Добавки с фолиева киселина при жени с диабет, които планират бременност



01/04/2010
Всички жени с диабет, които планират бременност, трябва да взимат всекидневно добавки с фолиева киселина най-малко един месец преди концепцията и през първите 12 седмици от бременността си, за да намалят риска на плода за развитието на вродени аномалии на невралната тръба, препоръчва диабетната асоциация на Великобритания (Diabetes UK) (1). Добавките с фолиева киселина се препоръчват също така и от Международната диабетна федерация (IDF) в издадените през 2009 година актуализирани указания за стандартни грижи при жените с диабет (2). В документа не са посочени конкретни дози. Жени от общата популация, които са в детеродна възраст, трябва да бъдат съветвани да взимат добавки с 0.4 mg (400 mcg) на ден фолиева киселина, за да се осигури първична профилактика на вродените дефекти на невралната тръба (spina bifida и аненцефалия). В САЩ през 2009 година бяха препоръчани дози от 0.4 до 0.8 mg (400-800 mcg)/ден през първите 8-12 седмици от бременността (3). Данните от редица обсервационни проучвания показват, че приемът на фолиева киселина (синтетична форма на витамин В9, наричан още фолат) в доза 0.4 mg (400 mcg)/ден (минимална ефективна доза) може да намали честотата на тези дефекти с 50 до 70%. Конгениталните малформации на невралната тръба (най-често се среща спина бифида) се появяват много рано по време на гестационното развитие (през първите четири седмици след концепцията), като плодовете на жените с прегестационен диабет, затлъстяване или анамнеза за предишен плод със спина бифида са изложени на по-висок риск. Жените с диабет трябва да бъдат съветвани от лекуващите лекари да плануват бременността си. Целта е да се постигне оптимален гликемичен контрол преди зачатието и по време на ранната бременност, за да намали рискът за вродени дефекти на плода. Резултатите от случай-контрола проучване показаха, че ембрионите на пациентки с прегестационен диабет, които не взимат мултивитамини с фолиева киселина в периконцепционния период, имат почти четири пъти по-висока честота на вродени малформации. Участничките в това изследване, които са приемали мултивитамини с фолиева киселина три месеца преди и три месеца след концепцията, не са имали по-често деца с подобни малформации (4). Пациентките с прегестационен диабет, които планират да забременеят, трябва да бъдат съветвани да започнат да взимат добавки с фолиева киселина веднага след преустановяване на контрацепцията поне в минималната ефективна доза, която се препоръчва на жените в общата популация - 0.4 mg (400 mcg) дневно. По-високи дози на фолиевата киселина от 1 mg/ден (>1000 mcg/ден) се смятат за фармакологични и трябва да се прилагат само по лекарско предписание и наблюдение. Високите серумни нива на фолиева киселина могат да усложнят диагнозата на неустановен до момента дефицит на витамин В12 (да коригират мегалобластната анемия), което да доведе до развитието на неврологични увреждания, дължащи се на маскирания дефицит на витамин В12. Поради това, не се препоръчва здрави хора да взимат добавки с фолиева киселина в дози >1000 mcg/ден. През последните години, научните дружества на акушерогинеколозите в Северна Америка препоръчаха при жените с диабет и висок риск за вродени малформации на плода (анамнеза за предишен фетус със спина бифида или друг дефект на невралната тръба) да се прилагат 10 пъти по-високи дози фолиева киселина (4-5 mg/ден) от препоръчваните в общата женска популация в детеродна възраст (5, 6). Тези високи дози (4 mg/ден) не водят до нежелани странични действия като: спонтанен аборт, ектопична бременност или мъртъв плод (7, 8). При жени с диабет, които планират бременност, британските диабетолози препоръчват да се прилага фолиева киселина 5 mg/ден след спиране на контрацепцията (преди последната менструация) до 12 гестационна седмица (9). Подобна доза се изписва с лекарствена рецепта и се взима под лекарски контрол. Използвани източници: 1. Diabetes UK care recommendations. Folic acid supplementation in pregnancy. 2005 www.diabetes.org.uk/infocentre/carerec/folic.htm 2. Global guideline in pregnancy and diabetes. International Diabetes Federation, 2009 www.idf.org/webdata/docs/Pregnancy_EN_RTP.pdf 3. Folic acid supplementation for the prevention of neural tube defects. An Update of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF).Ann Intern Med 2009;150:626-631; 632-639 www.annals.org и www.ahrq.gov/clinic/uspstf09/folicacid/folicart.htm 4. Correa A., Botto L., Liu Y et al. Do multivitamin supplements attenuate the risk for diabetes-associated birth defects? Pediatrics 2003, 111 (5): 1146-1151 http://pediatrics.aappublications.org/cgi/reprint/111/5/S1/1146 5. ACOG Committee on Practice Bulletins: ACOG practice bulletin: clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists: number 44, July 2003 (replaces committee opinion number 252, March 2001). Obstet Gynecol 2003, 102:203–213 6. Wilson R., Davies G., Desilets V. еt al. Genetics Committee and Executive and Council of the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada: The use of folic acid for the prevention of neural tube defects and other congenital anomalies. J Obstet Gynaecol Can 2003, 25:959–973 7. Capel I., Corcoy R. What dose of folic acid should be used for pregnant diabetic women? Diabetes Care 2007, 30 (7): е 63 http://care.diabetesjournals.org/content/30/7/e63.full 8. Lumley J., Watson L., Watson M., Bower C. Periconceptional supplementation with folate and/or multivitamins for preventing neural tube defects . Cochrane review 2007 http://apps.who.int/rhl/reviews/CD001056.pdf 9. Murphy H., Temple R., Roland J. Improving outcomes of pregnancy for women with type 1 and type 2 diabetes.BJ Diab Vasc Dis 2007;7(1):38-42 www.medscape.com/viewarticle/553891_print http://dvd.sagepub.com