Практическо ръководство за интензифициране на инсулиновото лечение при диабет тип 2 с BIAsp 30



01/04/2010
Бифазен инсулин aspart 30/70 (BIAsp 30, съдържащ 30% прандиален инсулин aspart и 70% базален протаминиран aspart) е най-често използваният предварително смесен инсулинов аналог. Той се прилага при пациенти с диабет тип 2, при които базалният инсулин (човешки или аналогов), инжектиран еднократно (OD) или двукратно дневно (BID), е изчерпал своите възможности да поддържа оптимален гликемичен контрол. При тези случаи може да се започне лечение с BIAsp 30, инжектиран еднократно (OD) или двукратно дневно (BID), като режимът може да бъде интензифициран чрез доставка на BIAsp 30 BID или TID. Предварително смесените инсулинови аналози, като BIAsp 30, са лесно и ефективно средство за интензифициране на инсулиновата терапия, тъй като те могат да бъдат прилагани до три пъти дневно (TID). Предимство на бифазните инсулинови аналози е, че съдържат едновременно прандиална и базална компоненти. Прандиалната компонента позволява да се постигне контрол на постпрандиалната хипергликемия, което подобрява цялостния гликемичен контрол (позволява по-лесно да се постигне прицелно ниво на гликирания хемоглобин - HbA1c <7.0%). При диабет тип 2 е нарушена първата фаза на инсулинова секреция. Доставката на прандиален инсулин позволява да се коригира този ранен дефект в бета-клетъчната функция, както и да се намали глюкозната токсичност за бета-клетките. Подобряването на постпрандиалната хипергликемия се свързва с намаляване на честотата на сърдечносъдовите инциденти (STOP-NIDDM), както и на общата и сърдечносъдовата смъртност (DECODE, DIS, Oslo Study и Honolulu Heart Study). Данните от проучване (The 1-2-3 study) показаха, че интензифицирането на инсулиновата терапия с BIAsp 30 с помощта на двукратно или трикратно приложение дневно (когато е необходимо) позволява съответно на 70% и 77% от пациентите с диабет тип 2 да постигнат целите за гликемичен контрол (HbA1c<7.0%) в сравнение с 41% при еднократно приложение на BIAsp 30. Според указанията на American Association of Clinical Endocrinologists' (AACE), интензифицирането на инсулиновото лечение представлява: - преминаване от дългодействащ инсулинов аналог на бифазен инсулинов аналог BID - преминаване от бифазен инсулинов аналог OD на бифазен инсулинов аналог BID И при двата сценария се препоръчва трансферирането от базален инсулин на бифазен инсулин да става при запазване на дозата 1:1, като тоталната дневна доза се разделя на две еквивалентни части - едната половина се инжектира преди сутрешната закуска, а втората половина - преди вечеря (50:50, закуска/вечеря). Титрирането до постигане на целта се провежда въз основа на данните от самоконтрола на кръвната глюкоза и модела на хранене, като най-обилното хранене за деня изисква най-голяма пропорция от дневната доза инсулин. Общата дневна доза на инсулина се намалява с 20% при поява на повтаряща се хипогликемия. В указанията на AACE не е посочена възможност за интензифициране на инсулиновото лечение от бифазен инсулин BID на бифазен инсулин TID. В препоръките на International Diabetes Federation (IDF) е отбелязана подобна възможност, но липсват конкретни предложения за поведение. В лекарственото упътване на BIAsp 30, одобрено в Европейския съюз, е посочено, че може да се прогресира от OD към BID и от BID към TID, но отново липсват специфични указания за дозиране при подобно интензифициране на терапията. Пациентите с диабет тип 2, които се нуждаят от интензифициране на инсулиновото лечение, могат да бъдат разделени в две категории: 1. Случаи, които не могат повече да поддържат гликемичен контрол с базален инсулин OD или BID, поради което трябва да преминат на BIAsp 30 BID 2. Случаи, които не могат повече да поддържат гликемичен контрол с BIAsp 30 OD или BID, поради което трябва да преминат съответно на BIAsp 30 BID или TID Данните от проучвания, в които е прилагана стратегията „лечение до постигане на целта” (treat-to-target), показват, че общата дневна доза на BIAsp 30 може да бъде разделена 50:50 при преминаване към BID режим (сутрешна закуска/вечеря), докато при интензифициране до TID режим - най-високата доза на BIAsp 30 трябва да се инжектира преди вечеря, следвана от дозата преди сутрешна закуска и преди обяд (2:1:3, закуска/обяд/вечеря). Независимо от прилагания режим с базален инсулин, пациентите с нива на HbА1с>8% трябва да преминат към режим BIAsp 30 BID. Ако нивото на HbА1с е умерено повишено (между 7.0% и 8.0%), но стойностите на плазмената глюкоза на гладно (ПГГ) са в нормалните граници (4-6 mmol/l), причината за субоптималната цялостна хипергликемия най-вероятно се дължи на повишената постпрандиална плазмена глюкоза (ППГ). Подобни пациенти трябва да преминат на режим BIAsp 30 BID, за да им бъде осигурено прандиално покритие. Ако нивото на HbА1с е между 7.0% и 8.0%, но стойностите на ПГГ са по-високи от 6 mmol/l, дозата на базалния инсулин може да бъде титрирана допълнително, докато се постигне ниво на ПГГ под 6 mmol/l. Ако се появи рекурентна хипогликемия, която ограничава по-нататъшното увеличаване на базалната доза, или ако дневната доза достигне 0.5 U/kg, трябва да се обсъди преминаване към BIAsp 30 BID. При използването на този алгоритъм, за коригиране на дозата на BIAsp 30 след интензифициране на базалната инсулинова терапия към BIAsp30 BID или за интензифициране на BIAsp 30 OD или BID към BIAsp30 BID или TID, трябва да се спазват следните правила: - да се използва най-ниската стойност на препрандиалната кръвна глюкоза, измерена през предшестващите три дни - преди всяка промяна на прандиалната доза да се измери нивото на кръвната глюкоза - дозата не трябва да се повишава, ако през предшестващите три дни и възникнал епизод на хипогликемия - коригирането на дозата трябва да се извършва веднъж седмично докато не бъдат достигнати прицелните нива - само една доза трябва да бъде коригирана, като първо се започва с титриране на дозата преди вечеря, следвана от дозата преди закуска и накрая от дозата преди обяд Дозата на BIAsp30 трябва да бъде намалена при появата на сериозна или на рекурентна хипогликемия. Сериозна хипогликемия означава, че пациентът се нуждае от чужда помощ и медикаментозна терапия (глюкагон или интравенозна глюкоза) за нейното овладяване. Лека хипогликемия означава, че пациентът може да разпознае нейните прояви и сам да предприеме мерки за нейното овладяване. Практическите указания са предназначени за типичен пациент с диабет тип 2, при който лечението с базален инсулин (със или без перорални глюкозо-понижаващи средства) е изчерпало своята възможност да поддържа гликемичния контрол. Те са предназначени за пациенти без метаболитни остри усложнения (диабетна кетоацидоза, екстремна хипергликемия, флуктуиращи глюкозни нива). Тези указания не са приложими при специфични състояния като: бременност, остри коронарни инциденти, пациенти, лекувани в отделения за интензивни грижи поради сепсис и редица други критични състояния. Когато пациентът преминава от бифазен човешки инсулин на бифазен инсулинов аналог BIAsp 30, се прилага същата доза и режим. Пациентите с висок индекс на телесна маса (BMI) имат нужда от по-високи дози на BIAsp 30 (поради повишената инсулинова резистентност) отколкото тези с по-нисък BMI и/или по-напреднала възраст. Когато дневната доза при OD режим е около 40-50 U, интензифицирането на режима към BID е по-безопасният подход отколкото по-нататъшното увеличаване на еднократната доза. Разделянето на подобна висока доза на две еквивалентни дози намалява риска за хипогликемия. Всяка една от двете дози може да бъде титрирана допълнително. При пациенти, получаващи BIAsp 30 TID, данните от рандомизирани клинични проучвания, показват, че дневната доза трябва да бъде разделена в пропорция 2:1:3, закуска:обяд:вечеря (или 33/17/50%). BIAsp 30 TID може да бъде подходяща алтернатива на базално-болусната терапия при някои пациенти, тъй като позволява използването само на едно инжектиращо устройство (инсулинова писалка) вместо на две отделни писалки. Освен това, пациентът се инжектира трикратно вместо четири пъти. Наддаването на тегло е потенциална бариера пред инсулиновата терапия и нейното интензифициране при пациентите с диабет тип 2. Независимо от това, теглото може да бъде контролирано със здравословна диета и редовна физическа активност. Продължаването на терапията с metformin също може да бъде от полза за минимализиране на нежеланото увеличаване на теглото. Изводи за клиничната практика: Интензифициране на инсулиновата терапия може да бъде постигнато с бифазен инсулинов аналог BIAsp 30, който може да се прилага до три пъти дневно. Предложеният терапевтичен алгоритъм позволява на клиницистите в първичната здравна мрежа лесно и ефективно да интензифицират инсулиновото лечение при пациенти с диабет тип 2 като преминават съответно от: - базален инсулин OD или BID на BIAsp 30 BID - BIAsp 30 OD или BID на BIAsp 30 BID или TID Използвани източници: 1. Unnikrishnan А, Tibaldi J, Hadley-Brown M. et al. Int J Clin Pract. 2009, 63 (11):1571-1577 www.medscape.com/viewarticle/711891_print 2. Rodbard H., Blonde L., Braithwaite S. et al. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the management of diabetes mellitus. Endocr Pract 2007; 13 (Suppl. 1): 1-68. 3. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline for Type 2 Diabetes. Brussels: International Diabetes Federation, 2005 www.idf.org 4. Barnett A., Begg A., Dyson P. et al. Insulin for type 2 diabetes: choosing a second-line insulin regimen. Int J Clin Pract 2008; 62: 1647-53 5. Ligthelm R. Self-titration of biphasic insulin aspart 30/70 improves glycaemic control and allows easy intensification in a Dutch clinical practice. Primary Care Diabetes 2009; 3: 97-102