Еректилната дисфункция – предвестник на сърдечносъдови събития



01/11/2010
При всеки мъж с нарушена спонтанна ерекция трябва да се провежда скрининг за оценка на цялостния сърдечносъдов риск и ефективна интервенция за неговото намаляване. При близо половината от мъжете с еректилна дисфункция възниква сърдечносъдов инцидент през следващите пет години. Въпросите Могат ли нефармакологичните мерки (промяна в поведението и начина на живот) и медикаментозните стратегии за сърдечносъдова превенция да имат благоприятен ефект върху еректилната функция на застаряващия мъж? Може ли подобряването на еректилната функция да бъде индиректен показател за успеха на превантивните и терапевтичните стратегии за намаляване на сърдечносъдовия риск? Отговорът Еректилната дисфункция (ЕД) и съдовите исхемични заболявания имат общи сърдечносъдови рискови фактори – артериална хипертония, дислипидемия и диабет. Установяването на ЕД е маркер за бъдещи сърдечносъдови събития при съответния мъж. 75% от мъжете с диабет имат ЕД. Триадата - артериална хипертония, дислипидемия и диабет, води до: - структурни промени в стените на съдовете и атеросклероза, а тя от своя страна - до артериална стеноза, атрофия на гладкомускулните клетки и фиброза - ендотелна дисфункция е причина за намалена ендотел-зависима вазодилатация и нарушена съдова релаксация - артериална недостатъчност (в следствие на артериалната стеноза) води до намален приток, а венозната оклузивна дисфункция - до повишен отток на кръвта В най-голямото до момента проспективно мултицентърно изследване на връзката между еректилната дисфункция и сърдечносъдовия риск са участвали над 9400 мъже на възраст =/>55 години (те са част от плацебо групата на проучването Prevention Cancer Prevention - РСР). В началото 85% (8063 мъже) са били без сърдечносъдово заболяване (ССЗ), като 47% от тях (3816) са имали ЕД. Пациентите са проследявани на тримесечни интервали за ЕД и последващо сърдечносъдово заболяване през периода 1994-2003. От мъжете без ЕД в началото на проучването (4247), 2420 са развили ЕД (дефинирана като първи епизод, независимо от неговата тежест) през следващите пет години. След изключване на влиянието на сърдечносъдови рискови фактори като: възраст, индекс на телесна маса, артериална хипертония, диабет, хиперлипидемия, тютюнопушене, фамилна анамнеза за миокарден инфаркт, физическа активност и качество на живот, появата на ЕД е била свързана с 25% по-висок риск за последващ сърдечносъдов инцидент (съотношение на вероятностите - HR=1.25, р=0.04) като: миокарден инфаркт, коронарна реваскуларизация, мозъчносъдов инцидент, транзиторна исхемична атака, застойна сърдечна недостатъчност, фатален сърдечен арест, нефатална сърдечна аритмия. Рискът е било още по-висок (+45%, HR=1.45, р<0.001) при мъжете, които са имали EД още преди включването им в проучването. EД е предвестник на сърдечносъдови събития със сходна или дори по-висока предиктивна стойност отколкото фамилната анамнеза за миокарден инфаркт и личните данни за активно тютюнопушене или хиперлипидемията, смятат авторите на това мега-проучване. EД е заболяване от съдов произход, като ендотелната дисфункция има водеща роля в процеса. ЕД и диабет Проучванията при пациенти с диабет също подкрепят концепцията, че EД е предиктор за бъдещ съдов исхемичен инцидент в тази високорискова група. Клинично изпитване при близо 300 мъже с диабет тип 2 и безсимптомна коронарна артериална болест (КАБ), доказана ангиографски (2), посочи, че 61.2% от пациентите с ЕД са имали сърдечносъдови инциденти през следващите четири години в сравнение с 36.4% от тези без ЕД (2.5 пъти по-висок риск, р=0.001). От друга страна, при популацията с диабет, КАБ и ЕД приложението на статини и на инхибитори на фосфодиестераза (PDE)-5 e понижило риска за значими коронарни артериални инциденти съответно с 34% (HR=0.66, р=0.036) и с 32% (HR=0.68, р=0.056). Допълнителни мултивариантни линеарни регресионни анализи са потвърдили достоверността на факта, че EД е важен предиктор за неблагоприятни сърдечносъдови събития. В друго проучване (3), в което са участвали 2306 мъже с диабет и клинични данни за КАБ, 27% са били с ЕД. След проследяване за период от четири години, честотата на КАБ се е увеличила двойно при пациентите с EД в сравнение с тези със запазена спонтанна ерекция. След изключване на влиянието на рискови фактори като възраст, продължителност на заболяването, лечение с антихипертензивни средства, наличие на албуминурия, EД е останала независим предиктор за появата на КАБ (HR, 1.58, p=0.018). Тъй като при пациентите с диабет, EД и асимптомната (доказана ангиографски) КАБ са често срещани, то лекарите от първичната здравна помощ трябва внимателно да търсят нарушения в сексуалната активност на своите пациенти с диабет и да лекуват дислипидемията (статините са средства на първи избор) и артериалната хипертония (АСЕ инхибиторите и ангиотензин рецепторните блокери са средства на първи избор) за намаляване на сърдечния риск. Пациентите с асимптомна КАБ (установена или суспектна) имат повишен риск за съдов исхемичен инцидент, особено при наличието на три или повече от следните рискови фактори: липса на редовна физическа активност, анамнеза за исхемичен инсулт или транзиторна исхемична атака, наличие на периферна съдова болест. Подобни случаи се нуждаят от допълнителна оценка на сърдечния статус. ЕД и коронарна артериална болест По-ново проучване потвърди, че ЕД е често срещана заедно със заболявания като диабет, КАБ, артериална хипертония, дислипидемия, затлъстяване, депресия, хронична обструктивна белодробна болест и доброкачествена хиперплазия на простатата (4). Неговите автори подчертаха, че ЕД може да се дължи на всяко едно от тези заболявания, но ЕД е също така и индикатор за окултна сърдечносъдова болест (свързана с ендотелната дисфункция), която съпътства останалата патология. EД и КАБ могат да бъдат две различни прояви на подлежаща съдова оклузия. Когато ЕД се появи при по-млади мъже (възраст70 години). Възможността да се забави прогресирането на сърдечносъдовото заболяване и да се намали опасността за бъдещ сърдечносъдов инцидент с помощта на ефективни стратегии за скрининг, наблюдение и лечение на пациентите с изявила се ЕД е много важен факт. По-младите мъже с ЕД са и най-подходящата популация за бъдещи изследвания в тази област. Защо често ЕД предшества клиничната изява на КАБ? Диаметърът на пенисната артерия e 1-2 mm, докато този на предния десцендиращ клон на лявата коронарна артерия e 3-4 mm. Следователно, по-малка на размер атеросклеротична плака може да доведе до артериална стеноза (и до по-ранно нарушение на еректилната функция в следствие на исхемията). По-млади мъже (<60 години) с нарушена вазодилатация на пенисните артерии могат да развият ЕД дори при липса на атеросклеротична плака, която да води до значима стеноза на лумена. Лечение на ЕД Терапията с инхибитори на фосфодиестераза тип 5 (PDE-5) и особено с sildenafil и tadalafil, бе свързана при пациенти с коронарна артериална болест с дилатативен ефект върху епикардните артериални съдове, подобряване на ендотелната функция (и съответно - на ендотел-зависимата вазодилатация) и инхибиране на тромбоцитната агрегация (5, 6). Азотният окис/оксид води до вазодилатация и инхибиране на тромбоцитната активация чрез генерирането на цикличен гуанозидин-5 монофосфат, който се метаболизира от фосфодиестераза тип 5. Сърцето – нов фокус на PDE-5 инхибиторите? Sildenafil има директни ефекти върху сърцето, които наподобяват тези на бета-блокерите (потиска бета-адренергичното стимулиране на миокардния контрактилитет), показаха данните от двойно-сляпо, рандомизирано проучване, в което са участвали 35 здрави и млади доброволци и от двата пола (7). Целта на проучването е била да се сравни сърдечната функция в отговор на стрес-тест с dobutamine преди и след перорален прием на sildenafil 100 mg (n=19) или плацебо (n=16). Sildenafil e намалил значимо силата на отговора на сърцето, подложено на стрес. Сходно влияние върху кардиомиоцитната функция е демострирал и tadalafil в експериментални опити. Това са първите данни, които показват, че ензимът PDE-5 играе важна роля върху сърцето по време на стрес. Необходими са допълнителни клинични изпитвания на електрофизиологичните и морфологичните ефекти на PDE-5 инхибиторите върху сърцето на по-възрастни хора с придружаващи заболявания като диабет и съдова болест. PDE-5 инхибиторите (понастоящем целият клас е прилаган за лечение на ЕД) могат да имат потенциално благоприятно влияние при хронична сърдечна недостатъчност, поради което биха могли да се прилагат при случаите с все още запазена левокамерна систолна дисфункция (8). Тези болни са около 40% от всичките пациенти със хронична СН. Sildenafil и другите два PDE-5 инхибитора, използвани самостоятелно, не понижават артериалното налягане. Те не трябва да се прилагат заедно с нитрати поради повишения риск за хипотония, който се дължи на нитратите. Изводите за клиничната практика: Мъжете с еректилна дисфункция могат да имат много висок риск за поява на сърдечносъдови инциденти в рамките на следващите пет години. Поради това, при тези пациенти трябва задължително да се провежда скрининг за оценка на сърдечносъдовия риск и текущо наблюдение. Това поведение ще осигури по-широк “терапевтичен прозорец” за повлияване на традиционните сърдечносъдови рискови фактори и превенция на свързаните с тях бъдещи сърдечносъдови инциденти. Използвани източници: 1. Thompson I., Tangen C., Goodman Р. et al: Erectile dysfunction and subsequent cardiovascular disease. JAMA 2005, 294: 2996-3002 http://jama.ama-assn.org 2. Gazzaruso C., Solerte S., Pujia A. et al. Erectile dysfunction as a predictor of cardiovascular events and death in diabetic patients with angiographically proven asymptomatic coronary artery disease: A potential protective role for statins and 5-phosphodiesterase inhibitors. J Am Coll Cardiol 2008, 51:2040-2044 http://content.onlinejacc.org 3. Ma R. et al: Erectile dysfunction predicts coronary artery disease in type 2 diabetes. J Am Coll Cardiol 2008, 51: 2045- 2050 http://content.onlinejacc.org/cgi/reprint/51/21/2045.pdf 4. Hacket G. The burden and extent of comorbid conditions in patients with erectile dysfunction. Int J Clin Pract, 2009 www.blackwellpublishing.com/ijcp_enhanced 5. Halcox J. , Nour K., Zalos G. et al. The effect of sildenafil on human vascular function, platelet activation, and myocardial ischemia. J Am Coll Cardiol 2002, 40:1222-1240 6. Caretta N., Palego P., Ferlin A. et al: Resumption of spontaneous erections in selected patients affected by erectile dysfunction and various degrees of carotid wall alteration: Role of tadalafil. Eur Urol 2005, 48:326-331 www.sciencedirect.com/science/journal/03022838 7. Borlaug B., Melenovsky V., Marhin T. et al. Sildenafil inhibits beta-adrenergic stimulated cardiac contractility in humans. Circulation 2005; 112: 2642-49 http://circ.ahajournals.org 8. Semigran M. Type 5 phosphodiesterase inhibition. The focus shifts to the heart. Circulation 2005; 112: 2589-91