Диабет тип 1 и бъбречно заболяване



01/11/2010
Хроничното бъбречно заболяване е основен предиктор за повишена смъртност Независимо от съвременната терапия, диабет тип 1 продължава да води до преждевременна смърт, чиято честота е около 3-4 пъти по-висока в сравнение с общата популация на същата възраст. Резултати от проучване на участници във изследването Finnish Diabetic Nephropathy (FinnDiane)* показаха, че хроничното бъбречно заболяване (ХБЗ) е водещ фактор за това (1). При седемгодишно проследяване на 4201 възрастни хора с диабет тип 1, със средни нива на гликиран хемоглобин (HbA1c) 8.6%, са регистрирани 291 смъртни случаи (7%) - 3.6 пъти повече в сравнение с общото население от същия пол и възраст. Повишена смъртност е наблюдавана само при пациенти с ХБЗ. При болните с нормоалбуминурия не е установена подобна зависимост, независимо от продължителността на заболяването. Наличието на микро- и макроалбуминурия, както и краен стадий на ХБЗ (терминална бъбречна недостатъчност) е било свързано с повишаване на леталитета - съответно 2.8, 9.2 и 18.3 пъти в сравнение с хората без диабет. Установената от авторите асоциация между степента на албуминурия и повишения риск за смърт е независима и градираща (линеарна прогресия). Рискът за повишена смъртност при пациентите с диабет тип 1 и албуминурия е бил еквивалентен с този при пациентите с диабет тип 1 и макроваскуларна болест. В допълнение, скоростта на гломерулната филтрация (GFR) е била независим рисков фактор за повишена смъртност - пациентите с GFR 120 ml/min/1.73 m2 (хиперфилтрация) са имали два пъти по-висока смъртност, в сравнение с тези с нормална бъбречна функция за периода на проследяване от седем години. Според авторите, тези резултати показват колко важно е при пациентите с новодиагностициран диабет тип 1 да се поддържа добър гликемичен контрол за превенция на диабетната нефропатия. Предишен анализ на данните от FinnDiane (2) посочи, че: - микроалбуминурия развиват приблизително една трета от пациентите с микроалбуминурия за период от 18 години след диагностицирането на диабет тип 1, от които при 15% - бъбречното увреждане прогресира до диабетна нефропатия. - рисковите фактори, които са независими предиктори за прогресирането на нормоалбуминурията в персистираща микро- и макроалбуминурия при пациенти с диабет тип 1 са: – степен на уринна албуминова екскреция за 24 часа (при десетократно увеличение - 3.78 пъти) – мъжки пол (2.41 пъти) – средно систолно артериално налягане (за увеличение с 10 mmHg – 1.38) – ниво на А1с (увеличение с 1% - 1.18) и нисък ръст (за всяко увеличение с 1 cm – 0.96 пъти). - спонтанното перманентно обратно развитие на микроалбуминурията в нормоалбуминурията е изключително рядко. При повечето случаи микроалбуминурията е начало на прогресираща нефропатия. HbA1с е предиктор за микроалбуминурия, прогресиране на бъбречното заболяване и сърдечносъдови инциденти Вариабилността на кръвната глюкоза е рисков фактор за диабетни усложнения, в допълнение на дългосрочната хипергликемия. Острите флуктуации на кръвната глюкоза, а не хроничната хипергликемия, водят до активиране на оксидативния стрес. Пациенти с еднакви нива на А1с (показател за средното ниво на кръвната глюкоза през предшестващите три месеца) могат през този период от време да са имали големи колебания в глюкозните си профили. Проучването е обхванало 2107 пациенти с диабет тип 1 (участници във FinnDiane)*, при които периодично е била изследвана бъбречна функция (в началото и след това един път годишно), както и са провеждани серийни измервания на А1с (на всеки три месеца) за период от средно 5.7 години. Целта на авторите е била да проследят дългосрочно зависимостта между вариабилността на А1с и риска за развитието на диабетни усложнения. Стандартните отклонения на серийните измервания на А1с при всеки пациент са били приети за показател за вариабилността на А1с. Средното ниво при серийните измервания А1с е било 8.6%, а стандартното отклонение (SD) - 0.78%. В хода на проследяването, при 10.2% от пациентите микроалбуминурията е прогресирала до макроалбуминурия или до терминална хронична бъбречна недостатъчност, а сърдечносъдови инциденти са възникнали при 8.6%. SD на серийните измервания на А1с е било 1.01 и 0.75 - съответно при пациентите със или без прогресираща ДН и 0.85 и 0.79 - съответно при със или без остър сърдечносъдово инцидент (и двете разлики са статистически значими). При проведения регресионен анализ SD на серийните стойности на А1с са били самостоятелен предиктор прогресиращо хронично бъбречно увреждане (1.92 пъти) и за сърдечносъдов инцидент (1.98 пъти) след изключване на влиянието на средното ниво на А1с и традиционните рискови фактори за сърдечносъдова патология. Според авторите, вариабилността на А1с е не само значим предиктор за развитието на прогресираща диабетна нефропатия, но и за сърдечносъдов инцидент. Анализ на данните от DCCT (Diabetes Control end Complication Trial), публикуван през 2008, също установи зависимост между вариабилността на А1с и риска за диабетни микроваскуларни усложнения при пациенти с диабет тип 1. Високите серумни нива на пикочна киселина и липидните нарушения - участници в развитието или прогресирането на ДН Повишената пикочна киселина, дори във високо нормални стойности, може да бъде ранен предиктор за намаляване на бъбречната функция при пациентите с диабет тип 1, още преди появата на промени в уринната албуминова екскреция. Най-вероятно това се дължи на факта, че пикочната киселина е проинфламаторна молекула, която може да действа като прооксидант и антиоксидант. Не е известно дали повишената пикочна киселина е само ранен маркер за бъбречно увреждане при диабет тип 1 или е рисков фактор за ранна загуба на бъбречна функция при тази популация болни. В проспективно, обсервационно проследяване на 277 пациенти с диабет тип 1 нормоалбуминурия (участници във FinnDiane) е била проследявана периодично концентрацията на пикочна киселина в периода три години след диагностицирането на диабета до появата на персистираща макроалбуминурия при всеки пациент. Времето на наблюдение е било средно 18 години. В анализа са включени данните на 263 души (156 мъже). От тях – 23 (8.7%) са развили персистираща макроалбуминурия (>300 mg/24 часа). При болните с нива на пикочната киселина в горната четвъртина от стойности (<249 mcmol/l) кумулативната честота на персистираща макроалбуминурия е била 22.3% спрямо 9.5% при пациентите с нива в долната четвъртина от стойности на изследвания показател. След изключване на влиянието на пола и възрастта, повишаването на пикочната киселина със 100 mcmol/l е било свързано с увеличаване на риска за диабетна нефропатия 2.37 пъти. Появата на повишените нива на пикочна киселина наскоро след диагностицирането на диабет тип 1, е самостоятелен рисков фактор или предиктор за развитието на диабетна нефропатия, смятат авторите (4). Във друго проспективно, обсервационно проучване 2304 пациенти с диабет тип 1 (участници във FinnDiane) за периода на проследяване от средно 5.4 години е било установено,че нарушенията в липидния профил, особено високите нива на триглицериди, повишават риска за прогресиране на бъбречното заболяване (5). Все още липсват данни дали липидопонижаващата терапия (остовно статини) би могла да има превантивен ефект по отношение на ДН. Не е известно и дали настоящите препоръки за контрол на липидните нарушения са ефективни за прогресирането на бъбречното увреждане. Въпросът, който няма дефинитивен отговор, е дали албуминурията при пациенти с диабет тип 1 е причина или следствие на дислипидемията? Диабетната нефропатия води до по-лоши резултати при бременност Жените с диабет тип 1, които са диабетна нефропатия, са с особено висок риск за лош изход от бременността. Диабетната нефропатия (ДН)** е свързана с повишена честота на гестационна хипертония, пре-еклампсия, преждевременно раждане и раждане на малък плод за гестационната възраст. Пре-еклампсията и преждевременното раждане са по-често срещани и при бременните пациентки с микроалбуминурия. Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕI) са ефективни средства за намаляване на риска за бъбречни усложнения при пациенти с диабет тип 1, които имат както микроалбуминурия, така и ДН. Проблемът е, че те не могат да бъдат използвани жени по време на бременност, тъй като имат тератогенен ефект през първия триместър, а приложението им на по-късна гестационна възраст може да доведе до бъбречна недостатъчност на плода. Терапията с АСЕ инхибитори (и ангиотензин-рецепторни блокери) трябва да се спре веднага след установяването на бременност (при жените с планирана бременност още преди концепцията). В проспективно проучване, проведено в Дания (6), са участвали 117 бременни жени с диабет тип 1 (100 - с нормоалбуминурия, десет – с микроалбуминурия и седем – с ДН). Пациентките са получавали терапия главно с methyldopa за контрол на артериалното налягане (<135/<85 mmHg) и подддържане на уринна албуминова екскреция (<300 mg/24 часа). Средното систолно АН е било 120 mmHg (граници 101-147) в групата с нормална бъбречна функция, 122 mmHg (116-135) и 135 mmHg (111-145) съответно при жените с микро- и макроалбуминурия (посочените разлики са статистически значими). Честотата на преждевременните раждания е била 20% при бременните с нормо- и микроалбуминурия (няма разлика) в сравнение със 71% при пациентките с ДН (значима разлика спрямо първите две групи). Теглото на бебетата, родени от майки с нормо- или микроалбуминурия, е било сходно, но плодовете на майките с ДН са били с по-ниско тегло за гестационната си възраст. Нито една от бременните жени с микроалбуминурия не е развила пре-еклапсия, за разлика от почти половината от пациентките с ДН. Интензифицирането на антихипертензивното лечение и стриктният гликемичен контрол подобряват изхода от бременността при жени с диабет тип 1, но наличието на ДН е свързано с по-лоши резултати. Д-р Камелия ПАВЛОВА * Finnish Diabetic Nephropathy (FinnDiane) е национално многоцентрово, проспективно обсервационно проучване, в което във Финландия са наблюдавани над 4000 пациенти с диабет тип 1 от момента на диагностициране на заболяването за среден период от 18 години. Това е първото голямо дългосрочно кохортно проучване, проследило рисковите фактори за развитието на диабетна нефропатия при пациенти с диабет тип 1 ** ДН се развива в два последователни стадия: - микроалбуминурия = начална нефропатия (уринна екскреция на албумин – UAE >/=20 mcg/min или >/=30 mg/24 часа) - макроалбуминурия = изявена нефропатия = клинична албуминурия (UAE >/=200 mcg/min или >/=300 mg/24 часа) За допълнителна информация: Диабетна нефропатия: отговорни механизми и таргетни терапии. Доктор Д 2008; Бр.3 (октомври) http://mbd.protos.bg Schernthaner G. Kidney disease in diabetology: lessons from 2009. Nephrol Dial Transplant. 2010;25:360-363 http://ndt.oxfordjournals.org Използвани източници: 1. Groop P., Thomas M., Moran J., et al. The presence and severity of chronic kidney disease predicts all-cause mortality in type 1 diabetes. Diabetes 2009;58(7):1651-1658 http://diabetes.diabetesjournals.org 2. Peter Hovind P., Tarnow L., Rossing P. et al. Predictors for the development of microalbuminuria and macroalbuminuria in patients with type 1 diabetes: inception cohort study. BMJ 2004;328:1105 http://www.bmj.com/cgi/content/full/328/7448/1105 3. Wadеn J., Forsblom C., Lena M. Thorn L., et al. A1C variability predicts incident cardiovascular events, microalbuminuria, and overt diabetic nephropathy in patients with type 1 diabetes. Diabetes 2009 58:2649-265 4. Hovind P., Rossing P., Tarnow L. et al. Serum uric acid as a predictor as a predictor for development of diabetic nephropathy in diabetes type 1: an inception cohort study. Diabetes 2009; 58: 1668-1671 5. Tolonen N., Forsblom C., Thorn L. et al. Lipid abnormalities predict progression of renal disease in patients with type 1 diabetes. Diabetologia 2009, 52(12):2522-30 www.springerlink.com/index/k578126jw7476375.pdf 6. Nielsen L., Damm P., Mathiensen E. Improved pregnancy outcome in type 1 diabetic women with microalbuminuria or diabetic nephropathy: effect of intensified antihypertensive therapy? Diabetes 2009, 32:38-44