Нови резултати от ADVANCE: Контролът на артериалното налягане и кръвната глюкоза имат адитивен ефект при диабет тип 2

Комбинираният подход за рутинно понижаване на артериалното налягане и интензивен гликемичен контрол води до значително намаляване на бъбречните събития и общата смъртност, показаха нови данни от проучването ADVANCE.

Ползите от рутинното понижаване на артериалното налягане (АН) и интензивният гликемичен контрол са независими една от друга и, когато се комбинират, водят до адитивно подобряване на крайните резултати при пациентите с диабет тип 2, показаха нови резултати от проучването ADVANCE, публикувани през ноември в списание Diabetes Care (1).

ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease) е мултицентрово, рандомизирано проучване, в което са проследени ефектите на два различни режима при 11 140 пациенти с диабет тип 2 (2, 3)*:

– контрол на АН с фиксирана комбинация perindopril-indapamide (Noliprel и Noliprel Forte на Servier) спрямо плацебо (двойно-сляпо сравнение); началната доза на Per-Ind е 2 mg/0.625, титрирана за три месеца до 4 mg/1.25 mg при небходимост (понижаващо артериалното налягане рамо)

– интензивен гликемичен контрол, базиран на gliclazide MR – модифицирано освобождаване (Diaprel MR на Servier) с прицелно ниво на хемоглобин А1с</=6.5% спрямо стандартен гликемичен контрол (отворено сравнение); gliclazide MR е прилаган в доза 30-120 mg/ден (глюкозо-понижаващо рамо)

Проследена е била годишната честота на клинично значими макроваскуларни и микроваскуларни инциденти заедно и отделно, бъбречни събития и фатални изходи.

Резултатите показват, че ефектите от рутинното понижаване на АН и интензивният гликемичен контрол върху всеки от проследяваните клинични крайни резултати са независими един от друг, като ползите на всяка една от двете интервенции по отношение на бъбречните крайни резултати и смъртността са адитивни според скалата log.

В сравнение с нито една от двете интервенции, комбинираното им приложение води до намаляване на риска за:

– поява или влошаване на нефропатията с 33% (p=0.005)

– възникване на макроалбуминурия с 54% (p<0.0001)

– възникване на микроалбуминурия с 26% (p<0.001)

Комбинираното лечение е било свързано с намаление на годишния риск за обща смърт с 18% (честота 7.1% спрямо съответно 8.6%, p=0.04), като отново ползите от двете интервенции са независими една от друга в сравнение с неприлагането на нито една от тях.

Значими макроваскуларни или микроваскуларни инциденти** са възникнали при 15.5% от пациентите, получавали комбинирана терапия, спрямо 17.9% от контролните случаи (намаление на риска с 15%, р=0.02), като честотата на микроваскуларните събития е била редуцирана значимо с 19% (р=0.02). Регистрирана е и тенденция за намаляване на макроваскуларните инциденти с 8%, но периодът на интервенция от 4.3 години е твърде кратък, за да окаже видимо влияние върху тяхната прогресия.

Значими бъбречни събития са възникнали при съответно 21.2% спрямо 27.9% (редукция на риска в полза на комбинираната интервенция с 28%, p<0.0001).

Едновременното прилагане на двете стратегии – интензивен гликемичен контрол и по-стриктен контрол на артериалното налягане, бе свързано с адитивни благоприятни ефекти върху риска за усложнения при пациенти с диабет тип 2 в сравнение със случаите, при които е прилагана само една или нито една от двете стратегии (р=0.024 за тенденцията) и в комбиниран анализ на данни от проспективното проучване UKPDS (4).

Резултатите от друго проспективно проучване – STENO 2, също посочиха по-рано, че комбинираната стратегия за контрол на кръвната глюкоза, артериалното налягане и липидните показатели (прицелни нива: A1c<6.5%, AН<130/80 mmHg, общ холестерол<4.5 mmol/l и триглицериди<1.7 mmol/l), както и антитромбоцитната терапия, намалява честотата на макроваскуларните инциденти (смърт от сърдечносъдова причина, нефатален МИ, коронарна реваскуларизация, нефатален инсулт, ампутация или реваскуларизация поради периферна атеросклеротична артериална болест) при популацията с диабет тип 2 с 53% за период от осем години, въпреки че под 20% от участниците са постигнали ниво на А1с<7% (5).

Изводи за клиничната практика:

– При пациентите с диабет тип 2 трябва да се прилага комбинирана стратегия за контрол на АН и кръвната глюкоза, тъй като подобен подход постига адитивен благоприятен ефект

– Интензифицирането на гликемичния контрол (А1с</=6.5%) увеличава ползите от понижаването на артериалното налягане за осигуряване на по-добра бъбречна протекция не само при случаите с артериална хипертония и микроалбуминурия, но и при по-широк спектър от пациенти с диабет тип 2

– Популацията с диабет тип 2 има не само хипергликемия, но и допълнителни съдови рискови фактори, поради което глюкозо-понижаващата терапия, прилагана самостоятелно, не е достатъчна, за да намали цялостния риск за макроваскуларна болест

– Комбинираната стратегия за едновременен контрол на гликемията (начална терапия с gliclazide MR и стъпаловидно добавяне на други антидиабетни средства) и на артериалното налягане (perindopril-indapamide), използвана в ADVANCE, може да води до допълнително намаляване на сърдечносъдовия риск в дългосрочен план. Новите данни от ADVANCE показват, че подобен подход намалява риска за обща и сърдечносъдова смърт за период на проследяване от около 4.3 години.

* пациентите, включени за участие в ADVANCE, са на възраст =/>55 години, с давност на диабет тип 2 около 8 години; 32% от участниците са с анамнеза за значима макроваскуларна болест и 10% – за значимо микроваскуларно заболяване. Изходните средни нива на А1с са 7.5% и на АН – 145/81 mmHg. В групата на рутинен контрол на АН (прицелно ниво <130/80 mmHg) са постигнати средни стойности 135/75 mmHg с сравнение с 140/77 mmHg при контролите на плацебо.

Първичните крайни резултати, проследени в хода на проучването, са честота на: макроваскуларни (сърдечносъдова смърт, нефатален миокарден инфаркт или нефатален инсулт) и микроваскуларни събития (поява или влошаване на нефропатия или ретинопатия), оценени заедно или отделно.

За допълнителна информация:

1. Медицинска база Daнни http://mbd.protos.bg

ADVANCE: Noliprel/Noliprel Forte при всички пациенти с диабет тип 2? Доктор D 2007, бр.3/есен: 4-6

ADVANCE: Интензивният гликемичен контрол намалява диабетната нефропатия. Доктор D 2008, бр.2/лято: 17-18

Нови данни от ADVANCE:Интензивният контрол на кръвната глюкоза и кръвното налягане имат адитивен ефект при пациентите с диабет тип 2. Доктор D 2008, бр.3/есен: 26-27

Десет години след UKPDS: Ранният интензивен гликемичен контрол при диабет тип 2 води до дългосрочни клинични ползи. Доктор D 2008, бр.3/есен: 29-30

Ранната мултифакторна интервенция намалява смъртността от съдови усложнения при диабет тип 2. Доктор D 2008, бр.1/пролет:6-8

Как да намалим риска за миокарден инфаркт при диабет тип 2? Доктор D 2009, бр. 1/пролет: 12-16

2. http://www.advance-trial.com/static/html/prehome/prehome.asp

Използван източник:

1. Zoungas S., de Galan B., Ninomiya T., et al., on behalf of the ADVANCE Collaborative Group. The combined effects of routine blood pressure lowering and intensive glucose control on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2009, 32 (11): 2068-2074 http://care.diabetesjournals.org/content/32/11/2068.full.pdf+htmlh

2. Patel A., MacMahon S., Chalmers J. et al. ADVANCE Collaborative Group. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370:829-840 http://www.thelancet.com

3. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. The ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:2560-2572 http://content.nejm.org

4. Stratton I., Cull C., Adler A. et al. Additive effects of glycaemia and blood pressure exposure on risk of complications in type 2 diabetes: a prospective observational study (UKPDS 75). Diabetologia 2006, 49: 1761-1769 http://www.diabetologia-journal.org

5. Gаеde P., Lund-Andersen H., Parving H., Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. New Engl J Med 2008; 358: 580-591 http://content.nejm.org