PPI намаляват ефектите на сlopidogrel при пациенти с диабет и коронарни стентове



01/11/2010
Пациентите с диабет и коронарни стентове, които са на антитромбоцитна терапия с clopidogrel, имат с 44% по-висок риск за сърдечносъдов инцидент, главно миокарден инфаркт, ако получават инхибитор на протонната помпа (PPI) в сравнение със случаите без прием на антиацидно средство от тази група. В ретроспективното едногодишно проучване са участвали 4005 пациенти с диабет, подложени на перкутанна коронарна интервенция и стентиране. PPI са получавали 1767 болни, по-често жени, които са били по-възрастни и с по-висока честота на придружаващи заболявания с сравнение с участниците, които не са взимали PPI (1). За период от 12 месеца след инвазивната интервенция при болните е регистрирана кумулативната честота на комплексен първичен краен показател, включващ сърдечносъдова смърт или хоспитализация поради миокарден инфаркт, нестабилна стенокардия, инсулт/транзиторна исхемична атака, реваскуларизация на таргетната лезия или аорто-коронарен байпас. Резултати: - Сърдечносъдови инциденти (съгласно приетия критерий) са възникнали при 19.7% от пациентите без прием на PPI и при 26.7% от болните, взимали clopidogrel и PPI (hazard ratio, HR=1.44, р<0.0001). За сравнение, честотата на подобни инциденти при недиабетиците на терапия с clopidogrel след стентиране е 17.9%. - Приемът на PPI при болни на терапия с clopidogrel (поради описаното показание) е свързан с 66% по-най-висок риск за миокарден инфаркт – съответно 10.2% без или 16.8% при лечение с PPI (HR=1.66, р<0.0001). PPI инхибират цитохром P450 2C19, което намалява ефективността на clopidogrel (пролекарство, което се превръща в активна форма благодарение на този чернодробен ензим). Пациентите с диабет имат поначало по-висок риска за сърдечносъдови инциденти след стентиране в сравнение с останалата популация. При лечение с clopidogrel, приемът на PPI увеличава допълнително този риск. Двойната антитромбоцитна терапия с сlopidogrel и нискодозиран Aspirin е показана (висока степен на доказателственост) след имплантиране на коронарни стентове, като при използването на медикамент-отделящи стентове (DES) - за период от поне 12 месеца (това е времето за настъпване на тяхната пълна ендотелизация). Проблемът е, нежеланото компетитивно лекарствено взаимодействие между clopidogrel и PPI то отношение на P450. Въпросът е за нуждата от PPI при пациенти след стентиране поради тяхното нежеланото компетитивно лекарствено взаимодействие с clopidogrel по отношение на P450. Алтернативна възможност е да се използват H2 антагонисти. В същото време, при болни лечение с clopidogrel, които имат висок риск за кървене от стомашночревния тракт, терапията с PPI може да бъде показана и необходима за минимализиране на този риск. Това е единствената група, при която трябва внимателно да се оценява съотношението риск/полза, свързано с PPI. Данните от друго ретроспективно кохортно проучване (2) посочиха, че приемът на PPI при пациенти на терапия с clopidogrel води до намалена с 50% честотата на хоспитализации поради кървене от стомаха и дванадесетопръстника. Участвали са 20 596 пациенти (включително 7593 на терапия с инхибитор на протонната помпа), които са били на антитромбоцитна терапия след дехоспитализацията им по повод на миокарден инфаркт, коронарна реваскуларизация или нестабилна ангина. Извод за клиничната практика: Назначаването на PPI при пациенти с диабет, които получават антитромбоцитна терапия с clopidogrel: - намалява ефективността на антитромбоцитното средство - редуцира риска за хеморагични усложнения от страна на стомашночревния тракт - решението са се назначава или не PPI при пациенти с диабет, подложени на стентиране, трябва да се взима след внимателна оценка на индивидуалния риск Д-р Елисавета ГЕОРГИЕВА Използвани източници: 1. Stanek E., Aubert R., Rolf P., et al. Proton pump inhibitors diminish effectiveness of clopidogrel after coronary stenting in patients with diabetes. American Diabetes Association 2009 Scientific Sessions; June 8, 2009; New Orleans, LA. Abstract 1034-P 2. Ray W., Murray K., Griffin M., et al. Outcomes with concurrent use of clopidogrel and proton-pump inhibitors: a cohort study. Ann Intern Med 2010; 152:337-345