Препоръки за диагноза и класификация на хипергликемията при бременност



01/04/2010
Нови указания за диагноза и класификация на гестационния захарен диабет (GDM) бяха издадени от International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) и публикувани през март в списание Diabetes Care (1). Данните от многонационалното проучване HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome) установиха постоянна прогресираща взаимовръзка между нарастването на хипергликемията на майката по време на бременността (дори при нива под диагностичните стойности за изявен диабет) и първичните крайни резултати като: тегло на новороденото над 90-ия персентил, раждане с първично цезарово сечение, неонатална хипогликемия и ниво на С-пептид в кръвта, взета от пъпна връв при раждането, над 90-ия персентил (независимо от останалите рискови фактори). Специфичните препоръки за идентифициране и диагностициране на хипергликемичните отклонения по време на бременността са: - При първата пренатална визита при всички бременни или при бременни с висок риск за GDM* (в зависимост от честотата на абнормия глюкозен метаболизъм в общата популация) трябва да се проведе изследване на плазмена глюкоза на гладно (ПГГ), хемоглобин А1с (А1с) или на случайна плазмена глюкоза - Праговите стойности за диагноза на изявен диабет по време на бременност са: ПГГ=/>7.0 mmol/l; ниво на А1с =/>6.5% (стандартизиран метод с Diabetes Control and Complications Trial/UK Prospective Diabetes Study) или ниво на случайна плазмена глюкоза =/>11.1 mmol/l (потвърдени) - Ако резултатите от горепосочените изследвания позволяват да се постави диагнозата изявен диабет, лечението и наблюдението трябва да бъде същото като при жените с диагностициран диабет още преди бременността. Ако резултатите от горепосочените изследвания не установяват диабет и нивото на ПГГ е =/>5.1 mmol/l, но <7.0 mmol/l, трябва да се постави диагнозата гестационен диабет (GDM) - Ако ПГГ<5.1 mmol/l, е необходимо да се проведе скрининг за GDM в периода между 24 и 28 гестационна седмица с перорално обременяване със 75 g глюкоза (OГТТ, Световна здравна организация) - За да се диагностицира GDM в периода от 24 до 28 г.с., трябва да се измери плазмената глюкоза (ПГ) на 2-ия час след 75 g OГТТ при всички бременни жени, които до този момент нямат изявен диабет или GDM, установени при изследване, проведено по време на по-ранната им бременност Диагноза изявен диабет се поставя при установяване на ниво на ПГГ=/>7.0 mmol/l. Диагноза GDM се поставя при установяване на една или повече стойности, равни или по-високи от следните прагови величини: ПГГ 5.1 mmol/l, плазмена глюкоза на 1-ия час 10.0 mmol/l или плазмена глюкоза на 2-ия час 8.5 mmol/l. За нормални резултати се приемат всички стойности при OГТТ, които са по-ниски от посочените прагови величини. Измерването само на ПГГ може да открие 8.3% от жените с GDM (стойности =/>5.1 mmol/l). Измерването на ПГ на 1-ия час след обременяване със 75 g глюкоза (ОГТТ) добавя още 5.7%, а измерването на ПГ 2-ия час идентифицира допълнително 2.1%. Обременяването със 75 g глюкоза (ОГТТ) е най-подходящият скрининг тест за GDM. Не се препоръчва за тази цел да се използват нивата на A1c. - Липсват достатъчно данни от проучвания, които да позволят да се заключи дали провеждането на скрининг за диагноза и лечение на GDM преди 24 до 28 г.с. може да бъде от допълнителна полза - Всички жени, при които е диагностициран GDM или изявен диабет по време на бременността, трябва да проведат изследване на плазмената си глюкоза след раждането Необходими са допълнителни клинични проучвания, които да определят: 1) ефективните икономически терапевтични стратегии за лечение на GDM, диагностициран според препоръчаните от IADPSG нови критерии; 2) оптималните гликемични цели за контрол; 3) подходящо наблюдение на майките за допълнително определяне на рисковете за развитие на изявен диабет, други метаболитни нарушения или сърдечносъдови заболявания (ССЗ) по-късно през живота им; 4) проследяване на децата, родени от майки с хипергликемия по време на бременността, за оценка на дългосрочните им рискове за развитие на затлъстяване, абнормен глюкозен метаболизъм и ССЗ. Резултатите от проучването HAPO показаха линеарна зависимост по отношение на първичните крайни резултати като тегло на новороденото над 90-ия персентил (макрозомия/затлъстяване) и ниво на С-пептида в умбиликална кръв (неонатална хиперинсулинемия) при всяка от трите категории абнормена гликемия на майката по време на бременността - ПГГ, ПГ на 1-ия и ПГ на 2-ия час след перорално обременяване със 75 g глюкоза (2, 3). При повишени стойности с 1 SD (стандартно отклонение) на ПГГ (0.4 mmol/l), ПГ на 1-ия час (1.7 mmol/l) и ПГ на 2-ия час (1.3 mmol/l) честотата на теглото при раждане над 90-ия персентил се увеличава съответно 1.38, 1.46 и 1.38 пъти, а нивото на С-пептида над 90-ия персентил – 1.55, 1.46 и 1.37 пъти. Наблюдавана е по-слаба връзка между отклоненията в посочените три категории за оценка на глюкозния метаболизъм и честотата на ражданията с първично цезарово сечение или на неонаталната хипогликемия. Установена е била също така значима връзка между степента на хипергликемия при бременните жени и честотата на прееклампсия (1.40-1.57 пъти), раменна дистокия и/или родови травми (1.30-1.43 пъти). Повишената глюкозна концентрация дори и в по-лека степен от диабетните стойности води до макрозомия и повишена адипозност на плода (тегло при раждане над 90-ия персентил и сборна дебелина на кожните гънки над 90-ия персентил). Макрозомията се свързва с повишен риск за затлъстяване, нарушен глюкозен метаболизъм и бета-клетъчна дисфункция по-късно през живота. Хипергликемията по време на бременност, независимо от това дали води или не до повишено тегло при раждане, е свързана със затлъстяване и нарушен глюкозен толеранс по-късно през живота. Преди повече от 50 години датският изследовател Pederson (1952) е формулирал хипотезата, че всяка степен на нарушен глюкозен толеранс, нововъзникнал или новооткрит по време на бременност (гестационен диабет), води до фетална хиперинсулинемия и неонатална адипозност. Данните от HAPO потвърдиха хипотезата на Pederson, че между гликемията на майката и неонаталната адипозност има положителна линеарна зависимост. Метаболитната среда in utero повлиява растежа на плода и оказва дългосрочни ефекти върху риска на индивида, роден от тази бременност, за развитието както на затлъстяване, така и на диабет. Новородените с голям размер за гестационната си възраст („едър плод”) са група с повишен риск за развитието на затлъстяване и абнормен глюкозен метаболизъм. Жените с анамнеза за гестационен диабет са група с повишен риск за развитието на диабет тип 2 и ССЗ. Бързото наддаване на тегло, особено по време на ранната бременност, повишава риска за развитие на GDM със 74% при увеличаване на теглото с над 0.4 kg/седмица спрямо наддаване под 0.27 kg/седмица (4). Този феномен е изменяем рисков фактор за GDM и поради това здравните специалисти трябва да му обръщат по-сериозно внимание. * Рискови фактори за гестационен диабет: - напреднала възраст и наднормено тегло на жената - бързо увеличаване на теглото по време на ранната бременност (74% по-висок риск при наддаване с над 0.4 kg/седмица и 43% по-висок риск при наддаване с 0.27-0.4 kg/седмица в сравнение с увеличаването на теглото с под 0.27 kg/седмица) (4) - анамнеза за предишен гестационен диабет или за новородено с голям размер за гестационната си възраст (макрозомия) - фамилна анамнеза за диабет тип 2 при родственици от първа степен - някои етнически групи с много висока честота на диабет тип 2 Използвани източници: 1. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010;33:676-682 http://care.diabetesjournals.org 2. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. The HAPO Study Cooperative Research Group. NEJM 2008, 358 (19):1991-2002 http://content.nejm.org/cgi/content 3. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) study associations with neonatal anthropometrics. The HAPO Study Cooperative Research Group. Diabetes. 2009;58(2):453-459 http://care.diabetesjournals.org, www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2628620/pdf/453.pdf и www.medscape.com/viewarticle/588892 4. Hedderson M., Gunderson Е., Ferrara А. Gestational weight and risk of gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 2010, 115: 597-604 http://journals.lww.com/greenjournal/pages/default.aspx