Артериална хипертония и дислипидемия при диабет



01/12/2010
Пациентите с диабет много често са с придружаваща дислипидемия и/или с артериална хипертония (АХ). Контрол на артериалната хипертония При пациентите с диабет се препоръчва да се постигнат и поддържат нива на артериално налягане <130/80 mmHg (при протеинурия над 1g/24 часа <125/75 mmHg), но често посоченото прицелно ниво е недостижима цел. При болни с резистентна на лечение АХ трябва да се изключи наличието на първичен алдостеронизъм (вторична хипертония). Нарушението е често срещано в диабетната популация, но в много от случаите остава недиагностицирано и поради това не се прилага таргетна антихипертензивна терапия за подобряване на контрола на АН. Артериалната хипертония е по-често срещана сред пациентите с диабет тип 2 (Д2) отколкото в недиабетната популация. Данни от обсервационни проучвания показват, че около 40-50% от болните с Д2 имат нива на артериално налягане (АН) >160/95 mm Hg. Възрастните хора, които имат едновременно диабет и хипертония, обикновено са с хронично бъбречно заболяване и атерогенни рискови фактори, включително дислипидемия, хиперурикемия, повишени нива на фибриноген и хипертрофия на лявата камера. Освен това, типично за болните с Д2, които имат затлъстяване, е активирането на симпатиковата нервната система. Резултатите от проспективно проучване при пациенти с новодиагностициран диабет тип 1 (Д1) показват, че 5% развиват АХ в рамките на 10 години, 33% - за 20 години и 70% са с АХ около 40-годишната си възраст. Две трети от пациентите с Д2, които имат хронично бъбречно заболяване, са с повишено АН. Около 40% от болните с Д2, които имат нормална бъбречна функция, също са с АХ. За контрол на артериалната хипертония при пациентите с диабет средства на първи избор са инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACEIs) или ангиотензин рецепторните блокери (ARBs). ARBs са подходяща алтернатива на ACEIs при болни с непоносимост към ACEIs (кашлица). ACEIs или ARBs трябва да се прилагат много внимателно в комбинация с калий-съхраняващи диуретици поради повишения риск за хиперкалиемия. По-подходящо е комбинирането им с ниски дози тиазидни диуретици (най-често hydrochlorothiazide 12.5 mg) или indapamide, или с блокери на калциевите канали (ВСС). Когато монотерапията с ACEIs и ARBs не може да постигне прицелните нива на АН, могат да се добавят BCC (най-често amlodipine, felodipine, lacidipine) или тиазидни диуретици, или indapamide (втора линия двойна или тройна терапия). Има и редица готови комбинации с фиксирани дози на двете съставки, като например: perindopril + indapamide; perindopril + amlodipine; lisinopril + amlodipine; valsartan + hydrochlorothiazide; valsartan + amlodipine… Подобни комбинирани препарати имат едновременно кардио- и ренопротективно действие и синергичен антихипертензивен ефект. В изследването PROGRESS, проведено специфично при популация с предшестващ инсулт или транзиторна исхемична атака (ТИА), антихипертензивната терапия с АСЕ-инхибитора perindopril (и диуретика indapamide при нужда) при пациентите с диабет тип 2 е довела за период от 3.9 години до значимо понижение на риска за повторен мозъчен инцидент с 38% (в недиабетната популация редукцията е с 28%). Amlodipine-базираната антихипертензивна стратегия (в комбинация с ACЕI) постига по-голямо намаление на сърдечносъдовата заболеваемост и смъртност отколкото терапията с atenolol (с или без тиазиден диуретик), показаха резултатите от проучването ASCOT-BPLA. Тези данни доведоха до отлив от „класическите” бета-блокери (като atenolol) като първа или дори втора линия антихипертензивна терапия при неусложнена есенциална артериална хипертония и до замяната им с по-новите вазодилатативни представители на класа като carvedilol и nebivolol. Бета-блокерите остават средства на първи избор при болни, които имат ИБС (миокарден инфаркт) или са със систолна сърдечна недостатъчност (при СН са показани bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinate с удължено освобождаване и nebivolol). Посочените бета-блокери намаляват активността на симпатиковата нервна система, която е повишена при болните с диабет и артериална хипертония. Инхибирането на ангиотензин алдостероновата (ACEIs и ARBs) и на симпатиковата нервна система (ВВ) намалява патологичното ремоделиране на лявата камера. Освен това, ACEIs и ARBs имат и ренопротективни свойства (намаляват появата на микроалбуминурия и при двата типа диабет, като при случаите с диабет тип 2 и изявена нефропатия - ARBs забавят прогресирането на бъбречното увреждане). Те намаляват и появата на клиничен диабет тип 2 при хората с нарушен глюкозен толеранс (предиабет). Комбинацията на бета-блокер и тиазиден диуретик е неподходяща при хората с метаболитен синдром (повишава риска за диабет тип 2). BCC имат неутрален ефект върху глюкозния метаболизъм. ACEIs и ARBs са противопоказани по време на бременност. Тяхна алтернатива могат да бъдат BCC (nifedipine, за предпочитане с удължено освобождаване, и verapamil нямат тератогенен ефект през първия триместър; amlodipine не е изследван при бременни). За допълнителна терапия е подходящ hydrochlorothiazide (намалява задръжката на течности, но да се има предвид, че може да причини електролитни нарушения). При болните с АХ се препоръчва да се ограничи консумацията на сол (<6 g/ден, внос на натрий до 2.4 g/ден) и да се увеличи аеробната физическа активност. Другите мерки за намаляване на сърдечносъдовия риск или на други усложнения на диабета са: преустановяване на тютюнопушенето, загуба на тегло, подобряване на гликемичния контрол и управление на диспилидемията. Случаите с диабетна нефропатия (персистираща микро- или макроалбуминурия, скорост на гломерулна филтрация - GFR <60 ml/min/1.73 m2) трябва да получават ACEI или ARB (максималната поносима доза) за постигане на оптимален ренопротективен ефект. При всяка промяна на дозата трябва да се проведат контролни изследвания на бъбречната функция и електролитите. Дихидропиридиновите ВСС не намаляват албуминурията (ако не се прилагат с ACEI или ARB). Недихидропиридиновият представител на класа – verapamil, има по-добър антипротеинуричен ефект. При случаите с GFR <50 ml/min/1.73 m2 тиазидният диуретик трябва да се замени с бримков. Да се има предвид, че болните с диабетна нефропатия имат повишен риск за ортостатична хипотония. Изводи за клиничната практика: - Повечето от хипертензивните пациенти с диабет се нуждаят от комбинирана терапия (две или повече антихипертензивни средства) за контрол на артериалното налягане и постигане на допълнителни ползи (намаляване на сърдечносъдовия риск и на риска за диабетни усложнения - нефропатия и ретинопатия) - За лечение на артериалната хипертония от класа на бета-блокери да се предпочитат вазодилатативните nebivolol и carvedilol - При неадекватен контрол на артериалното налягане, въпреки комбинираната тройна терапия, при пациентът трябва да се проведе скрининг за изключване на първичен алдостеронизъм или на друга причина за вторична хипертония. Монотерапията със статини - първи избор за контрол на дислипидемията При пациентите с диабет нивата на LDL-C могат да бъдат леко повишени или дори на горната граница на нормалните стойности, но преобладава пулът на малките и плътни LDL частици, които са най-атерогенни по природа. Мета-анализ на данните от 14 клинични изследвания на статините (над 90 000 участници), проведен от Cholesterol Treatment Trialists' (СТТ), показа, че понижаването на LDL-C води до сигнификантно намаление на почти всички клинично значими сърдечносъдови събития (нефатален и фатален миокарден инфаркт, всеки един исхемичен коронарен инцидент, необходимост от коронарни реваскуларизации, исхемичен инсулт). В проучването CARDS (първична превенция), проведено в Европа при близо 3000 пациенти с диабет тип 2 и с още един сърдечносъдов рисков фактор (артериална хипертония, микро- или макроалбуминурия, тютюнопушене), лечението със статин (atorvastatin) e постигнало значимо, в сравнение с плацебо, намаление на значимите сърдечносъдови събития с една трета и на инсулта с 43-44%. Тази чувствителна разлика е причина за по-ранно преустановяване на това изследване, като пациентите в групата на плацебо също са били прехвърлени на статин. Изследването HPS (вторична превенция при пациенти със стабилна ИБС) посочи, че лечението със статин (simvastatin) води до значимо понижение на сърдечносъдовите инциденти (нефатален миокарден инфаркт, инсулт, нужда от реваскуларизации или сърдечносъдова смърт), независимо от изходните стойности на LDL-C, включително и в подгрупата с диабет. Първичната цел при всички пациенти с диабет е да се постигне ниво на LDL-C <2.6 mmol/l (<1.8 mmol/l при много висок сърдечносъдов риск). Диетата е много важна за контрол на хипергликемията и дислипидемията. За понижаване на LDL-C наситените мазнини трябва да доставят <7% от общите дневни калории, вносът на холестерол да се намали, а на разтворими фибри - да се увеличи. Статините са терапия на първи избор за постигане на препоръчваните от Американската диабетна асоциация (ADA) цели: - прицелно ниво на LDL-C <2.6 mmol/l, като високите дози могат да понижат LDL-C <1.8 mmol/l - намаление на LDL-C с 30-40% при пациенти над 45 години, независимо от изходното ниво на LDL. Дози на статините, прилагани като монотерапия, за постигане на еквивалентна редукция на LDL-C с 30-40% са: rosuvastatin 5-10 mg/ден, atorvastatin 10 mg/ден, simvastatin 20-40 mg/day, pravastatin 40 mg/day, lovastatin 40 mg/day и fluvastatin 40-80 mg/day. Редица проучвания за първична и вторична превенция на сърдечносъдовите заболявания са доказали, че между нивата на LDL-C и честотата на исхемичната болест на сърцето (ИБС) има линеарна зависимост. Изводи за клиничната практика: - Статините са липидопонижаващи средства на първи избор при пациенти с диабет и висок сърдечносъдов риск, независимо от изходната тежест на дислипидемията - Клиничните ползи от статините се дължат на абсолютната редукция на LDL-холестерола - Интензивната терапия със статини има добър профил на ефективност и безопасност за вторична превенция на сърдечносъдовите заболявания, като предлага и допълнителни ползи за намаляване на сърдечносъдовия риск и броя на хоспитализациите по повод на сърдечна недостатъчност - При остри коронарни синдроми статините осигуряват бърза и ранна протекция срещу повторни исхемични инциденти, като този благоприятен ефект най-вероятно се дължи на антиинфламаторните им ефекти, които са независими от нивата на LDL-C - Фибратите не са еквивалентна алтернатива на статините при пациентите с диабет за коригиране на дислипидемията и намаляване на сърдечносъдовия риск. Д-р Лиляна ГОРАНОВА В статията са използвани 22 източника, които са на разположение в редакцията За допълнителна информация: Медицинска база Dанни http://mbd.protos.bg Бременност и хипертония. КардиоД, бр.1, пролет-лято 2010 Диабет тип 2 = ABCD. Доктор Д, бр.4, зима 2009 Как да намалим риска за миокарден инфаркт при диабет тип 2? Доктор Д, бр.2, лято 2009 Понижаване на артериалното налягане при метаболитен синдром и диабет тип 2. Доктор Д, бр.2, лято 2006