Глюкоцентричният подход нe е решение при диабет тип 2



01/12/2009
Пациентите с диабет тип 2 (Т2D) имат придружаващи заболявания като: затлъстяване, дислипидемия и артериална хипертония. Т2D е самостоятелен рисков фактор не само за микроваскуларни усложнeния, но и за макроваскуларна болест. Метаболитното нарушение при Т2D не води само до хипергликемия, а представлява сложно съчетание, което включва също така: инсулинова резистентност, дислипидемия, хипертония и хиперкоагулационно състояние. Целта на глюкозо-понижаващата терапия е да намали честотата на свързаните с хипергликемията усложнения, като минимализира риска за нежелани странични действия – избягване на хипогликемиите и минимализиране на наддаването на тегло. Диабет тип 2 е прогресиращо заболяване, което се нуждае от стъпаловидно интензифициране на глюкозо-понижаващата терапия с цел да се коригира влошаването на гликемичния контрол. Водещите нарушения при това заболяване са: инсулинова резистентност, повишена продукция на глюкоза от черния дроб и бета-клетъчна дисфункция. Концепцията за патофизиологията на Т2DM определя и избора на медикамент или на медикаменти за контрол на кръвната глюкоза. Европейските и американските експерти препоръчват три стратегии за лечение на диабет тип 2: интензивна интервенция за промяна в начина на живот, агресивно намаление на сърдечносъдовите рискови фактори и нормализиране на нивата на кръвната глюкоза с прицелно ниво на гликиран хемоглобин (А1с) <7%. Интервенцията за промяна в начина на живот, която включва физическа активност (най-малко 150 минути на седмица), ограничен внос на калории с храната и загуба на 7% от изходното тегло намалява честотата на диабет тип 2 с 58%. За да бъде избегнат един нов случай на T2DM, тази интервенция трябва да бъде прилагана при 6.9 души с преддиабетно състояние за период от три години. Физическата активност и загубата на тегло могат да понижат нивата на триглицеридите и висцералната адипозност, както и да намалят нивото на А1с с 1.5-2%. Сърдечносъдовите рискови фактори като хипертония, дислипидемия и микроалбуминурия трябва да се корииграт агресивно със статини и инхибитори на ренин-ангиотензиновата система. Лечението със станин се препоръчва при всички пациенти с Т2DM и сърдечносъдово заболяване, както и при пациенти над 40-години, които имат Т2DM и още един сърдечносъдов рисков фактор. Metformin е средство на първи избор за медикаментозно лечение на Т2DM (1). Той е доказал, че намалява риска за развитието на диабет тип 2 и понижава честотата на миокардния инфаркт и смъртността при пациенти с Т2DM и затлъстяване (в проучването UKPDS). Терапията с metformin бе свързвана с по-ниска смъртност от сърдечносъдови заболявания в сравнение с други перорални антидиабетни средства и плацебо в системен обзор и мета-анализ на данните от публикувани клинични проучвания (2). Този бигванидин намалява чернодробната продукция на глюкоза и усилва чувствителността на периферните тъкани към действието на инсулина (инсулинов сенситайзер). За да се избегне един случай на Т2DM, е необходимо 13.9 души с преддиабетно състояние да бъдат лекувани с metformin за период от около три години. Освен доказан глюкозо-понижаващ ефект (редукция на А1с с около 1.5%), метформин предлага допълнителни предимства като: минимален риск за хипогликемия, неутрален ефект върху теглото, ниска цена, както и е добре познат на клиницистите. При пациенти с ниво на A1c =/>7%, въпреки прилагането на максимална ефективна доза на метформин, трябва да се добави втори медикамент. Сулфонилурейните препарати (СУП) могат да водят до наддаване на тегло и до повишен риск за хипогликемия, тъй като увеличават инсулиновата секреция (инсулинови секретагози). Липсват достатъчно доказателства, че те могат да подобряват крайните сърдечносъдови резултати. Добавянето на СУП (различен от glibenclamide) към монотерапията с метформин може да понижи допълнително нивото на А1с с 1-1.5%. При болни с нива на А1с >8.5% или наличието на симптоми, дължащи се на хипергликемия, за предпочитане е да се назначи инсулин, като се започва с базален инсулин (интермедиерен или дългодействащ инсулинов аналог), като терапията с метформин се запазва. По-малко от 40% от популацията с Т2DM постига препоръчваното прицелно ниво на А1с <7%. Като най-честа причина за това се посочва прогресивната загуба на панкреасната бета-клетъчна функция. Тиазолидиндионите повишават инсулиновата чувствителност, намаляват чернодробната продукция на глюкоза и не причиняват хипогликемия, когато са прилагани самостоятелно. Те водят до повишена задръжка на течности и увеличен риск за поява/влошаване на застойната сърдечна недостатъчност. Pioglitazone се свързва с по-благоприятно влияние върху липидния профил в сравнение не само със СУП, но и с другия представител на същия клас – rosiglitazone. Инкретиновите миметици като exenatide стимулират глюкозо-зависимата секреция на инсулин, понижават секрецията на гюкагон, забавят стомашното изпразване, намаляват апетита и водят до редукция на тегло. Все още липсват данни за техните ефекти върху сърдечносъдовите заболявания. Ключови послания: - При пациентите с нарушен глюкозен толеранс или нарушена глюкоза на гладно (преддиабетно състояние) е необходимо обучение и съветване как да постигнат загуба на тегло и да увеличат физическата си активност (степен на доказателственост A) - При пациентите с изявен диабет тип 2 единственият глюкозо-понижаващ медикамент, който е доказал, че намалява сърдечносъдовата смъртност, е метформин (степен A) - Аcarbose също се свързва с намален риск за сърдечносъдови инциденти при пациенти с нарушен глюкозен толеранс или диабет тип 2 (степен B) Използвани източници: 1. Nathan D., Buse J., Davidson M. et al. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2009, 32:193-203 2. Selvin Е., Bolen S., Yeh H-C et al. Cardiovascular outcomes in trials of oral diabetes medications: A systematic review. Arch Intern Med 2008,168 (19):2070-2080