Ще има ли нови медикаменти за лечение на затлъстяване?



01/12/2010
Contrave (naltrexone SR/bupropion SR) на фирма Orexigen Therapeutics, комбиниран медикамент, който подпомага загубата на тегло, получи изненадващо през декември подкрепата на консултативния съвет към FDA. Много вероятно той ще бъде одобрен в САЩ през 2011 година, като това ще е първото ново лекарство за лечение на затлъстяване през последното десетилетие. Contrave e комбинация от naltrexone, използван за преодоляване на абстиненцията към алкохол и наркотици, и bupropion, прилаган при депресия, сезонни афективни разстройства и за преодоляване на пристрастяването към никотин. Потенциалният нов медикамент намалява апетита, повишава метаболизма и повлиява непреодолимото влечение към храна (защитна реакция на организма срещу всеки опит да се намали теглото с диета и честа причина за неуспех на антиобезните програми). Двете съставки (известни от 20 години и с установен профил на безопасност) са с удължено освобождаване, като bupropion води до загуба на тегло, а naltrexone улеснява поддържането на постигнатото по-ниско тегло (избягване на йо-йо ефекта). При одобрение на антиобезното средство, то ще се използва при пациенти над 18 години, които не могат да постигнат желаната загуба на тегло чрез диета и физическа активност, като Contrave ще се прилага при случаите със затлъстяване (BMI=/>30 kg/m2 или =/>27 kg/m2 и наличие на свързани с наднорменото тегло рискови фактори като артериална хипертония, дислипидемия или диабет тип 2. Две широко използвани антиобезни средства бяха изтеглени от аптеките поради сериозните им нежелани странични действия: 1. през 1997 - коктейлът за отслабване fen-phen” (fenfluramine/dexfenfluramine и phentermine) поради свързаното с него увреждане на сърдечните клапи и развитието на пулмонална артериална хипертония 2. през 2010 - sibutramine (noradrenaline/инхибитор на обратното залавяне на серотонина, Reductal на Abbott Laboratories) поради опасения за неговата сърдечносъдова безопасност - повишен риск за артериална хипертония, тахикардия, аритмии (удължаване на QT интервала), остър миокарден инфаркт. Решението на регулаторните органи за изтегляне на sibutramine в Европа, САЩ и Канада е базирано на данните от проспективното проучване SCOUT (Sibutramine Cardiovascular and Diabetes Outcome Study). То е проведено с цел да се оцени профилът на ефикасност/безопасност на sibutramine при пациенти (10 742 участници) с наднормено тегло/затлъстяване и с висок сърдечносъдов риск (97%, от които, със сърдечносъдово заболяване, 88% с артериална хипертония и 84% с диабет тип 2). Финалните резултати показват, че дългосрочното приложение на медикамента (пет години в доза 10-15 mg/ден) при популация с установено сърдечносъдово заболяване води до значимо повишаване на честотата на нефаталния миокарден инфаркт и нефаталния инсулт. Интересно е, че съветниците на FDA са решили, че нямат нужда от резултати от клинични проучвания за сърдечносъдовите рискове на Contrave. Потенциален конкурент на Contrave - Qnexa на Vivus, бе отхвърлен от същия консултативен съвет през октомври, точно поради неясни сърдечни рискове. Qnexa (комбинация от phentermine и антиконвулсанта topiramate с контролирано освобождаване, използван за лечение на депресия) води до по-голяма загуба на тегло от Contrave. Двугодишни проучвания показаха редукция с 11.4% на телесната маса при употреба на Qnexa, в сравнение с 2.5% при плацебо и 3.3-4.8% при Contrave. През октомври FDA отказа да одобри втори потенциален медикамент за лечение на затлъстяване - lorcaserin (очаквано търговско име Lorqess, Arena Pharmaceuticals) поради недоказана ефективност и възможен канцерогенен риск. Arena (разработваща медикамента с японската Eisai) обяви един месец след това резултатите от проучване с участието на 604 затлъстели диабетици. След едногодишно проследяване, 37.5% от приемалите 10 mg lorcaserin два пъти дневно са отслабнали с 5%, в сравнение с 16.1% от контролите на плацебо. Средната загуба на телесно тегло в групата на активно лечение е 4.5% (4.7 kg) срещу 1.5% (1.6 kg) при приемалите плацебо. Медикаментът е помогнал също и за подобряване на нивата на кръвната глюкоза, холестерола и триглицеридите. Най-честите странични ефекти на lorcaserin са главоболие, инфекции на горните дихателни пътища и болки в гърба. 2.9% от лекуваните с него са развили валвупатия след шест месеца, срещу 1.9% от контролите. Изтеглени от употреба медикаменти за отслабване: - Тиреоиден екстракт е използван като средство за отслабване в края на XIX век, но е предизвиквал хипертиреоидизъм и други сериозни странични ефекти - Dinitrophenol е намалявал теглото, но е водел до сериозна малфункция на нервната система; продаван е официално през 30-те години на миналия век преди FDA да има правото да регулира медикаментите - Amphetamine е използван за намаляване на теглото поради силния си анорексигенен ефект през 40-те години на миналия век, но е спрян поради развитието на зависимост - „Таблетките на дъгата” (rainbow pills - различни комбинации на анорексигените amphetamine и digоxin с пургативни средства - диуретици или лаксативи), използвана през 60-те години на миналия век, бяха забранени поради свързани с тях смъртни случаи - Aminorex (анорексиген), поради докладвани случаи на артериална хипертония, е изтеглен през 1971 - Fenfluramine - една от двете съставки на лекарствената комбинация fen-phen, бе изтеглен от употреба през 1997 поради клапни увреждания. Phentermine, втората съставка на fen-phen, все още се счита за безопасена в малки дози. Друг медикамент за отслабване - Redux (на Wyeth Laboratories), съдържащ химически сходния на fenfluramine продукт – dexfenfluramine, също бе суспендиран през 1997. - Acomplia (rimonabant) на Sanofi-Aventis бе спрян през ноември 2008 по препоръка на EMA (след малко повече от две години на пазара) поради данни, че може да предизвиква депресия и суицидни намерения, дължащи се на специфичното му антагонистично действие върху канабиноидните (СВ1) рецептори. Acomplia не бе одобрен от FDA през 2007. Този медикамент се очертаваше като „блокбъстър” поради най-добрия му ефект върху загубата на тегло в сравнение с другите средства за лечение на затлъстяване и свързаните метаболитни нарушения. - През 2008 Merck (MSD) обяви, че преустановява развитието на своя блокер на канабиноидната система - taranabant, който има сходен механизъм на действие с този на rimonabant и се намираше във фаза 3 на клинични проучвания за лечение на затлъстяване. - Широко използваната, най-вече в САЩ, хранителна добавка Hydroxycut (Garcinia cambogia, Gymnema sylvestre, chromium polynicotinate, кофеин и зелен чай) бе изтеглена от подажба през май 2009, след съобщения, че предизвиква чернодробна дисфункция, чернодробна недостатъчност (нужда от трансплантация), рабдомиолиза и дори смърт. В момента тя е отново на пазара като ОТС продукт след „реформулиране” на съдържанието й, но отново е без клинични доказателства за ефикасност и безопасност. Единственият антиобезен медикамент в употреба е Xenical (orlistat 120 mg) на Roche и неговият два пъти по-малък брат Alli на GlaxoSmithKline - нискодозова ОТС версия (orlistat 60 mg), която се продава в Европа. Оrlistat инхибира панкреасната липаза, поради което намалява чревната абсорбция на мазнините с 30%. Медикаментът не потиска апетита и не влияе на централната нервна система (наличността му в кръвообращението е минимална). Някои антидиабетни средства като аналозите на човешкия глюкагоно-подобен пептид (GLP)-1 - liraglutide (Victoza на Novo Nordisk) и exenatide (Byetta на Eli Lilly), или аналогът на човешкия хормон амилин - pramlintide (Symlin на Amylin Pharmaceuticals, прилага се само в комбинация с инсулин), водят до редукция на теглото, поради което са подходящи за приложение при пациенти с диабет тип 2 и затлъстяване.