2009 ADA/EASD алгоритъм за лечение на хипергликемията при диабет тип 2



01/04/2010
При пациентите с диабет тип 2 (Т2DM) се препоръчва да се постигне и поддържа ниво на гликирания хемоглобин (A1c) <7.0%, според новите обединени указания на Американската диабетна асоциация (ADA) и Европейската асоциация за изследване на диабета (EASD). Двете организации публикуваха през 2009 година ревизиран вариант на консенсусния си терапевтичен алгоритъм за лечение на хипергликемията при диабет тип 2, както и указания за оптимизиране на терапията при специфични групи пациенти (1). Авторите на алгоритъма анализират предимствата и недостатъците на всеки клас глюкозо-понижаващи средства (общо 9 класа), качествата им да понижават кръвната глюкоза, възможностите за благоприятни взаимодействия между терапиите (синергизъм), нежеланите странични действия, цената на различните интервенции, ползите и рисковете при пациенти с различни придружаващи заболявания. Промяната в стила на живот, включваща диета и повишена физическа активност, и назначаването на metformin при поставяне на диагнозата е препоръчваната стъпка 1 терапия на T2DM. Ефективният контрол на кръвната глюкоза премахва симптомите на хипергликемия и намалява риска за развитието на хронични диабетни съдови усложнения. Промяната в стила на живот може да води до бързи и директни ефекти върху контрола на гликемията и загубата на тегло при пациентите с T2DM. Загубата на тегло има благоприятно влияние върху гликемичния контрол и намалява риска за сърдечносъдови събития. Поради плейотропните ползи, ниската цена и безопасния профил на интервенцията за промяна в стила на живот, този подход за контрол на T2DM е икономически много ефективен. Обучението за промяна в стила на живот трябва да се провежда при всеки контролен преглед на пациентите с диабет тип 2, препоръчват диабетолозите, изготвили терапевтичния алгоритъм на ADA/EASD. Тъй като относително малък дял от новодиагностицираните пациенти могат да постигнат контрол на заболяването си с промяна в стила на живот, експертите от ADA/EASD смятат, че терапията с metformin трябва да бъде назначена при поставяне на диагнозата. Metformin обичайно намалява A1c с около 1.5%. Той трябва да бъде медикамент на първи избор за лечение на T2DM поради добрата си ефективност да понижава кръвната глюкоза, ниската честота на хипогликемия, неутралния ефект върху теглото, ниската цена (генерични препарати), доказаните сърдечносъдови ползи и доброто му познаване от клиницистите. Поради прогресивната природа на диабет тип 2, интервенцията за промяна в начина на живот и монотерапията с metformin не са в състояние дългосрочно да поддържат препоръчваната степен на гликемичен контрол. При повишаване на A1c =/>7.0% трябва да се добави второ глюкозо-понижаващо средство. Няма клас, който прилаган като допълнителна терапия, да бъде универсално подходящ за абсолютно всички пациенти. При избора на медикамент, който да бъде прилаган в комбинация с metformin (стъпка 2), трябва да се имат предвид неговите възможности да понижава кръвната глюкоза, профилът му на безопасност и цената. Въпреки това, индивидуланите нужди и придружаващите рискови фактори при отделния пациент трябва да бъдат водещи при избора на медикамент. В ревизирания от ADA/EASD aлгоритъм като стъпка 2 се препоръчват сулфонилурейни препарати (СУП - gliclazide, glipizide, glimepiride) или инсулин. При пациенти, които не са подходящи кандидати за лечение със СУП или инсулин (най-вече случаи, при които хипогликемията може да бъде особено опасна), могат алтернативно (средства от втори ред) да се използват exenatide (агонист на GLP-1 рецептора) и pioglitazone (но не и rosiglitazone). Еxenatide предлага и допълнителната полза да води до загуба на тегло. Тиазолидиндионът (TZD) rosiglitazone бе изтеглен като средство от втори ред поради свързания с него риск за застойна сърдечна недостатъчност (ЗСН) и костни фрактури. Базален инсулин (NPH, detemir, glargine). Инсулинът е най-старата и най-ефективната терапия за контрол на хипергликемията. Предимство на инсулина е че подобрява липидния профил - повишава нивата на HDL и понижава нивата на триглицеридите. Лечението с инсулин води до наддаване на тегло - 2-4 kg за всяко понижаване на А1с с 1%. Свързан е с повишен риск за хипогликемия, включително и при пациентите с Т2DM - 30% преживяват един или повече хипогликемични епизоди. Дългодействащите инсулинови аналози се свързват с по-малка честота на хипогликемия, включително през нощта, в сравнение с NPH инсулините поради безпиковия си профил на действие. При пациенти с нива на HbА1с >8.5% или симптоми, дължащи се на хипергликемия, се препоръчва да се назначи лечение с инсулин (обикновено се започва с базален инсулин – NPH, detemir или glargine), като терапията с metformin се запазва. Сулфонилурейни препарати (СУП, инсулинови секретагози). Това е другият клас глюкозо-понижаващи средства, които се препоръчват за терапия от първи ред, когато промяната в стила на живот и metformin не могат да поддържат прицелното ниво на А1с (стъпка 2). СУП (инсулинови секретагози) понижават кръвната глюкоза, тъй като увеличават секрецията на инсулин от бета-клетките на панкреаса (затварят калиевите АТФ канали). Сходно на metformin, СУП могат да понижават нивата на А1с с 1.5%. Хипогликемията е по-честа при използването на glyburide (glibenclamide), отколкото на glimepiride, glipizide и gliclazide (най-нисък риск). Поради това ADA/EASD не препоръчват използването на glyburide (glibenclamide). Поради относително най-ниския риск за хипогликемия, gliclazide се смята за най-подходящия СУП при пациенти с намалена бъбречна функция. GLP-1 рецепторни агонисти. Глюкагоно-подобният пепитд-1 (GLP-1) е естествен интестинален хормон (инкретин), който има много кратък полуживот поради бързото си разграждане от ензима DPP-4 (дипептидил-пептидаза-4). Нативният GLP-1 стимулира в панкреаса секрецията на инсулин от бета-клетките, потиска секрецията на глюкагон от алфа-клетките, забавя изпразването на стомаха и понижава апетита. Exenatide – първият и единствен до момента GLP-1 рецепторен агонист (инкретинов миметик), включен в последната ревизия на алгоритъма на ADA/EASD, намалява нивото на A1c и теглото (средно с 1-4 kg). Инкретиновият миметик води до намаление на теглото с 1.4 kg в сравнение с плацебо и с 4.8 kg в сравнение с инсулин, показа мета-анализ на данните от проучвания. Понижава изразено постпрандиалната кръвна глюкоза – ефект, който се смята за особено благоприятен при пациентите с T2DM. Прилаган като монотерапия, еxenatide не причинява хипогликемия, за разлика от СУП и инсулин, или не води до наддаване на тегло, за разлика от СУП, инсулин и TZD (дори може да води до загуба на тегло). GLP-1 рецепторният агонист е подходящ при пациенти, при които е наложително да се избягват хипогликемиите и наддаването на тегло. При подобни случаи, той може да се използва вместо СУП и инсулин. Приложението на еxenatide се свързва с благоприятни ефекти върху артериалното налягане, холестерола, eндотелната функция и левокамерната фракция на изтласкване. При лекувани с него пациенти бе установена по-ниска честота на инсулт, миокардна исхемия, сърдечна смърт, миокарден инфаркт, реваскуларизация, аритмия и застойна сърдечна недостатъчност в сравнение с други глюкозо-понижаващи средства. Тиазолидиндион (pioglitazone). Pioglitazone оказва по-благоприятно влияние от rosiglitazone върху липидния профил – намалява значимо нивата на триглицеридите, докато rosiglitazone ги повишава. Освен това, рioglitazone води до значимо по-голямо повишаване на HDL и до по-малко повишаване на LDL. Pioglitazone се свързва с намалена честота на нефатален миокарден инфаркт и инсулт в сравнение с плацебо, включително и за повторни инциденти при пациенти с анамнеза за МИ или инсулт. Данните от проучвания на rosiglitazone показват противоречиви резултати по отношение на риска за сърдечносъдови събития (не могат да бъдат направени окончателни изводи дали приложението на този глитазон води до допълнително повишаване на риска). Поради опасения, че rosiglitazone може да повишава риска за миокарден инфаркт, ADA и EASD не препоръчват той да се използва като терапия от първи или втори ред. Предимство на лечението с тиазолидиндион е липсата на риск за хипогликемия, а недостатък е задръжката на течности, която може да води до наддаване на тегло (средно 3-4 kg през първите шест месеца от терапията), отоци и повишен риск за застойна сърдечна недостатъчност (СН). Въпреки повишената честота на хоспитализации поради застойна СН, приложението на TZD не води до увеличаване на смъртността, дължаща се на СН. В ревизирания през 2009 година алгоритъм на ADA и EASD за първи път се препоръчва лечение с GLP-1 рецепторен агонист като алтернатива на СУП или инсулин при селектирани пациенти с Т2ЗД - случаи с нива на А1с близки до нормалните (<8%), както и болни, при които хипогликемията може да бъде особено опасна (работа, свързана с физическо натоварване, често шофиране). Еxenatide е подходящ и при пациенти със затлъстяване. Друга алтернатива на СУП или инсулин (средство от втори ред) може да бъде тиазолидиндионът pioglitazone, тъй като той е свързан с намален риск за миокарден инфаркт и с подобрение в липидния профил. За допълнителна информация: Mедицинска база Dанни (http://mbd.protos.bg) Лечение на диабет тип 2 при възрастни. MD 2010, бр.2/март Колко интензивно трябва да понижаване кръвната глюкоза? Доктор Д 2009, брой 4/зима Глюкоцентричният подход не е решение при диабет тип 2. Доктор Д 2009, брой 4/зима Диабет тип 2=ABCD. Доктор Д 2009, брой 4/зима При хора с диабет и сърдечна недостатъчност – да се поддържа умерен гликемичен контрол. Доктор Д 2009, брой 4/зима Хипогликемията повишава риска за МИ при пациенти с диабет тип 2. Доктор Д 2009, брой 4/зима Антихипергликемични средства – безопасност и ефективност. Доктор Д 2009, брой 1/пролет Как да намалим риска за миокарден инфаркт при диабет тип 2? Доктор Д 2009, брой 1/пролет Избор на антихипергликемични средства при пациенти с диабет тип 2 и хронично бъбречно заболяване. Доктор Д 2009, брой 1/пролет Нова ревизия на указанията за лечение на хипергликемията при диабет тип 2. Доктор Д 2008, брой 4/зима Използван източник: 1. Nathan D., Buse J., Davidson M. et al. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Carе 2009;32(1):193-203 http://care.diabetesjournals.org