Диабетна нефропатия: Превенция и лечение



01/07/2010
Интензивният гликемичен контрол (прицелно ниво на хемоглобин A1c<7%) и лечението на високото артериално налягане (прицелно ниво на АН<130/80 mmHg при нормална бъбречна функция или <125/75 mmHg при бъбречно увреждане) намаляват значимо при пациентите с диабет тип 1 и тип 2 появата и прогресирането на диабетната нефропатия (ДН), която е една от най-честите причини за терминална бъбречна недостатъчност и за смърт при един от всеки пет пациента с диабет. Персистираща микроалбуминурия (начална нефропатия) развиват около 25% от пациентите с 10-годишна продължителност на диабета, като при 3% годишно бъбречното увреждане прогресира до изявена нефропатия. Дългогодишни рандомизирани контролирани проучвания, проведени при пациенти с диабет тип 1 или диабет тип 2, предоставиха убедителни доказателства за ефективността на интензивния гликемичен контрол да намалява честотата на диабетната нефропатия ! Внимание Интензивният гликемичен контрол със сулфонилурейни препарати (gliclazide<glipizide<glimepiride) и инсулин може да повиши риска за хипогликемия при пациенти с ниска скорост на гломерулна филтрация (GFR) поради техния бъбречен клирънс. За избягване на този риск, може да се наложи намаление на дозите на сулфонилурейните препарати и на инсулина. Gliclazide и glipizide се разграждат в черния дроб до неактивни метаболити, което позволява да се прилагат при пациенти с нарушена бъбречна функция. Metformin е противопоказан при болни с диабет тип 2 и хронично бъбречно увреждане (стадии 3-5). Exenatide се екскретира през бъбреците, поради което не се препоръчва при пациенти с напреднало бъбречно увреждане. Sitagliptine също има бъбречен клирънс и трябва да се прилага в по-ниски дози при болни със стадии 3-5 на хронична бъбречна болест. Резултатите от проучването ADVANCE посочиха, че комбинираният интензивен контрол на кръвната глюкоза (начална терапия с gliclazide с модифицирано освобождаване) и на артериалното налягане (прилагане на perindopril+indapamide) намалява при пациентите с диабет тип 2 риска за бъбречно увреждане. В ADVANCE (глюкозопонижаващо рамо) интензивният гликемичен контрол (начална терапия с gliclazide MR и допълнително включване на други антидиабетни средства (с цел да се постигне ниво на А1с 6.5% спрямо А1с 7.3% в групата на стандартен контрол) бе свързан със значимо намаление на честотата на диабетната бъбречна болест. При това, gliclazide MR не е довел до наддаване на тегло за разлика от други инсулинови секретагози или инсулин. Изводите от ADVANCE (диабет тип 2): 1. за да се понижи рискът за появата на диабетна нефропатия с близо една пета, е необходимо да се поддържа ниво на А1с<7% или близо до 6.5% 2. лечението с АСЕ-инхибитор и диуретик може да намали риска за развитие на бъбречни усложнения с около една пета, като този режим за понижаване на АН не само, че редуцира риска за прогресия на албуминурията, но увеличава и вероятността за нейното обратно развитие 3. комбинираното приложение на двете стратегии (интензивен контрол на кръвната глюкоза и на артериалното налягане) има адитивен благоприятен ефект (в сравнение с неприлагането на нито една от тях), като води до намаление на следните показатели: – поява или влошаване на нефропатията с 33% (p=0.005) – възникване на макроалбуминурия с 54% (p<0.0001) – възникване на микроалбуминурия с 26% (p<0.001) – редукция на значимите бъбречни събития с 28% (p<0.0001) Понижаването на АН с инхибитори на ренин-ангиотензин-алдостероновата система, като АСЕ инхибитори (ACEI) или ангиотензин рецепторни блокери (ARB, сартани), редуцира риска за появата на микроалбуминурия или за нейното прогресиране до макроалбуминурия (изявена нефропатия). Доказателства за ползите от АСЕI и ARB при пациенти с диабет тип 1 и тип 2 бяха предоставени от проучванията: - EUCLID - lisinopril намалява риска за прогресия на ранния стадий на бъбречно увреждане (микроалбуминурия) в изявена нефропатия, като води до значима редукция на 24-часовата уринна екскреция на албумин (UAE) при нормотензивни пациенти с диабет тип 1 В изброените по-долу плацебо-контролирани проучвания са участвали пациенти с диабет тип 2: - Micro-HOPE - ramipril намалява честотата на изявената нефропатия с 27% - BENEDICT - trandolapril или trandolapril+verapamil водят да намаление на новите случаи с микроалбуминурия - ADVANCE - perindopril+indapamide намалява с 21% комплексния показател, включващ поява на персистираща микроалбуминурия, удвояване на серумния креатинин (до стойност =/>200 mcmol/l), нужда от диализа или бъбречна трансплантация и смърт, причинена от бъбречно заболяване - REENAL – losartan понижава с 16% комплексния показател, включващ удвояване на серумния креатинин, бъбречна недостатъчност и свързана с нея смърт - IRMA - irbesartan води до намаление на новите случаи на изявената нефропатия с 39% при доза 150 mg/ден и със 70% при доза 300 mg/ден - DETAIL – telmisartan осигурява равностойна на enalapril петгодишна ренална протекция при хипертензивни пациенти с начална нефропатия - AMADEO – telmisartan, в сравнение с losartan, осигурява по-добра бъбречна защита при хипертензивни пациенти с изявена нефропатия - намалява протеинурията с 29% спрямо 20% (разлика от 9% в полза на telmisartan), като двете групи са били със сходна изходна протеинурия - ROADMAP - olmesartan забавя появата или намалява микроалбуминурията (това е първото изследване на ролята на ARB за първична превенция на нефропатията при болни с диабет тип 2) При пациенти с диабет тип 2 и изявена нефропатия, понижаването на артериалното налягане и намаляването на протеинурията с над 30% на шестия месец от лечението с инхибитори на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (РААС) водят до значимо забавяне на появата на бъбречна недостатъчност и до намаляване на сърдечносъдовите инциденти. Протеинурията е не само показател за тежестта на диабетната нефропатия, но също така е и сърдечносъдов рисков фактор. Скрининг за микроалбуминурия трябва да се провежда годишно: 1. при диабет тип 1 с давност над пет години (или по-рано при навлизане в пубертета, или при лош метаболитен контрол) 2. при диабет тип 2 от поставянето на диагнозата Увеличената уринна екскреция на албумин (UAE) e най-добрият маркер и практичен метод за детекция и класификация на протеинурията в две степени: 1. микроалбуминурия = начална нефропатия (UAE =/>20 mcg/min или =/>30 mg/24 часа 2. макроалбуминурия = изявена нефропатия = клинична албуминурия (UAE =/>200 mcg/min или =/>300 mg/24 часа Изводите за клиничната практика: - При пациенти с диабет тип 1 и персистираща микроалбуминурия: – АСЕ-инхибиторите са първа линия терапия за контрол на АН при хипертензивните случаи – при нормотензивните случаи се препоръчва да се подобри гликемичният контрол и ако, въпреки тази интервенция, микроалбуминурията персистира – трябва да се назначи лечение с АСЕ-инхибитор - При всички пациенти с диабет и персистираща микроалбуминурия или с по-напреднали стадии на диабетна нефропатия се препоръчва терапия с инхибитори на РААС като ACEI или на ARB - Прилагането на ACEI при пациенти с диабет тип 1 и микроалбуминурия или на ARB при пациенти с диабет тип 2 и макроалбуминурия намалява размера на протеинурията и забавя отпадането на бъбречната функция - ARB са предпочитания избор при пациенти с диабет тип 2 и хипертрофия на лявата камера и/или микро-, или макроалбуминурия, както и при случаите на АСЕI-индуцирана кашлица - При пациенти с диабет тип 2 и начално бъбречно увреждане (стадии 1-2) могат да се прилагат без ограничения всички антихипергликемични средства, съгласно новия терапевтичен алгоритъм на EASD и ADA (последна ревизия) - При случаите с напреднало хронично бъбречно увреждане или хронична бъбречна недостатъчност (стадии 3-5) могат да се използват: – инсулиновият секретагог repaglinide, като не е необходимо адаптиране на дозата – инсулин (човешки и аналогов) – може да се наложи адаптиране на дозите – тиазолидиндионите (rosiglitazone и pioglitazone) - не е необходимо адаптиране на дозите, но този клас медикаменти може да доведе до задръжка на течности, което налага по-внимателното им приложение - При болните с изявена ДН се препоръчва намаляване на хранителния внос на протеини </=0.8 g/kg/дневно (около 10% от енергийния внос) - Препоръчва се прием на Аspirin (100 mg/ден) за вторична превенция на сърдечносъдовите инциденти Д-р Диляна ЯНКОВА Използван източник: 1. Pharmacological treatment of diabetic chronic disease. Lancet 2010, 375:1303-1305 www.thelancet.com Акроними на цитирани проучвания: ADVANCE = Action in Diabetes and Vascular Disease AMADEO = A comparison of telMisartan versus losArtan in hypertensive type 2 DiabEtic patients with Overt nephropathy BENEDICT = Bergamo Nephrologic Diabetes Complications Trial DETAIL = Diabetics Exposed to Telmisartan And EnalaprIL EUCLID = EUrodiab Controlled trial of Lisinopril in Insulin-Dependent Diabetes IRMA = IRbesartan MicroAlbuminuria Type 2 Diabetes Mellitus in Hypertensive Patients HOPE = Heart Outcomes Prevention Evaluation, Micro-HOPE – подпроучване при пациенти с диабет RENAAL = Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan ROADMAP = Randomized Olmesartan and Diabetes Microalbuminuria Prevention За допълнителна информация: Медицинска база Dанни http://mbd.protos.bg Диабетна нефропатия: отговорни механизми и таргетни терапии. Доктор D 2008, бр.3/есен Избор на антихипергликемични средства при пациенти с диабет тип 2 и хронично бъбречно увреждане. Доктор D 2009, бр.1/пролет Скрининг и лечение на диабетната нефропатия. Доктор D 2009, бр.1/пролет