Съпътстващите заболявания определят колко агресивен да бъде гликемичният контрол при диабет тип 2



01/04/2010
Интензивният гликемичен контрол с цел да се постигат нива на гликиран хемоглобин (А1с) до 6.5% или до 7% може да намалява сърдечносъдовия риск за период от пет години, но само при пациенти с диабет тип 2, които са на по-млада възраст и имат по-лека съпътстваща патология, показаха резултатите от обсервационно кохортно проучване, публикувано в Annals of Internal Medicine (1). Решението на клиницистите колко интензивен трябва да бъде гликемичният контрол зависи от очакваната продължителност на живот на пациента (възраст и функционално състояние) и от продължителността на диабета. В анализа са включени данните от медицинските досиета на 2613 пациенти с диабет тип 2, лекувани амбулаторно в специализирани диабетни центрове и диагностично-консултативни центрове в Италия. Участниците са били класифицирани в началото на петгодишното им проследяване в зависимост от тежестта на съпътстващите им заболявания (Total Illness Burden Index - TIBI) в две групи – лека до умерена степен (TIBI12). За целия период на проучването възникнали 426 случая със сърдечносъдови инциденти (16.3%), от които – 168 (6.5%) с фатален изход. Проучването UKPDS посочи правилния подход - при новодиагностицирани пациенти с диабет тип 2 трябва рано да се постигне и да се поддържа стриктен гликемичен контрол (прицелно ниво на А1с 7%), тъй като тази стратегия намалява риска за сърдечносъдово заболяване и смърт. Данните от проучвания ADVANCE, VADT и ACCORD показаха по-късно, че агресивната стратегия няма подобна защитна роля при по-възрастни болни, с дългогодишна давност на диабет тип 2 (</=10 години) и с изявено сърдечносъдово заболяване. Данните от ADVANCE и VADT не установиха ползи от интензивния гликемичен контрол (намаляване на макроваскуларните инциденти), а ACCORD дори регистрира повишен риск за сърдечносъдова и обща смърт в сравнение с умерения контрол. Оптималният механизъм за постигане, скоростта и степента на понижаване на А1с трябва да бъдат различни при двете популации пациенти с диабет тип 2 – по-млади хора, с ниска степен на сърдечносъдов риск и дълга очаквана продължителност на живот (UKPDS) и по-възрастни с изявено сърдечносъдово заболяване или висок сърдечносъдов риск (ADVANCE, VADT и ACCORD). Резултатите от представеното обсервационно проучване в Италия потвърждават още веднъж тезата, че агресивната стратегия е подходяща при пациенти с начални стадии на диабет тип 2, при които все още липсва сериозна съпътстваща патология – при подобни случаи постигането и поддържането на нива на А1с до 6.5% или до 7% може да намали сърдечносъдовия риск. При пациенти с дългогодишен диабет тип 2 и висока степен на съпътстващи заболявания (сърдечносъдови – коронарна сърдечна болест, застойна сърдечна недостатъчност, периферна съдова болест; белодробни, урогенитални, гастроинтестинални, артрит) е достатъчно да се поддържа ниво на А1с между 7 и 8%. Тези болни, поради комплексната патология, често взимат десетки таблетки на ден (полифармация), което увеличава и риска за нежелани лекарствени взаимодействия. Посланието е ясно: нивото на А1с трябва да се понижи колкото е възможно по-ниско (до 7% или дори до 6.5%) при пациенти, които се намират в относително ранен стадий на диабет тип 2 и са на по-млада биологична възраст. При болни със сериозна друга патология целите за гликемичен контрол трябва да са по-умерени. В повечето случаи е по-важно е да се контролират артериалното налягане и липидните нарушения (статините са терапия на първи избор), тъй като тази стратегия е с доказана висока ефективност за превенция на сърдечносъдовите инциденти и свързаната с тях смъртност. Пациентите с TIBI рисков скор >12 (група с висока степен на коморбидност, 1115 души) са били по-възрастни (средно 64.3 години спрямо съответно 61.7 години, p<0.001) и по-рядко са били жени (50.2% спрямо 58.3%, p<0.001) Болните с по-нисък TIBI рисков скор (група с лека степен на коморбидност, 1498 души) са постигнали значимо по-голямо намаление на сърдечносъдовите инциденти (ангина пекторис, миокарден инфаркт, преходна исхемична атака, инсулт, перкутанна коронарна интервенция или коронарен бай-пас графт, периферна съдова болест или сърдечносъдова смърт). При възрастни пациенти с диабет тип 2 с лека до умерена степен на коморбидност стремежът да се постигнат нива на HbА1с </=6.5% или </=7.0% води до сходно намаление на 5-годишната честота на сърдечносъдови инциденти (съответно - HR 0.61 и HR 0.60, р<0.01). При възрастни пациенти с диабет тип 2 и висока степен на коморбидност (наличие на много съпътстващи заболявания) стремежът да се постигнат нива на HbА1с </=6.5% или </=7.0% не понижава 5-годишната честота на сърдечносъдови инциденти (съответно във всяка една от двете подгрупи - HR 0.92, р=0.61 и HR 0.88, р=0.38). Клиницистите трябва да се стремят да постигнат и поддържат ниво на А1с<7% при по-млади и новодиагностицирани пациенти с диабет тип 2, които нямат изявено сърдечносъдово заболяване или друга съпътстваща патология. Подобно поведение може да забави прогресирането на микроваскуларните и неврологичните усложнения, както и вероятно да повлияе благоприятно риска за развитие на сърдечносъдово заболяване. Трябва да се има предвид, че по-агресивната цел (понижаване на А1с до 6.5% или до 6.0%) изисква много по-големи усилия, не носи допълнителна превантивна полза по отношение на сърдечносъдовите инциденти в сравнение с по-високото ниво на А1с с 1% и е икономически неефективна (2). Интензивният гликемичен контрол при пациентите с диабет тип 2 води до намален риск за нефатални коронарни инциденти (главно нефатален миокарден инфаркт) в сравнение с умерения гликемичен контрол, но не и на риска за сърдечносъдова или обща смърт, потвърдиха два мета-анализа и систематични обзори на резултатите от проспективни рандомизирани клинични проучвания, публикувани през 2009 година. В единия мета-анализ (Kelly и сътр.) са включени данните на 28 000 пациенти с диабет тип 2, участвали в пет рандомизирани клинични проучвания. Резултатите от него показват, че интензивният гликемичен контрол води до намаление на честотата на нефаталните сърдечносъдови заболявания с 10%, на коронарната сърдечна болест с 11% и на нефаталния миокарден инфаркт с 16% (абсолютна редукция на риска съответно – 15/1000, 11/1000 и 9/1000 лекувани пациенти за период от пет години), но не повлиява сърдечносъдовата и общата смъртност (3). Освен това, интензивният гликемичен контрол увеличава риска за сериозна хипогликемия два пъти. Във втория мета-анализ (Ray и сътр.) са включени данните на 33 000 пациенти с диабет тип 2, участвали също в пет рандомизирани клинични проучвания (UKPDS, PROactive, ADVANCE, VADT и ACCORD). Интензивният гликемичен контрол (разлика в нивото на А1с с 0.9%), в сравнение със стандартното лечение, постига намаление на честотата на нефаталния миокарден инфаркт със 17% и на острите коронарни инциденти с 15%, но не и на смъртността от всякаква причина (4). Отново интензивната стратегия е била свързана с два пъти по-висок риск за сериозна хипогликемия, както и с наддаване на тегло (средно 2.5 kg). При пациенти с диабет тип 2, на възраст от 60 до 80 години, със сериозни съпътстващи заболявания и функционални нарушения стриктният гликемичен контрол (А1с 7% спрямо 7.9%) носи по-малка полза, съобщиха Huang и сътр. през 2008 година (5). При хора на възраст от 60 до 64 години, които са с новоустановен диабет тип 2 и без придружаващи заболявания (очаквана продължителност на живот средно 14.6 години), интензивният гликемичен контрол може да доведе до 106 допълнителни дни на добро здравно състояние. Този благоприятен ефект намалява съответно до 44 и до 8 дни, в зависимост от тежестта на придружаващата патология, която ограничава очакваната продължителност на живот съответно до 9.7 години и до 4.8 години. Подобно намаляване на ползите от стриктния гликемичен контрол е наблюдавано също така и при пациентите с по-дълга продължителност на диабета. При болни с диабет тип 2 и очаквана продължителност на живот <5 години (поради напреднала биологична възраст, съпътстващи заболявания и функционални нарушения) интензивният гликемичен контрол (А1с <7% спрямо A1c<7.9%) губи своите предимства. Използвани източници: 1. Greenfield S., Billimek J., Pellegrini F. et al. Comorbidity affects the relationship between glycemic control and cardiovascular outcomes in diabetes. A cohort study. Ann Intern Med 2009; 151:854-860 2. Nathan D. The role of glycemia management in the prevention of cardiovascular disease--starting over? Ann Intern Med 2009; 151:888-889 3. Kelly T., Bazzano L., Fonseca V. et al. Systematic review: glucose control and cardiovascular disease in type 2 diabetes. Ann Intern Med 2009, 151:394-403 www.annals.org/content/151/6/394.full.pdf+html 4. Ray K., Seshasai S., Wijesuriya S. et al. Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes an death in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized controlled trials. Lancet 2009, 373: 1765-1772 www.thelancet.com 5. Huang Е., Zhang Q, Gandra N. et al. The effect of comorbid illness and functional status on the expected benefits of intensive glucose control in older patients with type 2 diabetes: A decision analysis. Ann Int Med 2008, 149 (1): 11-19 http://www.annals.org/content 6. Pignone М. Decisions about intensity of glycemic control should depend on age and functional status. Clinical Diabetes 2009, 27 (4): 147-148 http://clinical.diabetesjournals.org/content/27/4/147.full