Как да се намали натрупването на тегло, свързано с терапията при диабет тип 2?



01/12/2009

„… Водещата причина за ранното развитие на атеросклерозата при диабет, достигнал до напреднала възраст, е излишеството на мазнини – излишество на мазнини в тялото (затлъстяване), излишество на мазнини в диетата, излишество на мазнини в кръвта. Поради това излишество се развива диабет и от това излишество умират диабетиците – по-рано от кома, а сега от атеросклероза…” (Dr. Elliot Joslin, 1927 година, основател на Joslin Diabetes Center в САЩ)

Данните от проучване, проведено сред общопрактикуващи лекари във Великобритания, показват, че втори и дори трети глюкозо-понижаващ медикамент се предписва на пациентите с диабет тип 2 още през първите седмици след потвърждаването на диагнозата, като много малко са усилията за обучение и насърчаване на болните да променят нездравословния си начин на живот.

Вместо интервенция за промяна в начина на живот (редукция на теглото с диета и редовна физическа активност), която е високоефективна за намаляване на А1с (1.5-2%) и не е свързана с нежелани странични действия, за клиницистите е по-лесно да използват полифармация (а понякога и полипрагмазия).

Пациентите не се консултират с диетолог/нутриционист, който да проведе правилно обучение как да променят хранителните си навици.

Алтернативи на инсулинапри диабет тип 2

10-годишното проучване UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) посочи, че лечението с инсулин в групата на интензивен гликемичен контрол води до натрупването на допълнително тегло около 4 kg.

Когато монотерапията с metformin изчерпи възможностите си да контролира кръвната глюкоза, вместо да се добави базален инсулин – може да се използва рецепторен агонист на глюкагон-подобния пептид (GLP) като exenatide*.

Предимствата на тази стратегия е, че инкретиновият миметик exenatide не само, че не води до наддаване на тегло, но дори се свързва с редукция на тегло.

В едно 16-седмично, рандомизирано, oтворено, многоцентрово, кръстосано проучване – пациенти с диабет тип 2 и неадекватен контрол с перорални антидиабетни средства са били рандомизирани на допълнителна терапия с инсулин glargine или с exenatide.

В двете групи е било постигнато сходно намаление на нивата на A1с (-1.4%), но теглото се е понижило в групата на exenatide, докато се е увеличило при тези на терапия с glargine (1).

В едно второ проучване, също сравнило допълнителната терапия с инсулин glargine и с exenatide, показа увеличение на теглото с 1.8 kg в първата група спрямо намаление с 2.2 kg във втората групa (2).

GLP-1 рецепторният агонист – liraglutide** води до по-добри клинични резултати в сравнение с други антидиабетни средства, показаха резултатите от мета-анализ на шест рандомизирани контролирани проучвания, докладвани по време на тазгодишния конгрес на EASD във Виена.

В анализа са включени данните от шестте проучвания LEAD (Liraglutide Effect and Action Diabetes), обхванали 3967 пациенти с диабет тип 2, в които са били сравнени ефектите на liraglutide спрямо други антидиабетни средства като: glimepiride (GLM), rosiglitazone (ROS), инсулин glargine или exenatide, прилагани самостоятелно или в различни комбинации.

Данните на 26-а седмица показват, че комплексната крайна цел (А1с <7%, без наддаване на тегло и хипогликемия) е била постигната при 42% от лекуваните с liraglutide 1.8 mg/ден и 35% от получавалите по-ниската доза от 1.2 mg/ден участници спрямо съответно 6-27% от рандомизираните на режими с други от посочените антидиабетни средства.

* Американската агенция за храните и лекарствата (FDA) одобри през ноeмври приложението на exenatide (Byetta на Amylin Pharmaceuticals и Eli Lilly) като първа линия медикаментозна терапия при пациенти с диабет тип 2 в комбинация с диета и физическа активност.

FDA предупреди същевременно, че еxenatide не трябва да се прилага при болни с тежко бъбречно нарушение (креатининов клирънс <30 ml/min) или хронична бъбречна недостатъчност, като назначаването на терапията и увеличаването на дозата трябва да бъде внимателно при случаите с умерена бъбречна дисфункция (креатининов клирънс 30-50 ml/min).

Пациентите, получаващи exenatide, трябва да бъдат наблюдавани за признаци и симптоми на бъбречно нарушение, включително повишен серумен креатинин, поява на периферни отоци, промени в диурезата и т.н.

Бъбречното увреждане може да се дължи на самия диабет, както и на други хронични заболявания (панкреатит и артериална хипертония) или на прилагането на някои лекарства (НСПВС, диуретици и антихипертензивни средства). Приемът на exenatide трябва да се преустанови само ако бъбречната дисфункция не може да бъде обяснена с тези или с други причини като гадене, повръщане и дехидратация.

** liraglutide (Victoza на Novo Nordisk) води до значимо дозозависимо понижаване на A1с с 0.5% до 1.6%, като в същото време се свързва с редукция на тегло с 2.99 kg при прилагане на по-високата дозировка.

Victoza получи одобрение от ЕМЕА през тази година да се прилага еднократно дневно за лечение на диабет тип 2 като комбинирана терапия при случаи, които не могат да постигнат адекватен гликемичен контрол с монотерапия (максимално толерирана доза метформин или СУП) или с двойна комбинация (метформин и СУП или метформин и тиазолидиндион).

Използвани източници:

1. Barnett A., Burger J., Johns D. et al. Tolerability and efficacy of exenatide and titrated insulin glargine in adult patients with type 2 diabetes previously uncontrolled with metformin or a sulfonylurea: a multinational, randomized, open-label, two-period, crossover noninferiority trial. Clin Ther 2007;29:2333-2348

2. Heine R., Van Gaal L., Johns D. et al. GWAA Study Group. Exenatide versus insulin glargine in patients with suboptimally controlled type 2 diabetes: a randomized trial. Ann Intern Med 2005;143:559-569