Прицелно ниво на А1с под 7% е оптимално при диабет тип 2



01/07/2010
Интензивният контрол на кръвната глюкоза води до индуцирано от терапията наддаване на тегло и повишена честота на хипогликемия (около 2.5 пъти). В допълнение, сърдечносъдовите крайни резултати изглежда не се подобряват при пациентите с диабет тип 2, при които са поставени по-агресивни цели за контрол на А1с (</=6.5%). Проучването VADT (The Veterans Affairs Diabetes Trial) не установи значима разлика (HR=0.88, р=0.14) в честотата на сърдечносъдовите крайни резултати (миокарден инфаркт, сърдечносъдова смърт, инсулт, застойна сърдечна недостатъчност, коронарна болест, хирургична интервенция поради съдова болест или ампутация от исхемична гангрена) между групите на интензивна и стандартна глюкозо-понижаваща терапия (прицелни нива на А1с 8.4% и 6.9% или понижаване на изходните стойности със съответно 1.0% и 2.5%). HR за посочените крайни резултати и обща смърт е 1.07 (р=0.62). Проучването ADVANCE (The Action in Diabetes and Vascular Disease) също не установи полза от агресивния гликемичен контрол (прицелно ниво на А1с 6.5%) в сравнение със стандартната терапия (прицелно ниво на А1с 7.3%) за значимо намаляване на честотата на макроваскуларните инциденти - сърдечносъдова смърт, нефатален инсулт, нефатален инфаркт (HR=0.94, р=0.32). В групата на интензивна терапия бе намалена сигнификантно честотата на микроваскуларните усложнения (HR=0.86, р=0.001), но главно поради редукция на диабетната нефропатия с 21%. Проучването ACCORD (Unlike the ADVANCE trial, the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) не само, че не установи значими сърдечносъдови ползи от интензивния гликемичен контрол (А1с 6.4%), но дори той бе свързан с повишаване на общата смъртност (HR=1.22, р=0.04), в сравнение със стандартната терапия (А1с 7.5%). Този неблагоприятен резултат доведе до преждевременно преустановяване на интервенцията (след средно 3.5 години). Регистрираната в групата на интензивен гликемичен контрол тенденция за понижаване на първичния краен комплексен показател от сърдечносъдови събития (нефатален миокарден инфаркт, нефатален инсулт или смърт от сърдечносъдова причина) е статистически незначима (HR=0.90, р=0.16). Както ниските, така и високите стойности на HbА1с водят до повишена обща смъртност при пациентите с диабет тип 2, показаха резултатите от ретроспективно кохортно проучване във Великобритания (1, 2). Най-ниска степен на риск (U-зависимост) за смърт и макроваскуларно заболяване при болни на лечение с инсулин или с инсулинови секретагози е наблюдавана при стойност на HbА1с около 7.5% (7.4-7.7%). При понижаване на HbА1с (средно ниво около 6.4%) или при повишаване (средно ниво около 10.5%) рискът за смърт се увеличава съответно 1.52 и 1.75 пъти, в сравнение с HbА1с около 7.5%. Ниво на HbА1с около 7.5% води до най-благоприятно съотношение полза/риск и най-вероятно ще доведе до ревизия на указанията за прицелно ниво на HbА1с, особено при по-възрастни пациенти с дългогодишна давност на диабета, значими усложнения и съпътстващи заболявания. Използвани източници: 1. Currie C., Peters J., Tynan A., et al. Survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study. Lancet 2010, 375: 481-489 www.thelancet.com 2. Balkau B., Simon D. Survival in people with type 2 diabetes as a function of HbA1c. Lancet 2010, 375: 438-440