При хора с диабет и сърдечна недостатъчност – да се поддържа умерен гликемичен контрол



01/12/2009
При хора, които имат едновременно диабет и установена сърдечна недостатъчност, умереният гликемичен контрол води до по-добра преживяемост, показаха резултатите от двегодишно обсервационно проучване, публикувани в Journal of the American College of Cardiology (1). Данните от това ретроспективно кохортно изследване са показали U-форма на взаимовръзката между нивата на гликирания хемоглобин (А1с) и риска за смърт. Според очакванията, високите нива на А1с са били свързани с намалена преживяемост. Изненадващо, нормалните или близки до нормалните нива на А1с (<7.1%) също са имали неблагоприятно влияние върху смъртността. Въпреки че тези наблюдения трябва да бъдат потвърдени от рандомизирано контролирано проучване, клиницистите трябва да бъдат по-предпазливи при лечението на пациенти с диабет и хронична сърдечна недостатъчност, за да намалят нежеланите ефекти на хипогликемията, смятат авторите на проучването. „При възрастни хора, които имат изявена сърдечна недостатъчност трябва да се постяват малко по-умерени цели за гликемичен кантрол, за да се избегнат максимално хипогликемичните епизоди”. Около 20% от болните със сърдечна недостатъчност (СН) има диабет. Независимо от това, много малко са данните какви трябва да бъдат гликемичните цели при тази популация. В анализа е включена електронна база с данни за 5815 пациенти с двете заболявания (94% мъже), на средна възраст 69 години и индекс на телесна маса 31.7 kg/m2. 35% от участниците са били с анамнеза за миокарден инфаркт. Средното ниво на А1с е било 7.75%. С изключение на пола, останалите характеристики са типични за популация, която има диабет и СН. За две години ретроспективно проследяване, смъртността е била най-ниска при кохортата, поддържала среден диапазон от стойности на А1с (>7.1% до 7.8%) . Пациентите с по-ниски нива на А1с са били по-възрастни, с по-ниска степен на гломерулна филтрация, по-ниски нива на общ холестерол и запазена левокамерна фракция на изтласкване. Болните с по-високи нива на А1с са получавали по-често терапия с инхибитори на ренин-ангиотензиновата система и статини. След изключване на влиянието на 29 други променливи величини*, рискът за смърт е бил с около 25% по-нисък при пациентите с умерен гликемичен контрол (>7.1-7.8) в сравнение с тези с по-ниски стойности на кръвната глюкоза. В сравнение с квинтил 3 („златната среда”), останалите четири квинтила от стойности на А1с са били свързани с по-висок относителен риск за смърт за двегодишен период на проследяване - съответно 1.37 пъти при квинтил 1; 1.31 пъти - при квинтили 2 и 4 и 1.45 пъти за квинтил 5. Данните от този анализ подкрепят резултатите от проучването ACCORD, които свързаха интензивния гликемичен контрол в сравнение със стандартния контрол с повишен риск за смърт при пациентите с дългогодишен диабет тип 2 и изявено сърдечносъдово заболяване. Повечето от изследванията изключват от участие болни със СН, тъй като те са високорискова група. Проблемът е, че тази популация е често срещана в клиничната практика. Важно е да има яснота какви трябва да бъдат целите за гликемичен контрол при подобни случаи (най-благоприятно съотношение полза/риск). Различни цели при различните популации „При 70-годишен пациент с диабет понижаването на А1с под 7.1% носи малка полза”, е основният извод на авторите на проучването. Американската диабетна асоциация (ADA) и Европейската асоциация за изследване на диабета (EASD) препоръчват при пациенти с диабет тип 2 да се поддържа прицелно ниво на А1с<7%, тъй като стриктният гликемичен контрол доказано намалява риска за развитието на микроваскуларни усложнения. Минимализирането на риска за микроваскуларни усложнения при по-възрастни пациенти с по-сериозна придружаваща патология, каквито са случаите със сърдечна недостатъчност, може да бъде от по-малка клинична значимост. При по-възрастни хора (над 65 години), които имат дългогодишна диабетна предистория и придружаваща сърдечна недостатъчност целта да се постигне А1с<7% може да се окаже прекалено агресивна (2). В проучването ACCORD** при пациенти с диабет тип 2 на интензивен гликемичен контрол (прицелно ниво на А1с <6%) бе регистрирана по-висока смъртност с 22% отколкото при тези на стандартни грижи (A1c 7.5%) - 14.3 спрямо съответно 11.3/1000/година. Това изследване показа, че при случаите с изявено сърдечносъдово заболяване (напреднали макроваскуларни усложнения или сериозни придружаващи заболявания) и висок изходен А1с (>8%) - клиницистите трябва да са по-умерени в целите за гликемичен контрол. Подобни пациенти се нуждаят от мерки за вторична профилактика на сърдечносъдовите инциденти (статини, Aspirin), а не от толкова агресивен подход за редуциране на А1с <7% или дори <6.5%. Извод за клиничната практика: Приемането от страна на пациента с хронично заболяване, като диабет тип 2, на предлаганото му лечение е много важно за постигането на по-добри крайни резултати. Особено, като се има предвид, че контролът на диабет тип 2 налага използването на стъпаловиден терапевтичен алгоритъм и постепенно интензифициране (усложняване) на лечението. * изключено е било влиянието на различни променливи величини, които могат да окажат влияние върху крайните резултати, като: анамнеза за МИ, предсърдно мъждене, ХОББ, индекс на телесна маса, левокамерта фракция на изтласкване, артериално налягане, скорост на гломерулна филтрация, ниво на холестерол и прилагана терапия, в това число статини и антихипертензивни средства като АСЕ инхибитори и бета-блокери ** ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) бе преустановено 18 месеца предсрочно поради регистрираните по-неблагоприятни крайни резултати в групата на интензивен гликемичен контрол Използвани източници: 1. Aguilar D, Bozkurt B, Ramasubbu K, et al. Relationship of hemoglobin A1c and mortality in heart failure patients with diabetes. J Am Coll Cardiol 2009; 54:422-428 2. Skyler J., Bergenstal R., Bonow R. et al. American Diabetes Association, American College of Cardiology Foundation, American Heart Association. Intensive glycemic control and the prevention of cardiovascular events: implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes trials: a position statement of the American Diabetes Association and a Scientific Statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association. J Am Coll Cardiol 2009;53:298-304