Терапия при пациенти с диабет тип 2 и затлъстяване, които поддържат лош гликемичен контрол с metformin



01/12/2009
Въпрос: Ако лекуван от вас пациент със затлъстяване и диабет тип 2 поддържа неадекватен гликемичен контрол с metformin, може ли допълнителната терапия с exenatide да е по-подходящо решение отколкото добавянето на базален инсулин? Може ли по-изразеното понижаване на A1с, постигано от терапията с инсулин, да е за предпочитане от намалението на теглото в следствие на приложението на exenatide? Диабет тип 2 (Т2DM) е прогресивно заболяване, което се дължи на намаляване на бета-клетъчната функция с течение на времето. Клиницистите често трябва да решават дилемата как да постигнат препоръчваното ниво на гликиран хемоглобин (A1с) без това да води до наддаване на теглото, което е чест проблем при включването на лечение с инсулин. В ревизираните през тази година указания на Американската диабетна асоциация (ADA) и Eвропейската асоциация за изследване на диабета (EASD) се препоръчва да се добави базален инсулин (или сулфонилуреен препарат) - стъпка 2, когато интервенцията за промяна в начина на живот плюс метформин (стъпка 1) не могат повече да поддържат адекватен гликемичен контрол (1). Метформин, инсулин и СУП (с изключение на glibenclamide), според експертите на ADA и EASD, са първи ред терапевтични средства при T2DM. Въпреки това, агонистът на GLP-1 – exenatide, е посочен в актуализирания терапевтичен стъпаловиден алгоритъм като алтернативно решение (втори ред терапия) при някои пациенти, който поддържат субоптимален гликемичен контрол с интервенцията за промяна в стила на живот плюс метформин. Американската агенция за храните и лекарствата (FDA) разреши през ноември приложението на exenatide за начална медикаментозна терапия на диабет тип 2 в комбинация с диета и физическа активност. Основните предимства на терапията с базален инсулин са: понижаване на A1с с 1.5-3.5%, повишаване на HDL-холестерола и намаляване на нивата на триглицеридите. Нейни недостатъци са: увеличаване на теглото с около 2-4 kg за всяко намаление на А1с с 1% и повишения риск за хипогликемия. СУП понижават А1с с 1.5% (сходно на метформин), но също водят до наддаване на тегло с около 2 kg. Дългодействащите представители на класа, като glibenclamide, причиняват по-чести епизоди на хипогликемия отколкото gliclazide, glimepiride и glipizide. Отговор: Еxenatide може да се използва преди включването на базален инсулин, като най-малко две клинични проучвания подкрепят този подход. Данните и от двете изследвания показват, че exenatide осигурява сходна степен на понижаване на нивата на A1с в сравнение с инсулин glargine, но води до загуба на тегло вместо до наддаване на тегло - разликa с 4.4 kg (2) и с 4.0 kg (3). Освен това, 38% oт лекуваните с инкретиновия миметик пациенти са постигнали ниво на A1с </=7% спрямо 40% oт случаите на терапия с инсулин glargine (2). Изходните нива на A1с (7%-11%) не са били показател за подобряването на A1с в двете групи нито високата доза на инсулин glargine (до 90 единици при някои пациенти) е била предиктор за по-голямо намаление на A1с в сравнение с exenatide (2 x 10 mcg/ден) (2). Предложеният подход (добавяне на exenatide преди включването на базален инсулин) има някои предимства, включително и по-лесно се приема от самите пациенти. Извод за клиничната практика: Приемането от страна на пациента с хронично заболяване, като диабет тип 2, на предлаганото му лечение е много важно за постигането на по-добри крайни резултати. Особено, като се има предвид, че контролът на диабет тип 2 налага използването на стъпаловиден терапевтичен алгоритъм и постепенно интензифициране (усложняване) на лечението. Използвани източници: 1. Nathan D., Buse J., Davidson M. et al; American Diabetes Association; European Association for Study of Diabetes. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2009, 32:193-203 2. Barnett A., Burger J., Johns D. et al. Tolerability and efficacy of exenatide and titrated insulin glargine in adult patients with type 2 diabetes previously uncontrolled with metformin or a sulfonylurea: a multinational, randomized, open-label, two-period, crossover noninferiority trial. Clin Ther 2007, 29:2333-2348 3. Heine R., Van Gaal L., Johns D. et al; GWAA Study Group. Exenatide versus insulin glargine in patients with suboptimally controlled type 2 diabetes: a randomized trial. Ann Intern Med 2005,143:559-569