Резултати от ADVANCE: Понижаването на артериалното налягане с perindopril-indapamide има ренопротективно действие



01/04/2010
Понижаването на артериалното налягане (АН) с фиксираната комбинация perindopril-indapamide, прилагана рутинно при пациентите с диабет тип 2, осигурява важна бъбречна протекция, независимо от изходното ниво на АН (дори и при случаи с АН<120/70 mmHg), показа нов анализ на резултатите от проучването ADVANCE, публикуван в Journal of the American Society of Nephrology. Авторите подчертават, че не са успели да установят долна прагова стойност, под която изследвания от тях режим да губи своето бъбречно защитно действие. Артериалното налягане играе важна роля за развитието на хронично бъбречно заболяване при пациентите с диабет. Препоръчваните граници за назначаване на понижаващо артериалното налягане (АН) лечение са 130/80 и 125/75 mmHg при хората с диабет и изявена нефропатия. По-високо ниво на АН от тези стойности се свързва с повишен риск за клинични инциденти, включително за развитието на краен стадий на бъбречно заболяване (терминална бъбречна недостатъчност). Проучването ADVANCE е проведено при 11 140 пациенти с диабет тип 2, получавали фиксираната комбинация perindopril-indapamide (Noliprel и Noliprel Forte на Servier) или плацебо, независимо от изходната стойност на АН или от прилаганата друга антихипертензивна терапия. След средно 4.3 години проследяване, активното лечение с perindopril-indapamide (Per-Ind) е било свързано със значимо намаляване на риска за бъбречни събития с 21% (p<0.0001), което се е дължало на понижения риск за появата на микроалбуминурия или макроалбуминурия (р и за двете <0.003). Ползите от активното лечение са били наблюдавани независимо от изходните стойности на систолното или диастолното АН. В групата на активно лечение е било постигнато средно систолно АН 134.7 mmHg в сравнение с 140.3 mmHg в групата на плацебо (р<0.0001) и средно диастолно АН – съответно 74.8 и 77.0 mmHg (р<0.0001). Средното телесно тегло се е понижило с 0.3 kg при пациентите на активно лечение (вероятно в следствие на прилагания диуретик indapamide) и се е увеличило с 0.2 kg при контролите на плацебо (разлика между двете групи с 0.5 kg). За оценка на ефективността на лечението е бил използван комплексен краен показател, включващ новопоява на микроалбуминурия, новопоява на нефропатия удвояване на серумния креатинин над 200 mcmol/l или развитие на краен стадий на бъбречно увреждане. Общо 22.3% от участниците (1243 души), получавали лечение с фиксираната комбинация perindopril-indapamide, са развили бъбречни събития в сравнение с 26.9% (1500 души) в групата на плацебо (степен на вероятност, HR 0.79, p<0.0001). Тези резултати показват, че 20 пациенти трябва да бъдат лекувани в продължение на пет години с perindopril-indapamide, за да бъде предотвратен един случай на бъбречно усложнение, независимо от изходното ниво на АН или от приложението на друго лечение за понижаване на АН. Активното лечение е било свързано и с понижаване на риска за прогресия на албуминурията при пациентите, които са били с изходна микроалбуминурия (HR 0.78, p<0.0001), както и на риска за поява на микроалбуминурия при пациенти с изходна нормоалбуминурия (HR 0.79, p<0.0001). Общо 286 пациенти са развили изявена нефропатия (макроалбуминурия) по време на проследяването, от които: 2.1% (114 души) в групата на активно лечение спрямо 3.0% (163 души) от контролите на плацебо (HR 0.69, p=0.003). Намаление на микроалбуминурията е установено при над половината от всички пациенти с изходна микро- или макроалбуминурия, като при повечето от тях е било постигнато обратно развитие към нормоалбуминурия. Резултатите от ADVANCE могат да бъдат генерализирани за широк спектър от пациенти с диабет тип 2 в клиничната практика. Те показват ренопротективна полза от рутинното понижаване на АН с perindopril-indapamide. Микроалбуминурия развиват около 25% от пациентите с 10-годишна давност на диабета, като при 3% годишно бъбречното увреждане прогресира до изявена нефропатия. Рискът за поява и прогресия на микроалбуминурията зависи до голяма степен от артериалното налягане. Понижаването на АН с инхибитори на ренин-ангиотензин-алдостероновата система, като АСЕ инхибитори или ангиотензин рецепторни блокери, понижава риска за новопоява и прогресиране на нефропатията. Наличието на микроалбуминурия и нефропатия е самостоятелен рисков фактор за развитието на краен стадий на бъбречно увреждане, сърдечносъдова смъртност и обща смъртност. Ползата от активното лечение с фиксираната комбинация изглежда, че не се влияе от изходното ниво на АН, като се запазва и при случаите със стойности <120/70 mm Hg. Данните от ADVANCE показват също така, че намалението на скоростта на гломерулната филтрация се стабилизира след започване на лечението за понижаване на АН, като вероятно това се дължи на инхибицията на ангиотензин-конвертиращия ензим. Лечението с perindopril-indapamide (Noliprel и Noliprel Forte) може да намали риска за развитие на бъбречни усложнения при пациентите с диабет тип 2 с около една пета, като този режим за понижаване на АН не само, че редуцира риска за прогресия на албуминурията, но увеличава и вероятността за нейното обратно развитие. * ADVANCE = Action in Diabetes and Vascular disease: PreterAx and DiamicroN MR Controlled Evaluation Използвани източници: 1. de Galan B., Perkovic V., Ninomiya T. et al, on behalf of the ADVANCE Collaborative Group. Lowering blood pressure reduces renal events in type 2 diabetes. J Am Soc Nephrol 2009, 20(4):883-892 www.jasn.org 2. Waeber B., de la Sierra A., Ruilope L. The ADVANCE trial: clarifying the role of perindopril/indapamide fixed-dose combination in the reduction of cardiovascular and renal events in patients with diabetes mellitus. Am J Cardiovasc Drugs 2009;9(5):283-291 3. Chalmers J., Hisatomi A. Importance of blood pressure lowering in type 2 diabetes: focus on ADVANCE. Journal of Cardiovascular Pharmacology 4. Chalmers J., Joshi R., Kengne A., Macmahon S. Blood pressure lowering with fixed combination perindopril-indapamide: key findings from ADVANCE. J Hypertens 2008, 26 Suppl 2:S11-5