Тандемът диабет и сърдечна недостатъчност



01/12/2010
Защо пациентите с диабет развиват по-често сърдечна дисфункция? Различни механизми са отговорни за тази зависимост: 1. Двата основни рискови фактори за сърдечна недостатъчност (СН) - артериална хипертония и исхемична болест на сърцето, са много по-често срещани при пациентите с диабет 2. Диабетът може да има директно неблагоприятно действие върху миокарда 3. Диабетът може да активира неврохормоналната система Хроничната сърдечна недостатъчност (СН) и захарният диабет (ЗД) често се срещат в тандем. Всяко едно от двете нарушения повишава пожизнения риск за поява на другото, а когато те са налице заедно при един и същи пациент, увеличават риска за усложнения и смъртност. Комплексните патофизиологични механизми се препокриват и свързват СН със ЗД, като всяко едно от двете заболявания затруднява контрола на другото. Лечението на диабета се осъществява от ендокринолог, а на сърдечната недостатъчност - от кардиолог, като много малко са специалистите, които могат да контролират ЗД и СН едновременно. Някои от лекарствата, използвани за контрол на хипергликемията, са относително противопоказани при СН. Честотата на СН при пациентите с диабет Популационни проучвания. В общата популация честотата на СН е 1-4%, в зависимост от възрастта, като около 0.3-0.5% от хората имат и двете заболявания. Около 12% oт пациентите със ЗД имат СН, като честота на СН достига 22% при диабетиците >64 години. Клинични проучвания. В дългосрочни проспективни проучвания, обхванали различни популации със ЗД тип 1 или тип 2 (DCCT, UKPDS, DIABHYCAR), пациентите със СН са изключени от участие, а в други (FIELD, CARDS, PROACTIVE) - СН не е включена сред придружаващите заболявания. Честота на ЗД при пациентите със сърдечна недостатъчност Популационни проучвания. Честотата на ЗД в общата популация е 4-7%, докато при пациентите с левокамерна систолна дисфункция (ЛКСД), дефинирана като левокамерна фракция на изтласкване (ЛКФИ) <40%, варира от 6 до 25% и при тези със симптомна СН - от 12 до 30%. Сред хоспитализираните пациенти със СН честотата на ЗД е много висока - над 40%! Диабетът е независим рисков фактор за развитието на СН. Данни от Framingham study (възраст на участниците 45-74 години) показват, че мъжете със ЗД имат два пъти, а жените със ЗД - пет пъти по-висока честота на СН, в сравнение с недиабетната популация със сходни демографски характеристики (пол и възраст). Тази положителна връзка е още по-силна при хората с диабет на по-млада възраст (под 65 години), като рискът за СН е по-висок при мъжете четири пъти и при жените осем пъти. Три други проучвания (NHANES, Cardiovascular Health Study и изследване в Исландия) също показват, че ЗД е независим предиктор за развитието на СН (коефициент на вероятност - HR съответно 1.85, 1.74 и 2.8). Данни от проучване в САЩ сочат, че заболеваемостта от СН в диабетната група е 30.9/1000 пациенто-години спрямо 12.4/1000 при контролите без диабет. Сред възрастните хора (живеещи в социални заведения), случаите със СН са два пъти повече при болните със ЗД (121 спрямо съответно 62/1000). Клинични проучвания. Сред хората на по-млада възраст (средно 53 години) и с диагностициран наскоро ЗД, заболеваемостта от СН е съответно - 2.3/1000 пациенто-години при случаите с гликиран хемоглобин А1с (HbA1c) 10%. Риск за развитие на ЗД при пациенти със СН Клинични проучвания: В плацебо-контролираното проучване CHARM 7.4% от пациентите със СН са развили ЗД за период на проследяване от 3.4 години. В едноцентрово подпроучване на SOLVD, 5.9% от пациентите със СН са развили ЗД за средно 2.9 години. Единствено тежестта на симптоматиката (по-високият функционален клас по NYHA) е предиктор за развитието на ЗД при пациентите със СН. Подгрупов анализ на данните от проучването BIPS (630 пациенти със СН с исхемична етиология) показва, че СН функционален клас (ФК) III по NYHA е значим предиктор за развитието на диабет, но не и СН ФК II. Сходно, резултатите от дългосрочно проучване на 1339 възрастни пациенти със СН потвърждават, че рискът за ЗД е по-голям при болните със СН ФК III/IV отколкото при тези с ФК I/II. Риск за развитие на СН при пациенти със ЗД Редица независими рискови фактори при пациентите с диабет са свързани с повишена вероятност за развитието на СН, включително: увеличено ниво на HbA1c или повишен индекс на телесна маса (ИТМ, BMI). Всяко намаление на HbA1c с 1% води до понижаване на риска за СН с 16% (UKPDS), докато увеличението на ИТМ с 2.5 kg/m2 повишава риска за СН с 12%. Други независими предиктори за СН при диабетиците са: възраст, исхемична болест на сърцето (ИБС), заместителна терапия с инсулин, краен стадий на бъбречно заболяване, нефропатия, албуминурия, ретинопатия и продължителност на метаболитното нарушение. Двата най-значими рискови фактора за развитието на СН при хората със ЗД са ИБС и артериалната хипертония (АХ), които са по-често срещани при пациентите с диабет. Диабет и смъртност при пациентите със СН ЗД е независим предиктор за повишена смъртност при пациентите със СН. В клиничните изпитвания SOLVD, BEST и DIG - диабетът е предиктор за намалена преживяемост при пациентите със СН от исхемичен произход - съответно 1.29, 1.33 и 1.43 пъти. Допълнително, в SOLVD и BEST наличието на ЗД е независим рисков фактор за смърт, особено при болните със систолна СН - респективно 1.44 (р=0.0003) и 1.50 (р=0.002) пъти. В други две проучвания - DIAMOND-HF и CHARM, диабетът е свързан с повишена смъртност при пациенти със СН, независимо от нейната етиология (исхемична или друга причина). СН и смъртност при пациентите със ЗД Пациентите със ЗД, развили СН, имат чувствително по-висока смъртност в сравнение с тези без СН - 12 пъти повишен годишен леталитет (36.4 спрямо 3.2%) в проучването DIABHYCAR. Възрастните хора със ЗД, развили СН, имат 5-годишна преживяемост 12.5% в сравнение с 80% от тези, които са без СН, според данните от кохортно изследване в САЩ. Сред хоспитализираните пациенти по повод на влошаване на СН, много повече са случаите със ЗД, като честотата на хоспитализациите по повод на СН е още по-висока при болните със ЗД и допълнителни сърдечносъдови рискови фактори (данни от проучванията LIFE и RENAAL). Редица други проучвания (BEST, RESOLVD, MERIT-HF и ATLAS) потвърждават връзката между ЗД и риска за хоспитализации поради СН. Нещо повече, болните със СН, които са с придружаващ ЗД, се хоспитализират по-често през годината и се нуждаят от по-дълъг болничен престой за овладяване на изострената хронична СН. Повишените концентрации на кръвната глюкоза в момента на хоспитализацията и степента на вътреболничния гликемичен контрол оказват силно влияние върху продължителността на болничния престой. Диабет и тежест на СН Пациентите със ЗД имат намален функционален капацитет и по-тежки симптоми на СН, показват данните от подпроучване на RESOLVD. Други изследвания посочват, че диабетиците със СН изминават по-малко разстояние при 6-минутно ходене в сравнение с болните без ЗД. Според ретроспективен анализ на SOLVD-Prevention, СН прогресира по-бързо при пациентите със ЗД отколкото при недиабетната популация. Хиперинсулинемията, нарушеният глюкозен метаболизъм и инсулиновата резистентност са допълнителни рискови фактори за появата на СН. Дисгликемията, дори без наличието на клиничен ЗД, е често срещано нарушение при СН. Данните от подпроучване на RESOLVD, включило 663 пациенти със сърдечна недостатъчност ФК II–IV, показват, че 27% са с изявен ЗД, 11% - с диабетна хипергликемия (неоткрит до момента ЗД), 12% - с нарушен глюкозен толеранс (НГТ) и 34% - с повишени плазмени нива на инсулин и инсулинова резистентност. Инсулиновата резистентност, при отсъствие на ЗД, е независим прогностичен маркер за СН. Нива на плазмена глюкоза >10 mmol/l са неблагоприятен прогностичен признак, независимо от анамнезата за ЗД, при болни с първа хоспитализация по повод на СН. Защо пациентите със СН развиват инсулинова резистентност? Инсулинова резистентност се наблюдава при хората със СН с исхемична или с друга етиология. Много хипотези се опитват да обяснят отговорните за това механизми, включително суперактивиране на симпатиковата нервна система (СНС), обездвижване, намалена маса на скелетната мускулатура, влияние на цитокини като TNF-alpha и лептин върху периферната инсулинова чувствителност. Пациентите със СН имат постоянно активирана СНС, което води до инсулинова резистентност. При здравите хора острото активиране на СНС понижава инсулин-стимулираното поемане на глюкозата от мускулите с 25%. Нещо повече, стимулирането на бета-адренергичните рецептори усилва липолизата в мастната тъкан и това води до повишаване на плазмените нива на свободните мастни киселини (СМК, FFA). От своя страна, те понижават инсулин-медиираното усвояване на глюкозата от мускулите, стимулират чернодробната глюконеогенеза и допълнително влошават хипергликемията. Катехоламините потискат инсулиновата секреция от бета-клетките на панкреаса, промотират чернодробната глюконеогенеза и гликогенолиза, което още повече увеличава хипергликемията. В редки случаи, ЗД и СН могат да се дължат на мултисистемно нарушение (хемохроматоза). Намаляване на риска за ЗД при пациенти със СН Инхибиция на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (РААС, RAAS): АСЕ инхибиторите и ангиотензин-рецепторните блокери понижават риска за ЗД тип 2 при пациентите със СН: HR 0.22 (р<0.0001) в полза на enalapril, според ретроспективен анализ на данните от проучването SOLVD и HR 0.78 (р=0.02) в полза на candesartan, според рандомизираното, плацебо-контролирано клинично изпитване CHARM. Намаляване на риска за СН при пациенти със ЗД Гликемичен контрол. По-високите стойности на HbA1c се свързват с повишен риск за СН, но не е известно дали подобряването на гликемичния контрол може да намали честотата на СН. Интензивният гликемичен контрол при пациенти с новодиагностициран диабет тип 2 не води до значима редукция на честота на СН (данни от 20-годишното проспективно проучване UKPDS), а при пациентите с диабет тип 1, участвали в 10-годишното проспективно изследване DCCT, заболеваемостта от СН не е била обект на оценка. Контрол на артериалното налягане (АН). Стриктният контрол на АН при хипертензивни пациенти с диабет тип 2 е свързан с намален риск за развитието на СН (HR 0.44, р=0.0043) в сравнение със стандартното лечение на артериалната хипертония в проучването UKPDS. ACE инхибитори: Приемът на ramipril намалява риска за развитие на СН с 20% (данни от проучването MICRO-HOPE), а perindopril - с 46% в изследването PERSUADE (подпроучване на EUROPA). Ангиотензин рецепторни блокери. При пациенти със ЗД и нефропатия, лечението с losartan, в сравнение с atenolol, намалява риска за първа хоспитализация поради СН с 41% (данни от RENAAL), а приложението на irbesartan при сходна популация болни - с 28% в сравнение с плацебо. Статини. Приложението на високодозиран статин при пациенти с ИБС понижава риска за първа хоспитализация поради СН, включително и при случаите със ЗД (данни от TNT). Скрининг за СН при пациентите със ЗД При хора със ЗД и наличие на рискови фактори за СН, особено ИБС, напреднала възраст, артериална хипертония (АХ), протеинурия и ретинопатия, трябва да се търсят симптоми и признаци на СН. Измерване на нивото на натриуретичния пептид тип В (BNP) е подходящ тест за откриване на пациентите с безсимптомна левокамерна систолна дисфункция. Диагнозата СН трябва да бъде потвърдена с електрокардиография и ехокардиография. Лечение на диабет тип 2 при пациенти със СН Нефармакологичните стратегии за подобряване на гликемичния контрол (загуба на тегло и повишена физическа активност) не са изследвани при пациенти, които имат едновременно диабет тип 2 и СН. Сулфонилурейни препарати: СУП са често използвани при болните с диабет тип 2 със СН. Данни от канадско проучване показват, че 42% от пациентите с новодиагностицирана СН са на монотерапия със СУП и 47% - на комбинация СУП и metformin. СУП са инсулинови секретагози (стимулират секрецията на ендогенен инсулин), поради което не са оптимален избор при пациенти с инсулинова резистентност, които имат комбинирана патология – ЗД и СН. Въпреки това, СУП са предпочитани вероятно поради ограниченията за прилагане на други перорални глюкозопонижаващи средства (инсулинови сенситайзери като тиазолидиндиона pioglitazone или metformin) при болни със СН. Приложението на СУП не e свързано с повишен риск за развитие на СН при пациенти с диабет тип 2, според проучването UKPDS 33 (Великобритания). При подобна кохорна болни, участвала в ретроспективно изследване в САЩ, при лекуваните с инсулин е регистрирана 1.56 пъти по-висока честота на хоспитализации по повод на влошаване на СН в сравнение с получавалите СУП. Не e установена връзка между лечението със СУП и смъртността, дължаща се на СН (ретроспективно проучване в САЩ на над 16 000 болни с диабет тип 2 и СН). За да се определи дали лечението със СУП води до по-добри крайни резултати при болни със ЗД и СН, в сравнение с инсулин, е необходимо да се проведат сравнителни проспективни клинични проучвания. Metformin. Той е противопоказан при пациентите със СН поради опасения, че може да повиши риска за лактатна ацидоза - по този повод, в лекарствената инструкция на медикамента има заградено в черна рамка (black-box) предупреждение. „Клас ефект” ли е рискът за лактатна ацидоза на бигванидините? През 70-те години на миналия век, друг бигванидин (phenformin) бе изтеглен от употреба поради докладвани 306 случая на лактатна ацидоза. Metformin се различава от phenformin, включително не се нуждае от чернодробен метаболизъм и се екскретира непроменен през бъбреците. През първата година след одобрението на metformin за приложение в САЩ при пациенти с диабет тип 2, бяха докладвани 47 случая на лактатна ацидоза, 18 от които - при болни със СН. Няма данни от две ретроспективни кохортни проучвания, оценили профила на безопасност на metformin при диабетици със СН, че той повишава риска за лактатна ацидоза. В едното от тях (Канада, n=1833) не е наблюдаван нито един случай, а във второто (САЩ, n=16 417) е регистрирана сходна честота на хоспитализации поради метаболитна ацидоза - 2.3% от лекуваните с metformin и 2.6% от случаите, които не са получавали това перорално антидиабетно средство (р=0.40). Рискът за лактатна ацидоза, свързан с приложението на metformin при диабетна популация със СН, изглежда, че не е висок. За да се отговори на въпроса има ли клинично основание metformin са бъде „универсално” противопоказан при болни със СН, са необходими проспективни, рандомизирани проучвания при пациенти със стабилна СН. Тиазолидиндиони (TZDs, глитазони или PPAR-gamma рецепторни агонисти). Rosiglitazone бе изтеглен от употреба в ЕС (решение на ЕМА) и приложението му бе силно ограничено в САЩ (решение на FDA). Приложението на TZD (в ЕС само pioglitazone) трябва да бъде внимателно при пациенти със СН ФК I/II по NYHA, като медикаментът е противопоказан при случаите със СН III/IV - заградено в черна рамка (black-box) предупреждение. TZDs водят до задръжка на течности (което е свързано с намаляване на хемоглобина и хематокрита), отоци и наддаване на тегло (средно 1-3 kg), като данни от проучвания сочат, че те повишават честотата на СН (клас-ефект). Най-вероятно тези нежелани странични действия се дължат на PPAR-gamma зависими механизми. Когато глитазон се комбинира с инсулин, рискът за отоци се повишава значително. В плацебо-контролирано проучване е регистрирана следната честота на отоци: при монотерапия с инсулин - 4.7% и при комбинирана терапия инсулин и rosiglitazone в доза 4 mg - 13.1% и в доза 8 mg - 16.2%. Сходен модел е наблюдаван и при комбинацията инсулин и pioglitazone. Могат ли TZDs просто да влошават подлежащата СН посредством задръжката на течности или да водят до директно нарушение на сърдечната структура и функция? При пациенти без СН, по време на 52-седмично проучване, сравнило glibenclamide (glyburide) с rosiglitazone, не е установено, че което и да е от двете перорални глюкозопонижаващи средства води до редукция на фракцията на изтласкване на лявата камера. В друго, 52-седмично, плацебо-контролирано клинично изследване с участието на 224 пациенти с NYHA I/II СН, rosiglitazone не е причинил промяна в сърдечната функция или появата на отоци. Обединен мета-анализ на данните от седем рандомизирани контролирани проучвания (с участието на 20 191 пациенти с диабет тип 2) показва 1.72 пъти по-висок риск за СН при лекуваните с pioglitazone или rosiglitazone, в сравнение с контролите. Въпреки това, не е установен повишен риск за сърдечносъдова смърт в групите на лечение с един от двата TZDs (HR 0.93). Сходно, в ретроспективно кохортно проучване (16 000 пациенти със ЗД и СН) терапията с TZDs (инсулинови сенситайзери) е довела до по-нисък леталитет с 13%, в сравнение с останалите антидиабетни средства (HR 0.87). При лекуваните с глитазон е наблюдаван, обаче, повишен риск за хоспитализации по повод на СН с 3% (р=0.02). Друго ретроспективно кохортно проучване на 7147 диабетици със СН (военни ветерани в САЩ) не установява повишена честота на летални изходи или хоспитализации по повод на СН при лекуваните с TZDs. В ретроспективно cлучай-контрола проучване (111 пациенти със СН, лекувани амбулаторно с TZD, включително 50 болни със СН, ФК III по NYHA) само при 17.1% са се появили задръжка на течности и отоци, които са отзвучали след преустановяване на приема на медикамента и увеличаване на дозата на диуретиците. Единични случаи са имали нужда от болнично лечение за овладяване на застойната СН. PPAR-gamma не трябва да се прилагат при болни със СН, ФК III/IV по NYHA. Необходими са допълнителни изследвания, които да определят техните ефекти при пациенти с по-лека СН (на настоящия етап данните са противоречиви). Инсулин. Предиктор или рисков фактор е екзогенният инсулин за развитието на СН при пациентите с диабет тип 2? Инсулин обикновено се прилага при случаите с по-напреднали стадии на ЗД, които имат и по-сериозна макроваскуларна болест. Данните от UKPDS 33 (Великобритания) не показват повишена честота на СН при пациенти с новодиагностициран диабет тип 2 (клон на интензивен контрол на кръвната глюкоза), лекувани с инсулин в сравнение със сулфонилурейни препарати (СУП). В това дългогодишно проспективно проучване не е установена зависимост между приложението на инсулин и смъртността. В ретроспективно кохортно проучване (САЩ), оценило влиянието на всяка новоназначена монотерапия с глюкозопонижаващи средства върху честотата на хоспитализациите поради СН при 23 440 диабетици, без изходни данни за левокамерна систолна дисфункция, началната монотерапия с инсулин е свързана с по-висока честота на хоспитализации по повод на СН, в сравнение с началната монотерапия със СУП (HR 1.56, р=0.05). Данните дали лечението с инсулин оказва влияние върху смъртността при диабетиците със СН са противоречиви. В проучването BEST е установен значимо по-висок риск за сърдечносъдова смъртност в групата на инсулинова терапия (HR 1.30). Ретроспективен анализ на данните при 554 пациенти, приети на болнично лечение по повод на СН (132, от които със ЗД), показва, че едногодишната преживяемост е 89.7% при случаите без ЗД, 85.8% при болните със ЗД без лечение с инсулин и 62.1% от тези на инсулин (n=43). Обратно, в голямо ретроспективно кохортно проучване в САЩ (16 000 пациенти със ЗД и СН) не е установена каквато и да е било връзка между инсулина и смъртността (HR 0.96). Необходими са рандомизирани клинични проучвания, които да определят оптималната терапевтична стратегия за лечение на диабетиците със СН. Медикаментозно лечение на СН при пациентите с диабет Терапията на СН има за цел да блокира активността на ренин-ангиотензин-алдостероновата и симпатиковата нервна система и съответно - на двата отговорни неврохормонални механизми за левокамерната систолна дисфункция. ACE инхибиторите (ACEI)* и бета-блокерите (BB)** трябва да се прилагат в дози, които са доказали своята ефективност в големи рандомизирани клинични проучвания за лечение на систолна СН. Те са показани при пациенти със симптомна СН и ФИ на лява камера <40%. Ангиотензин-рецепторните блокери (ARB - candesartan, valsartan)*** имат сходна ефективност с АСЕI за лечение на СН. Те са подходяща алтернатива при нeпоносимост на ACEI (кашлица). ACEI. Данните от мета-анализ, включил четири проучвания на СН и проучвания на постмиокардна левокамерна дисфункция, доказват ползите от инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (benazepril, captopril, enalapril, fosinopril, lisinopril, ramipril, trandolapril)* при пациенти със (n=2398) или без (n=10 188) ЗД. Рискът за летален изход при лекуваните с ACEI участници, в сравнение с контролите на плацебо, е намален с 15% при случаите без диабет и с 16% при тези с диабет. Въпросът за важната роля на дозата на ACE инхибиторите, особено при диабетиците със СН, бе повдигнат след ретроспективен анализ на резултатите от проучването ATLAS (19% от участниците в него са със ЗД), в което са сравнени ниска и висока доза на lisinopril при пациенти със СН. Сред лекуваните с висока доза lisinopril смъртността е намалена с 14% при диабетиците и с 6% при недиабетиците, въпреки че установената разлика между двете групи не е достоверна статистически (р=0.502). BB. При пациентите с диабет и СН се предписват с 30% по-малко бета-блокери при изписването им от болница след стабилизиране на хемодинамичното им състояние отколкото при недиабетиците. Тази предпазливост от страна на лекуващите лекари е неоправдана. Бета-блокерите намаляват смъртността при диабетиците със сърдечна недостатъчност. Сред участниците в рандомизирани клинични проучвания за оценка на ефективността на BB при болните със СН, делът на пациентите с диабет е 12-26%. Мета-анализите на данните от тези големи изследвания показват, че ползите от бета-блокерите са сходни при пациентите със СН, независимо от липсата или наличието на диабет. Смъртността при болните със СН, получавали бета-блокер (в сравнение с плацебо), е намалена с 16% (р=0.011) или с 18% (р<0.001) съответно при случаите със или без ЗД. Вторичен мета-анализ на резултатите от CIBIS-II, COPERNICUS и MERIT-HF потвърждава ползите от бета-блокерите при пациентите с диабет и СН. BВ редуцират сходно честотата на хоспитализациите поради СН при диабетици и недиабетици. В проучването MERIT-HF рискът за болнично лечение по повод на влошаване на СН е понижен с metoprolol succinate с контролирано или удължено освобождаване (CR/XL) с 37% (р=0.0026) при участниците с диабет и с 35% (р=0.0002) при тези без диабет. Бета-блокерите се различават по своята бета-1/бета-2 селективност, както и по това дали са вазодилатативни или не. Има ли доказателства, че бета-блокерите увеличават риска за хипогликемия, дислипидемия или намалена инсулинова чувствителност? В проучването UKPDS 39, сравнило ефикасността на atenolol (ВВ) и captopril (ACEI) при 758 хипертензивни пациенти с диабет тип 2, не е наблюдавана разлика в честотата на хипогликемичните епизоди между двете групи. Малки изпитвания при пациенти без СН показват, че усетът към хипогликемия може да се промени от терапията с бета-блокери, като треморът и палпитациите намаляват, а изпотяването се увеличава. При здрави доброволци усетът към хипогликемия не се засяга от приема на ВВ (селективни или неселективни). Чернодробната продукция на глюкоза се контролира частично от бета2-рецепторната стимулация. Описани са случаи на продължителна хипогликемия при лечение с неселективни ВВ (propranolol), но този нежелан страничен ефект не се наблюдава при бета-1 селективните блокери (bisoprolol, metoprolol CR/XL, nebivolol) или при carvedilol (неселективен алфа, бета1 и бета2 блокер). Само едно малко проучване при пациенти с диабет тип 1 свързва ВВ (селективни или неселективни) с пролонгирана хипогликемия, но всичките участници в него са без СН. Няма данни за честотата или тежестта на хипогликемичните епизоди или на дислипидемията специфично при диабетна популация със сърдечна недостатъчност. При хипертензивни пациенти без СН някои ВВ, които не водят до вазодилатация, намаляват инсулиновата чувствителност и поради това могат да увеличат риска за диабет тип 2. Обратно, вазодилатативният nebivolol се свързва с по-малко нежелани метаболитни и други странични ефекти. В посочените по-горе клинични проучвания ползите от бета-блокерите при пациенти с диабет и СН убедително надвишават риска за хипогликемия, дислипидемия и намалена инсулинова чувствителност. Обучението за превенция, разпознаване и лечение на хипогликемичните епизоди е важна част от контрола на диабета и тази тема е включена във всяка образователна програма. Теоретично, вазодилатативните бета-блокери (сarvedilol и nebivolol) могат да имат предимства при диабетиците със СН - те водят до увеличаване на кръвотока в скелетните мускули, което навярно може да доведе до подобряване на поемането на глюкозата от миоцитите и съответно - до намаляване на инсулиновата резистентност. Някои данни от пилотни проучвания при хипертензивни пациенти с диабет подкрепят тази хипотеза, но броят на участниците в тях е твърде малък, за да бъдат убедителни. Няма доказателства на настоящия етап, които да подкрепят предпочитанието на един от четирите официално одобрени в Европа бета-блокери (bisoprolol, carvedilol, metoprolol CR/XL, nebivolol) за лечение на СН пред друг от тях, включително при пациентите с диабет. ARB. В двете проучвания CHARM (Added и Alternative) лечението с candesartan води до еквивалентно подобрение на ФИ на лявата камера при болните със или без ЗД (p=0.12). При лекуваните с candesartan честотата на смърт, причинена от сърдечносъдово заболяване, или на хоспитализациите поради СН е 35.7%, в сравнение с 41.3% от контролите на плацебо (-12%, р<0.001 в полза на ARB). В клиничното изпитване Val-HeFT терапията с valsartan при пациенти със СН е постигнала значимо намаление на заболеваемостта и смъртността, като този ARB е демонстрирал сходна ефикасност при участниците със или без диабет. Диуретици. Те са необходими за лечение на застойна СН с цел да се увеличи диурезата и да се намали обемното натоварване в резултат на задръжката на течности. Няма данни, които да показват разлики в ефектите на диуретиците при диабетици и недиабетици. Въпреки това, лекарите, които прилагат тиазидни диуретици, трябва да бъдат наясно, че те могат да увеличат хипергликемията. Алдостеронови антагонисти (АА). Приложението на spironolactone (в сравнение с плацебо), в допълнение на терапията с ACEI/ARB, BB и диуретици, води до значимо намаление на смъртността с 30%, като ползите от този калий-съхраняващ диуретик са равностойни при диабетици и недиабетици със СН ФК III-IV по NYHA (ФИ на лява камера<35%), според проучването RALES. Digoxin, нитрати и hydralazine. Липсват подгрупови анализи при пациенти със ЗД в проучванията DIG и V-HeFT. В изследването A-HeFT не е установено влияние на диабетния статус върху ползите от лечението с hydralazine и isosorbide dinitrate. Сърдечна ресинхронизираща терапия (CRP)**** е показана при СН клас III и IV по NYHA и ФИЛК <30%; симптомни болни на оптимална медикаментозна терапия с АСЕI, BB или други препоръчвани медикаменти. CRP намалява сходно смъртността при болни със СН независимо от наличието или липсата на ЗД. Имплантируем кардиовертер дефибрилатор (ICD). Имплантирането на тези устройства води до намаление на злокачествените камерни тахиаритмии и внезапната смърт*****. В проучването SCD-HEFT (30% от участниците са със ЗД, n=524) ползите от ICD са по-малко изразени в диабетната група, но лечението с глюкозопонижаващи средства не е било свързано с влияние върху ефективността на метода нито в това проучване, нито в изследванията CABG-PATCH или MADIT-2. Сърдечна трансплантация. Според настоящите указания методът е относително противопоказан при пациенти със ЗД и увреждане на крайните органи. Причините за това са повишеният риск за инфекции след процедурата и ускорено развитие на коронарната или периферната артериална болест. Имуносупресията с кортикостероиди може да влоши гликемичния контрол. Някои клинични проучвания показват, че болните с диабет имат намалена преживяемост след трансплантация. Въпреки че, съвременните режими за имуносупресия позволяват по-бързо намаляване на дозата на кортикостероидите, при болните с диабет трябва много внимателно да се прецени необходимостта от провеждането на тази интервенция. Изводи за клиничната практика: - Пациентите, които имат едновременно ЗД и СН, трябва да бъдат лекувани и наблюдавани от лекари с интереси и опит и към двете хронични и прогресиращи заболявания - ЗД и СН често се срещат заедно при един и същи пациент, вероятно поради общи патофизиологични причини, които не са напълно уточнени до момента - Стратегиите за скрининг трябва да идентифицират пациентите със ЗД, които имат висок риск да развият СН или вече са с асимптомна систолна дисфункция на лява камера. След установяване на СН, при тези болни трябва да се назначи оптимално фармакологично лечение за съхраняване на сърдечната функция. - Двете хронични заболявания - ЗД и СН, взаимодействат помежду си, което оказва влияние и върху избора на оптималните медикаменти за контрол на всяко едно от тях. Глюкозопонижаващите средства не трябва да водят до изостряне на хроничната СН, както и пациентите със ЗД не трябва да бъдат лишавани от лекарства (най-вече бета-блокери), които са с установени ползи за намаляване на свързаната със СН смъртност поради опасения за недоказани убедително нежелани метаболитни действия. Д-р Диляна ЯНКОВА * ACEI - доказана ефективност за лечение на СН в проучванията CONSENSUS, SOLVD-Treatment, SOLVD-Prevention, ATLAS, SAVE, AIRE, TRACE ** BB - доказана ефективност в COPERNICUS, MERIT-AF, CIBIS-II, COMET, SENIORS *** ARB - CHARM-Added, CHARM-Alternative, Val-HeFT, VALIANT **** CRT - данни от CARE-HF и COMPANION ***** ICD - данни от DEFINITE За допълнителна информация: Медицинска база Dанни http://mbd.protos.bg Постоянно „механично сърце”. МD 2010, бр.7, ноември Диагноза и лечение на систолна сърдечна нeдостатъчност. МD 2010, бр.6, септември Сърдечна недостатъчност. МD 2010, бр.2, март Новите стандарти за диагноза и лечение на сърдечна недостатъчност. Кардио D, 2009, бр. 1, пролет-лято Нови указания за лечение на сърдечна недостатъчност. МD 2008, бр.7, ноември В статията са използвани 129 източници, които са на разположение в редакцията