна сетивна диабетна невропатия (ДН) (2).

Сетивната (сензорната) ДН води до намалена чувствителност на стъпалото към болка и допир и понижава рефлексите в отговор на абнормни въздействия. Среща се при 60-70% от пациентите с диабет.

Загубата на сензорна инервация повишава риска за развитие на невроартропатия на Шарко, като най-често се засяга тарзометатарзалната област - дислокация на ставата на Lisfranc (тарзометатарзалната става) поради патологична подвижност и нестабилност на стъпалото и поява на патологични фрагментации и фрактури на метатарзалните кости в резултат на повишената костна резорбция и деструкция.

Типичните признаци на острата невроартропатия на Charcot са оток, зачервяване и повишена кожна температура в областта на увреждането (+2 градуса С в сравнение с контралатерната става).

Ранното поставяне на диагнозата е важно, тъй като интервенциите (обездвижване на стъпалото с ортопедичен ботуш за период от три до шест месеца и терапията с бисфосфонати (alendronate за период от шест месеца) могат да доведат до спиране на прогресията на заболяването и свързаните с това сериозни увреждания.

След отзвучаване на острото възпаление може да се проведе хирургична реконструкция на стъпалото, артродеза на глезенната става или резекция на плантарни проминиращи кости.

Диференциалната диагноза включва остър целулит, остър остеомиелит и дълбока венозна тромбоза.

Ако обзорната рентгенография не открива костна деструкция, е подходящо да се извърши трифазна костна сцинтиграфия с технеций 99 (technetium - Тс99) за установяване на повишен костен обмен в областта на засегнатата става.

Основна цел на медикаментозната терапия при стъпалото на Charcot е да се намали активността на остеокластите и свързаната с това загуба на костната минерална плътност (остеопения).

Бисфосфонатите, като alendronate (перорално) и pamidronate (интравенозно), инхибират костната резорбция и намаляват нивата на маркерите за повишен костен обмен при пациентите с остра артропатия на Шарко, показаха резултатите от проучвания.

Антирезорбтивните бисфосфонати (alendronate, pamidronate, risedronate, ibandronate и zoledronate) действат като аналози на изопреноидните фосфатни липиди и инхибират FPP синтазата - ензимът, който участва в мевалонатния път за биосинтез на холестерол.

Супресията на този ензим в остеокластите блокира биосинтеза на изопреноидни липиди (FPP и GGPP), които са есенциални за образуването на малки GTP-азни сигнални протеини. Потиснатият синтез на малки GTP-ази е основният механизъм, чрез който бисфосфонатите инхибират резортивната активност на остеокластите и индуцират тяхната апоптоза (3).

Използвани източници:

1. Rogers L., Frykberg R. A guide to early intervention for the Charcot foot. Podiatry Today 2008, 21 (8): 66-72 www.podiatrytoday.com

2. Pitocco D., Ruotolo V., Caputo S. et al. Six-month treatment with alendronate in acute Charcot neuroarthropathy. Diabetes Care 2005, 25 (5): 1214 -1215 http://care.diabetesjournals.org/content/28/5/1214.full

3. Rogers M. New insight into the molecular mechanism of action of bisphosphornate. Curr Pharm De 2003, 9: 2643-2658